Tubercolosi articolare nei bambini: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le lesioni tubercolari dello scheletro nei bambini e negli adolescenti sono caratterizzate da un'estesa distruzione di ossa e articolazioni, che porta a una disabilità precoce e costantemente progressiva in assenza di un trattamento adeguato. Nella maggior parte dei bambini di età inferiore ai 7 anni, i dati anamnestici indicano la comparsa dei primi segni della malattia nei primi 3 anni di vita, ma la diagnosi è stata formulata a questa età solo nella metà dei casi.

La patogenesi delle lesioni ossee e articolari è solitamente associata alla diffusione linfoematogena dei micobatteri a vari organi durante l'infezione primaria. La patogenesi delle complicanze ossee della vaccinazione con BCG è simile quando, a seguito della disseminazione naturale dei micobatteri del ceppo BCG dal sito di somministrazione parenterale, si formano focolai tubercolari isolati nelle ossa (osteomielite da BCG) o si sviluppano lesioni multiple specifiche in diversi organi e apparati (sepsi da BCG).

Sintomi e diagnosi della tubercolosi delle articolazioni nei bambini

La diagnosi della tubercolosi osteoarticolare nei bambini viene effettuata parallelamente in due direzioni:

• determinazione dell'attività e della prevalenza dell'infezione tubercolare;
• determinazione della prevalenza delle lesioni locali e delle loro complicanze.

L'attività e la prevalenza dell'infezione tubercolare in un bambino con tubercolosi osteoarticolare vengono valutate presso istituzioni specializzate antitubercolari: vengono accertati il fatto dell'infezione da MBT, la forma clinica della tubercolosi intratoracica, il grado di sensibilità alla tubercolina e vengono identificate altre lesioni d'organo.

La diagnosi delle lesioni locali delle ossa e delle articolazioni viene effettuata sulla base di metodi di esame clinici e radiologici.

• Vengono valutati clinicamente l'aspetto della regione scheletrica interessata, la presenza di ascessi, fistole, l'entità delle deformazioni, delle contratture, il grado di limitazione delle funzioni degli organi e i sintomi neurologici patologici.
• Il metodo di base per la valutazione radiologica è la radiografia standard della sezione scheletrica interessata in due proiezioni. Per chiarire la diagnosi, vengono utilizzati metodi specifici: tomografia a raggi X, TC e risonanza magnetica. Ciascuno dei metodi specificati viene utilizzato in base alle indicazioni, alla localizzazione del processo e alle esigenze diagnostiche.

In presenza di ascessi, fistole, materiale proveniente da interventi chirurgici precedenti o biopsie, viene eseguito un esame batteriologico, citologico e/o istologico.

Nel quadro clinico dell'osteite tubercolare, i principali sintomi sono dolore transitorio di moderata intensità a carico di un arto o di un'articolazione, edema moderato, zoppia (in caso di lesioni ossee degli arti inferiori), successivamente accompagnato da mobilità limitata dell'arto interessato e artrite reattiva. Le condizioni generali dei bambini di solito non ne risentono; i sintomi di intossicazione vengono rilevati in presenza di focolai ossei multipli o in presenza di un processo tubercolare intratoracico attivo. L'esame radiografico rivela ampie cavità distruttive, solitamente localizzate nelle epimetafisi delle ossa tubulari lunghe, comunicanti tra loro attraverso un difetto della cartilagine di accrescimento e spesso accompagnate da una reazione periostale. Nell'ostite delle piccole ossa tubulari, è solitamente interessata la diafisi, che si manifesta radiologicamente con la sua tumefazione e la massiva distruzione (spina ventosa tubercolare). Le alterazioni radiografiche rilevate nell'osteite tubercolare causano spesso diagnosi errate di osteomielite cronica o tumore e portano a interventi chirurgici inadeguati, con conseguente formazione di fistole. La diagnosi corretta si basa sulla combinazione di dati clinici, radiografici, di laboratorio e test tubercolinici, oppure sui risultati dell'esame istologico del materiale chirurgico.

Diagnosi differenziale della tubercolosi articolare nei bambini

La diagnosi differenziale delle varie lesioni delle ossa e delle articolazioni presenta caratteristiche proprie.

