Trattamento delle complicazioni intracraniche otogene e della sepsi otogena

Il principale principio patogenetico del trattamento delle complicanze otogene intracraniche è l'eliminazione del focolaio purulento nell'orecchio.

L'obiettivo del trattamento delle complicanze intracraniche otogene è migliorare le condizioni generali del paziente ed eliminare i sintomi neurologici esistenti. Per raggiungere questi obiettivi, indipendentemente dalla gravità delle condizioni del paziente, sono necessari il drenaggio del focolaio infettivo e un'adeguata terapia antibiotica intensiva.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Le indicazioni al ricovero ospedaliero sono: anamnesi di patologie otologiche acute o croniche, insorgenza o riacutizzazione di otite media purulenta cronica, convulsioni, disturbi mentali, mal di testa, nausea, vomito, febbre e sintomi meningei. I pazienti con sospette complicanze intracraniche necessitano di ricovero urgente in un istituto medico specializzato e, se la diagnosi viene confermata, sono sottoposti a trattamento chirurgico d'urgenza.

Trattamento non farmacologico

Negli ultimi anni, per il trattamento delle complicanze intracraniche otogene sono stati utilizzati i seguenti tipi di trattamento non farmacologico:

1. irradiazione extracorporea del sangue, stimolazione dell'immunità specifica e non specifica;
2. Ossigenazione iperbarica nel periodo postoperatorio per attivare il metabolismo tissutale in condizioni di aumentata pressione parziale dell'ossigeno. Dopo le sedute di ossigenazione iperbarica, si osserva una riduzione dell'ipertensione intracranica. L'effetto dell'ossigenazione iperbarica si manifesta anche in una più rapida riduzione della temperatura corporea, in una dinamica positiva dei processi riparativi nella ferita chirurgica, associata a una più rapida lisi del tessuto necrotico e all'attivazione dei processi rigenerativi;
3. plasmaferesi;:
4. emosorbimento;
5. trasfusione di sangue;
6. trasfusione di plasma fresco congelato.

Trattamento farmacologico delle complicanze intracraniche otogene e della sepsi otogena

Uno degli aspetti importanti del trattamento postoperatorio dei pazienti con complicanze intracraniche otogene è la terapia farmacologica intensiva e complessa. Il trattamento farmacologico delle complicanze intracraniche otogene prevede, innanzitutto, l'uso di antibiotici. La terapia antibatterica deve iniziare con dosi elevate di antibiotici e viene effettuata utilizzando tutte le principali vie di somministrazione (per via endovenosa, per creare la massima concentrazione di antibiotico nel sangue; per via intramuscolare, per garantire un effetto antibatterico di supporto). La più efficace è la somministrazione regionale di antibiotici nelle vie del liquido cerebrospinale o nel sistema arterioso cerebrale.

I pazienti con lesioni cerebrali purulente-infiammatorie di solito ricevono cure urgenti e, prima dell'inizio della terapia antibatterica, è impossibile determinare gli agenti patogeni specifici dell'infezione. Pertanto, la scelta della terapia antibatterica empirica dovrebbe basarsi sulla conoscenza dei patogeni più probabili e sui dati sulla resistenza agli antibiotici nella regione.

Quando si prescrive una terapia antibatterica a un paziente con una complicazione intracranica di origine otogena, è necessario tenere in considerazione sia l'attività di questo farmaco contro i patogeni sospetti (in particolare la resistenza alle beta-lattamasi) sia la sua capacità di penetrare la barriera emato-encefalica.

La coltura batterica e il test di sensibilità agli antibiotici devono essere eseguiti il prima possibile. Tuttavia, fino all'ottenimento dei risultati dell'esame batteriologico, è necessario prescrivere una terapia empirica, che include la somministrazione simultanea di due o tre antibiotici. Un regime terapeutico altamente efficace prevede due antibiotici, uno dei quali può essere una penicillina semisintetica o una cefalosporina di seconda generazione, e il secondo un antibiotico aminoglicosidico. Gli antibiotici vengono somministrati alle massime concentrazioni terapeutiche. Dopo aver ricevuto i risultati dell'esame batteriologico del liquido cerebrospinale e aver identificato il patogeno, è possibile prescrivere una terapia mirata. Quando si utilizza la benzilpenicillina come antibiotico principale, il suo sale sodico viene utilizzato a una dose di 30-50 milioni di U/die, distribuita uniformemente in 6-8 dosi. È importante notare che la penicillina non ha perso il suo valore terapeutico in molte infezioni fino ad oggi. È inoltre necessario tenere conto del fatto che è uno degli antibiotici più economici. A seconda dell'effetto, la terapia viene continuata per 3-5 giorni, per poi passare a dosi di mantenimento pari a 12-18 milioni di U/giorno.

