Tromboflebite degli arti inferiori

Quando l'endotelio che riveste le pareti dei vasi sanguigni viene danneggiato, il processo di formazione e distruzione dei trombi da esso supportato e l'emodinamica generale vengono interrotti, e questa è una delle principali condizioni per lo sviluppo della tromboflebite. Le vene sono le più colpite, poiché contengono oltre il 60% del sangue. Qualsiasi danno ai tessuti interni delle vene provoca una reazione infiammatoria con immediata adesione (adesione) delle piastrine nel sito del danno. Questa malattia è più spesso localizzata nei vasi delle gambe ed è chiamata tromboflebite degli arti inferiori. Si tratta di una malattia del sistema circolatorio, il cui codice secondo ICD 10 è I80.0-I80.3, I82.1 (classe IX).

Cause di tromboflebite degli arti inferiori

La patogenesi dei disturbi infiammatori-trombotici è legata al fatto che un coagulo di sangue si attacca alla parete interna della vena (intima), provocando l'insorgenza di un processo infiammatorio nell'endotelio.

La tromboflebite superficiale degli arti inferiori può verificarsi spontaneamente o come complicanza di un intervento medico (ad esempio con un'infusione endovenosa).

Sebbene l'eziologia reale rimanga spesso poco chiara, la tromboflebite degli arti inferiori che colpisce le vene superficiali è solitamente associata a uno dei componenti della cosiddetta triade di Virchow, ovvero: danno all'intima (che può essere causato da traumi e infezioni); diminuzione della velocità del flusso sanguigno venoso o ristagno di sangue; alterazioni nella composizione del sangue con aumento dei suoi fattori procoagulanti che aumentano la coagulabilità (trombospondina, endotelina, fibronectina, attivatore del plasminogeno, ecc.) o diminuzione dei fattori anticoagulanti (prostaciclina, trombomodulina, ecc.).

Le cause della tromboflebite degli arti inferiori sono in ogni caso dovute a cambiamenti patologici dell'endotelio venoso, poiché le proteine e i recettori proteici sintetizzati dalle cellule endoteliali o localizzati nelle sue cellule assicurano l'equilibrio dinamico dell'intero sistema emostatico.

Elencando le possibili cause della tromboflebite degli arti inferiori, comprese le vene profonde, gli esperti includono i seguenti fattori di rischio per l'insorgenza di questa patologia:

• dilatazione delle vene con vene varicose (il 55-60% dei pazienti con vene varicose sviluppa infine una tromboflebite);
• aumento dei livelli di estrogeni (durante la gravidanza, terapia ormonale, uso a lungo termine di contraccettivi orali);
• disturbo della coagulazione del sangue geneticamente determinato (deficit del fattore S della proteina del complesso protrombinico circolante nel sangue);
• trombofilia congenita (deficit nel plasma sanguigno della proteina anticoagulante C sintetizzata dal fegato);
• carenza di antitrombina III;
• ipercoagulabilità ereditaria (fattore V di Leiden);
• sindrome da anticorpi antifosfolipidi autoimmune (sindrome da anticorpi antifosfolipidi APS o APLS);
• squilibrio del fattore di crescita derivato dalle piastrine sintetizzato dalle cellule del midollo osseo;
• sintesi insufficiente di eparina da parte del fegato (trombocitopenia associata all'eparina);
• vasculite, compresa la malattia di Behçet;
• poliarterite, periarterite, malattia di Buerger;
• lupus eritematoso sistemico;
• policitemia (iperplasia degli elementi cellulari del midollo osseo);
• danni alle pareti dei vasi sanguigni dovuti a livelli elevati di omocisteina nel sangue (omocisteinemia);
• disturbo ereditario del metabolismo della metionina (omocistinuria);
• aumento dei livelli di lipidi nel sangue (iperlipidemia); infezioni batteriche e fungine;
• fumo;
• obesità;
• ictus o infarto;
• cancro al pancreas, allo stomaco o ai polmoni (tromboflebite migratoria);
• vecchiaia;
• immobilizzazione prolungata degli arti (ad esempio, durante il riposo a letto);
• fattori iatrogeni (uso del farmaco antielmintico levamisolo, fenotiazine, citostatici, ecc.).

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Sintomi della tromboflebite degli arti inferiori

I primi segni di tromboflebite degli arti inferiori si manifestano con pesantezza e gonfiore alle gambe. A questi si aggiungono poi arrossamento e dolorabilità cutanea a livello del vaso interessato.