La diagnosi differenziale dell'osteite tubercolare si effettua con le forme focali di osteomielite ematogena cronica, con i tumori ossei (osteomi osteoidi, condroblastomi, tumori a cellule giganti), con la forma monostotica di displasia fibrosa, con il difetto corticale fibroso.

• L'osteomielite ematogena cronica focale si riscontra solitamente nei bambini in età scolare; l'esordio della malattia è accompagnato da una reazione alla temperatura e da alterazioni degli esami di laboratorio (leucocitosi, aumento della VES). Nei bambini piccoli, l'osteomielite cronica si verifica estremamente raramente.
• La somiglianza del quadro clinico di alcuni tumori ossei con l'osteite tubercolare è dovuta alla sindrome dolorosa e alla sinovite reattiva. I tumori sono più comuni nei bambini in età scolare e sono caratterizzati da dolore persistente. I condroblastomi sono caratterizzati dalla localizzazione epifisaria del tumore, con il focolaio di distruzione dai contorni poco definiti e inclusioni dense. L'osteoma osteoide, su radiografie e TC, appare come un focolaio localizzato di rarefazione fino a 1-2 cm di diametro, sullo sfondo di osteosclerosi e iperostosi. I tumori a cellule giganti sono caratterizzati dall'adolescenza, dalla localizzazione metafisaria del focolaio, dalla sua struttura policiclica e dalla tumefazione ossea.
• I processi displastici nell'osso (forma monostotica di displasia fibrosa, difetto fibrocorticale) sono solitamente accompagnati da minimi disturbi soggettivi e vengono spesso scoperti casualmente durante un esame radiografico.
• La diagnosi differenziale tra artrite reumatoide e sinovite villosa con sinovite tubercolare primaria si basa sull'esame batteriologico, biochimico e citologico del liquido sinoviale, nonché sull'esame istologico di una biopsia della membrana sinoviale. In caso di danno all'articolazione dell'anca, la diagnosi differenziale viene effettuata anche con la malattia di Perthes.

La diagnosi differenziale della tubercolosi spinale nei bambini si effettua con lesioni infiammatorie aspecifiche, malformazioni congenite delle vertebre, processi degenerativi e tumorali. Sono caratterizzati da un basso livello di allergia specifica, come dimostrato dai test tubercolinici e dalla diagnostica sierologica e immunologica.

• L'osteomielite ematogena cronica della colonna vertebrale viene tipicamente diagnosticata nell'adolescenza, con una storia di esordio acuto della malattia con sindrome dolorosa grave e reazione termica. Gli esami di laboratorio rivelano leucocitosi moderata, aumento della VES e disproteinemia. La radiografia rivela una distruzione da contatto meno profonda dei corpi delle vertebre II-III con osteosclerosi dei corpi interessati rispetto alla tubercolosi.
• Nei processi infiammatori aspecifici della colonna vertebrale, la risonanza magnetica rivela prevalentemente alterazioni del disco intervertebrale (deformazione e scomparsa del nucleo polposo, edema o degenerazione del disco) con aumento del segnale proveniente dai corpi delle vertebre di contatto.
• Tra i difetti dello sviluppo, la spondilite tubercolare viene solitamente differenziata dalla cifosi congenita di tipo I, causata da disturbi nella formazione dei corpi vertebrali. Le anomalie sono caratterizzate dall'assenza di segni anamnestici, clinici e di laboratorio di infiammazione, e l'esame radiologico rivela una violazione della forma delle vertebre, pur mantenendone contorni netti, struttura e assenza di reazione dei tessuti molli.
• Tra le malattie degenerative della colonna vertebrale nei bambini, la spondilite tubercolare viene spesso differenziata dall'osteocondrosi giovanile, solitamente diagnosticata nell'adolescenza. I processi degenerativi sono caratterizzati dall'assenza di segni anamnestici, clinici e di laboratorio di infiammazione. Le radiografie, di norma, evidenziano, su un tratto significativo della colonna vertebrale, la mobilizzazione delle placche terminali dei corpi vertebrali, alterazioni della loro conformazione, noduli cartilaginei e noduli di Schmorl.
• Tra le patologie tumorali e simil-tumorali, la spondilite tubercolare viene spesso differenziata dalle lesioni spinali in istiocitosi a cellule di Langerhans, emangioma, osteoma osteoide e tumori a cellule giganti. Il sospetto di un processo tumorale richiede sempre una conferma citologica o istologica.