Tra le penicilline semisintetiche ad ampio spettro resistenti alle beta-lattamasi, le combinazioni più note sono amoxicillina + acido clavulanico e ampicillina + sulbactam, che presentano anche attività antianaerobica.

In caso di identificazione o sospetto di anaerobi tra i patogeni, il metronidazolo viene somministrato per via endovenosa in combinazione con penicillina antistafilococcica (oxacillina). Questa combinazione è ampiamente utilizzata e ha ripetutamente dimostrato la sua elevata efficacia nel fornire cure di emergenza ai pazienti più gravi con complicanze purulento-settiche cerebrali. Un effetto clinico piuttosto soddisfacente, confermato da studi batteriologici, si ottiene anche in pazienti con gravi complicanze intracraniche quando si utilizzano cefalosporine di III-IV generazione.

Attualmente, farmaci come ceftriaxone, cefotaxime e ceftazidime sono ampiamente utilizzati. Appartengono alla terza generazione di cefalosporine. In particolare, la ceftazidime, utilizzata per via parenterale alla dose di 1-2 g ogni 8-12 ore, è il farmaco di scelta per le infezioni da Pseudomonas. La cefalosporina di quarta generazione, cefepime, caratterizzata da un ampio spettro d'azione, può essere utilizzata per il trattamento di pazienti con neutropenia e immunodeficienza indebolita. Le cefalosporine sono raramente combinate con altri antibiotici, ma sono possibili combinazioni con aminoglicosidi e metronidazolo.

I glicopeptidi sono praticamente l'unico gruppo di antibiotici che mantiene un'elevata attività contro stafilococchi ed enterococchi resistenti ad altri antibiotici. La vancomicina è indicata anche in caso di inefficacia o intolleranza a penicilline o cefalosporine. È importante notare che la vancomicina dovrebbe essere classificata come gruppo di riserva e utilizzata solo in situazioni in cui altri antibiotici siano inefficaci.

Oltre a vari tipi di microrganismi, recentemente la causa di gravi lesioni purulente-infiammatorie dell'orecchio e di complicanze otogene intracraniche in alcuni casi sono vari funghi (aspergillosi, candidosi, penicillinosi, ecc. sono i più frequentemente osservati). Tra i farmaci antimicotici, il più appropriato è l'uso di triazoli (ketoconazolo, fluconazolo, itraconazolo). In alcuni casi, è possibile utilizzare l'amfotericina B.

La somministrazione intracarotidea di antibiotici viene eseguita mediante puntura dell'arteria carotide comune o mediante un catetere vascolare standard inserito nell'arteria carotide comune. Il metodo più comodo e sicuro è l'inserimento di un catetere nell'arteria carotide attraverso l'arteria temporale superficiale. La dose di antibiotico somministrata nell'arteria carotide è di 0,5-1,0 g; il farmaco viene prescritto due volte al giorno. Durante la cateterizzazione dell'arteria carotide comune, la somministrazione continua di antibiotici viene eseguita utilizzando un dispositivo per la somministrazione di farmaci; la dose giornaliera del farmaco può raggiungere i 2 g. La quantità giornaliera di soluzione per infusione è di 1-1,5 l/die. La base delle infusioni è la soluzione di Ringer-Locke o la soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% con l'aggiunta di eparina, inibitori della degradazione proteica e antispastici.