I sintomi della tromboflebite acuta degli arti inferiori si manifestano con dolore di intensità variabile. In caso di tromboflebite acuta delle vene profonde, si manifesta un forte dolore nella zona del vaso interessato, la pelle diventa cianotica e dolente e si sviluppa edema dei tessuti molli sottostanti; la temperatura corporea può raggiungere i +39 °C. In tali situazioni, è necessario un intervento medico urgente, prima del quale la persona deve essere distesa e non si deve intraprendere alcuna azione senza l'intervento di un medico, per evitare il distacco del coagulo di sangue dalla parete del vaso.

Nella tromboflebite superficiale acuta delle gambe, le grandi vene sottocutanee della parte posteriore dello stinco e della coscia sono più spesso colpite, con la pelle sovrastante che prima diventa rossa e poi blu. Alla palpazione, la vena è densa e dolente, la gamba si gonfia e si registra un aumento della temperatura corporea.

In flebologia clinica si riscontrano i seguenti sintomi tipici della tromboflebite degli arti inferiori:

• dolore che aumenta con il movimento; in questo caso il dolore nella tromboflebite degli arti inferiori può essere sordo, lancinante, bruciante; può essere avvertito solo lungo il vaso interessato o interessare tutta la gamba;

• gonfiore monolaterale dei tessuti molli dell'arto;
• lungo la vena esterna interessata si nota una spiccata iperemia e gonfiore, la cute è calda;
• ipersensibilità della pelle delle gambe o parestesia (che si manifesta con intorpidimento e “pelle d’oca”);
• le vene superficiali sono piene di sangue;
• la vena può essere allungata prossimalmente al sito di attacco del trombo all'endotelio;
• cambiamento nell'aspetto della pelle della gamba interessata: inizialmente è pallida, poi rossa o bluastra-viola;
• presenza del sintomo di Pratt (aspetto lucido della pelle).

Le complicanze più comuni si verificano in caso di tromboflebite superficiale della vena grande safena o di danno alle vene profonde. Inizialmente, si verifica una rottura delle valvole venose, con conseguente insufficienza venosa cronica (spesso chiamata sindrome postflebitica o posttrombotica). Questa si manifesta con dolore alle gambe, gonfiore e parestesie.

A causa dell'alterazione del trofismo (nutrizione dei tessuti), possono formarsi dapprima delle complicazioni sotto forma di lesioni eczematose sulla superficie cutanea e, al loro posto, compaiono ulcere trofiche con tromboflebite degli arti inferiori (nel 10-15% dei casi).

Le conseguenze più pericolose di questa malattia si verificano quando un coagulo di sangue si stacca dalla parete venosa ed entra nel flusso sanguigno. In questo caso, il rischio di embolia polmonare (tromboembolia dell'arteria polmonare) – con possibile esito fatale – è assolutamente reale. Secondo le statistiche cliniche, questo rischio si verifica più spesso in caso di tromboflebite delle vene femorali sottocutanee e profonde. In questo caso, i sintomi di embolia polmonare si osservano nel 2-13% dei pazienti e, in assenza di trattamento, la mortalità raggiunge il 3%.

Classificazione della tromboflebite degli arti inferiori

Nonostante la natura multifattoriale della patogenesi di questa malattia, la classificazione della tromboflebite degli arti inferiori tiene conto solo della localizzazione della patologia e della forma clinica della malattia.

La tromboflebite superficiale degli arti inferiori si verifica nella grande o piccola safena, meno frequentemente nella vena giugulare esterna; i flebologi la definiscono spesso come tromboflebite delle vene safene degli arti inferiori (SVL). Secondo osservazioni a lungo termine, la tromboflebite superficiale in assenza di vene varicose si sviluppa relativamente raramente (5-10% di tutti i casi). Gli specialisti osservano che la tromboflebite della grande safena (che rappresenta in media il 70% dei casi) può progredire verso il sistema venoso profondo.

La tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori (TVP) si sviluppa nelle vene situate tra i muscoli (ad esempio, nella vena tibiale anteriore e posteriore, nella vena peronea e nella vena femorale). Questo tipo di malattia può essere definito tromboflebite interna degli arti inferiori.

Entrambi i tipi di tromboflebite vengono diagnosticati contemporaneamente in un paziente in quasi il 57% dei casi. Di solito sono cronici (gonfiore e dolore sono lievemente evidenti e aumentano dopo lo sforzo fisico), ma sono caratterizzati da un decorso recidivante (nel 15-20% dei casi). Pertanto, si verifica una periodica riacutizzazione della tromboflebite degli arti inferiori, con un aumento della sintomatologia.

Separatamente, consideriamo la tromboflebite acuta improvvisa delle vene degli arti inferiori, che può essere sia superficiale che profonda. Il dolore può svilupparsi e progredire rapidamente nell'arco di diverse ore; il processo patologico può coinvolgere solo un segmento isolato della vena o interessare l'intero vaso. Secondo i ricercatori, questa forma clinica della malattia è più spesso associata a ipercoagulazione patologica.

Se il coagulo di sangue e i tessuti della parete della vena sottocutanea si infiammano e vanno incontro a necrosi, la loro fusione purulenta causa tromboflebite purulenta degli arti inferiori (il più delle volte, la tromboflebite superficiale acuta si trasforma in tromboflebite). La tromboflebite purulenta settica può essere diagnosticata in pazienti con batteriemia asintomatica persistente (presenza di batteri nel flusso sanguigno) o con infiammazione perivascolare.

La tromboflebite traumatica (chimica) degli arti inferiori è considerata una tromboflebite che si sviluppa dopo la scleroterapia, utilizzata per curare le vene varicose.

La tromboflebite post-traumatica degli arti inferiori è una conseguenza di fratture ossee o lesioni dei tessuti molli, ad esempio l'ipercompressione in caso di contusioni. Nelle patologie maligne che colpiscono il pancreas o lo stomaco, può svilupparsi una tromboflebite migrante delle gambe (sindrome di Trousseau), con la caratteristica comparsa di piccoli coaguli di sangue in diverse sedi delle vene superficiali.

I chirurghi dividono anche la tromboflebite degli arti inferiori in base all'assenza o alla presenza di vene varicose.

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Diagnosi di tromboflebite degli arti inferiori

L'aspetto delle vene durante la semplice ispezione visiva e la palpazione non è un metodo affidabile al 100% per determinare lo stato del sistema venoso periferico, poiché segni clinici come eritema, gonfiore e dolore sono comuni a molte altre patologie degli arti inferiori.

La moderna diagnostica della tromboflebite degli arti inferiori comprende esami del sangue, tra cui un coagulogramma del sangue (studio della coagulabilità e determinazione dei livelli sierici di piastrine, fibrinogeno, antitrombina, ecc.). Un esame del sangue viene eseguito anche per rilevare la presenza di anticorpi contro i fosfolipidi.

Si effettua una diagnostica strumentale completa utilizzando:

• angiografia con contrasto,
• Ecografia della tromboflebite degli arti inferiori: ecodopplerografia e angioscopia duplex (simultaneamente in due modalità ecografiche) delle vene di entrambe le gambe. L'ecografia duplex rivela la presenza, la sede e il grado di trombosi venosa e consente inoltre di stabilire la presenza di altre patologie che potrebbero essere all'origine dei disturbi del paziente.

Viene prescritta anche un'ecografia del torace per verificare la presenza di un coagulo di sangue nell'arteria polmonare: secondo alcuni dati, l'embolia polmonare asintomatica viene rilevata nel 24% dei pazienti.

Nella tromboflebite è necessaria una diagnosi differenziale per distinguerla da patologie quali linfangite, neurite, rottura del capo mediale del muscolo gastrocnemio, tendinite, lipodermatosclerosi, linfedema, ecc.

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Trattamento della tromboflebite degli arti inferiori

Per la stragrande maggioranza dei pazienti con localizzazione superficiale della malattia (SLT), il trattamento della tromboflebite degli arti inferiori è sintomatico e consiste nell'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei come l'ibuprofene per ridurre il dolore e alleviare l'infiammazione; assunzione di anticoagulanti (warfarin o eparina) per prevenire la formazione di nuovi coaguli di sangue; iniezioni endovenose dell'agente trombolitico streptochinasi (altipase) per sciogliere un coagulo esistente; supporto delle vene con calze a compressione o bendaggio elastico alle gambe per ridurre il fastidio. In caso di infezione, può essere prescritto un breve ciclo di antibiotici.

Si consiglia inoltre di fare impacchi caldi con solfato di magnesio, applicare sulla pelle una pomata all'eparina e non tenere le gambe in posizione abbassata.

In ogni caso, è necessario considerare i fattori di rischio individuali del paziente, tra cui disturbi della coagulazione o neoplasie maligne, consentendo l'individualizzazione del piano di trattamento.

In alcune situazioni, un flebologo può raccomandare il trattamento chirurgico della tromboflebite degli arti inferiori, inclusa la rimozione della sezione danneggiata della vena.

La prevenzione raccomandata dai medici mira a minimizzare gli effetti dei fattori che contribuiscono alla formazione di coaguli di sangue nelle vene. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario camminare di più e muoversi in generale, perdere peso in eccesso, non indossare abiti attillati e non stare seduti o in piedi per lunghi periodi di tempo. Cos'altro si può fare? Date un'altra occhiata alla sezione "Cause della tromboflebite degli arti inferiori" e forse la vostra lista di misure preventive si amplierà...

E se si cura la tromboflebite degli arti inferiori secondo tutte le regole, allora la sua prognosi può essere abbastanza accettabile, se non si presta attenzione alle complicazioni o, meglio, se si cerca di evitarle.