La somministrazione endolombare di antibiotici viene eseguita 1-2 volte al giorno. I farmaci di scelta a questo scopo sono cefalosporine e aminoglicosidi alla dose di 50-100 mg. Anche la rimozione di 10-15 ml di liquido cerebrospinale durante le punture lombari è un elemento importante per la sanificazione del liquido cerebrospinale. L'accelerazione della sanificazione del liquido cerebrospinale si ottiene eseguendo l'assorbimento del liquido cerebrospinale. Nella maggior parte dei casi di meningite causata da batteri Gram-negativi, sono necessari 10-14 giorni di trattamento dopo che le colture del liquido cerebrospinale diventano sterili. Per la meningite stafilococcica, la durata della terapia è solitamente di 14-21 giorni.

Caratteristiche della terapia antibiotica nel trattamento degli ascessi cerebrali

La scelta degli antibiotici per il trattamento dell'ascesso batterico dipende da molti fattori, il più importante dei quali è il tipo di agente patogeno. A questo proposito, prima di prescrivere agenti antibatterici, è necessario coltivare il contenuto dell'ascesso. Altri fattori sono la capacità degli antibiotici di penetrare nella cavità ascessuale, le loro proprietà battericide o batteriostatiche e il loro spettro d'azione. Prima di isolare l'agente patogeno, vengono prescritti antibiotici contro gli agenti infettivi più probabili. Se la fonte è un'otite media purulenta cronica, si deve ipotizzare un'infezione mista aerobica e anaerobica e il regime terapeutico dovrebbe includere antibiotici ad ampio spettro. In questo caso, è possibile prescrivere metronidazolo (che copre i microrganismi anaerobici), che penetra perfettamente nella cavità ascessuale, e benzilpenicillina per agire sui batteri Gram-positivi (sebbene metà degli agenti patogeni attualmente isolati siano resistenti ad essa). A questo proposito, si raccomandano penicilline semisintetiche resistenti alle beta-lattamasi o vancomicina. Nei pazienti indeboliti e precedentemente trattati, è necessario prescrivere agenti antibatterici che agiscano sui batteri Gram-negativi.

L'uso prolungato di antibiotici nella fase di encefalite limitata consente di ottenere successo nel trattamento della malattia. Buoni risultati terapeutici sono stati ottenuti in pazienti con ascessi di piccole dimensioni (diametro medio 2,1 cm), soprattutto quando la fonte dell'infezione è nota. In caso di ascessi multipli, gli antibiotici possono essere utilizzati come unico tipo di trattamento per formazioni di diametro inferiore a 2,5 cm, a condizione che venga ottenuta una coltura del patogeno da almeno un ascesso.

Per lavare la cavità ascessuale si utilizza una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% con l'aggiunta di antibiotici ad ampio spettro privi di attività epilettogena, alla dose di 0,5 g per 500 ml di soluzione; enzimi proteolitici: inibitori della degradazione proteica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Trattamento degli ascessi multipli

È necessario un intervento chirurgico d'urgenza in caso di ascessi multipli di diametro superiore a 2,5 cm o che causino un evidente effetto massa. Se tutti gli ascessi hanno un diametro inferiore a 2,5 cm e non causano un effetto massa, il contenuto dell'ascesso più grande viene aspirato per l'esame microbiologico. Gli antibiotici devono essere sospesi fino al prelievo del materiale per la coltura. In attesa dei risultati della coltura, si utilizzano antibiotici ad ampio spettro, quindi si utilizzano agenti antibatterici in base ai risultati dell'identificazione del patogeno per almeno 6-8 settimane e, nei pazienti debilitati, per più di 1 anno.

Pertanto, attualmente esiste un numero significativo di farmaci antibatterici diversi, il cui uso separato o combinato consente di coprire l'intero spettro di possibili agenti patogeni nelle lesioni infettive gravi degli organi otorinolaringoiatrici. Nel prescrivere la terapia, il medico deve tenere conto della gravità della malattia, delle caratteristiche del patogeno sospetto e della possibilità di esistenza e sviluppo di resistenza al farmaco utilizzato durante il trattamento.

La terapia antibatterica eziotropica deve essere associata a un trattamento patogenetico e sintomatico attivo.

In caso di complicanze chirurgiche otogene, si procede con disidratazione e terapia disintossicante. I seguenti farmaci vengono somministrati per via endovenosa: mannitolo 30-60 g in 300 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% una volta al giorno, furosemide 2-4 ml al giorno; solfato di magnesio 10 ml; destrosio 20 ml e cloruro di sodio 15-30 ml; metenamina 3-5 ml; biossido di idrossimetilchinoxilina - 300 mg; emoderivato - 250-400 ml; acido ascorbico - 5-10 ml; glucocorticoidi (prednisolone, idrocortisone). Inoltre, antistaminici e vitamine del gruppo B vengono somministrati per via sottocutanea e intramuscolare, e pentossifillina 200-300 mg per via endovenosa.

Come terapia sintomatica, glicosidi cardiaci, analettici e analgesici vengono prescritti secondo le indicazioni. In caso di agitazione psicomotoria, si somministra diazepam 2-4 ml per via endovenosa.

In caso di trombosi del seno sigmoideo e sepsi otogena, vengono prescritti anticoagulanti, principalmente eparina sodica (da 10.000 a 40.000-80.000 U al giorno). Il trattamento con anticoagulanti viene effettuato sotto controllo del tempo di coagulazione del sangue o del livello di protrombina nel sangue. La terapia anticoagulante favorisce l'eliminazione dei microrganismi dai depositi microcircolatori e garantisce la penetrazione degli antibiotici nelle aree più remote del letto vascolare. Vengono utilizzati anche enzimi proteolitici (per via intramuscolare).

Poiché il sistema immunitario di questi pazienti è sottoposto a stress significativo e funziona in condizioni prossime al critico, occorre prestare particolare attenzione all'immunoterapia, sia passiva che attiva (plasma antistafilococcico, immunoglobuline antistafilococciche, immunocorrettori di origine organica, inorganica e vegetale, ecc.).

Nella terapia intensiva dei pazienti con complicanze intracraniche otogene è necessario tenere conto degli indicatori biochimici dell'omeostasi e correggerli.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è il metodo principale per il trattamento delle complicanze intracraniche otogene. L'obiettivo dell'intervento chirurgico è eliminare il focolaio purulento-infiammatorio primario dell'orecchio medio o interno. Questo risultato può essere ottenuto mediante un'ampia esposizione della dura madre e, se necessario, la puntura dell'encefalo o del cervelletto, aprendo o drenando l'ascesso. Gli interventi chirurgici per le complicanze intracraniche otogene sono descritti in un capitolo separato.

Ulteriore gestione

L'ulteriore gestione dei pazienti che hanno sofferto di complicazioni intracraniche otogene consiste nell'osservazione dinamica da parte di un otorinolaringoiatra e di un neurologo.

Data l'elevata frequenza della sindrome epilettica nella fase acuta della malattia e dopo l'intervento chirurgico, a tutti i pazienti con empiema subdurale vengono prescritti anticonvulsivanti per un anno dopo l'intervento chirurgico.

Previsione

Uno dei fattori più importanti che determinano l'esito è lo stato neurologico preoperatorio. La mortalità varia dallo 0 al 21% nei pazienti coscienti, fino al 60% nei pazienti con segni di lussazione e fino all'89% nei pazienti in stato comatoso.

Ogni medico che cura un paziente affetto da otite media purulenta acuta o cronica deve tenere presente la possibilità di complicazioni intracraniche e, in caso di sospetto, indirizzare immediatamente il paziente presso un ospedale specializzato in otorinolaringoiatria.

L'esito favorevole delle complicanze intracraniche otogene dipende dalla diagnosi tempestiva, dall'intervento chirurgico sull'orecchio interessato, dall'eliminazione urgente della lesione intracranica, dall'uso di un complesso di antibiotici sensibili a questa flora, nonché di altri farmaci in dosi appropriate e dalla corretta gestione del paziente nel periodo postoperatorio.

Nella sepsi sinusogenica, la prognosi è favorevole nella stragrande maggioranza dei casi. La mortalità è del 2-4%. Con una marcata diminuzione delle resistenze e un cambiamento nella reattività dell'organismo, si possono osservare forme fulminanti di sepsi. La prognosi in questi casi è sfavorevole.

[ 5 ], [ 6 ]