Tumori maligni dell'orofaringe: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Tra le neoplasie maligne dell'orofaringe, il cancro è il tumore più frequente, il sarcoma è meno frequente, mentre linfoepiteliomi e linfomi sono rari. I tumori maligni si sviluppano principalmente nelle persone di età superiore ai 40 anni. Questa posizione è valida solo per le neoplasie maligne di origine epiteliale. Per quanto riguarda i tumori del tessuto connettivo, si riscontrano più spesso nei giovani, e spesso nei bambini. La localizzazione iniziale dei tumori maligni nel 5% dei pazienti è rappresentata dalle tonsille palatine, nel 16% dalla parete posteriore della faringe e nel 10,5% dal palato molle.

La maggior parte delle neoplasie maligne della faringe media è caratterizzata da una rapida crescita infiltrativa e da una tendenza all'ulcerazione; a quanto pare, questo è il motivo per cui al momento del ricovero in clinica, al 40% dei pazienti vengono diagnosticati gli stadi III e IV della malattia e al 20% gli stadi I-II. I tumori maligni di questa localizzazione spesso metastatizzano. Metastasi nei linfonodi regionali vengono rilevate nel 40-45% dei pazienti già al momento del ricovero, e in organi distanti nel 5%.

Sintomi dei tumori maligni dell'orofaringe

I tumori maligni della faringe media crescono rapidamente. Possono rimanere inosservati per un certo periodo, di solito diverse settimane, molto meno spesso mesi. I primi sintomi dei tumori maligni dipendono dalla loro localizzazione primaria. Successivamente, con la crescita del tumore, il numero di sintomi aumenta rapidamente.

Uno dei primi segni di un tumore è la sensazione di corpo estraneo in gola. Presto si accompagna a dolore alla gola che, come la sensazione di corpo estraneo, è strettamente localizzato. I tumori epiteliali sono inclini a ulcerazioni e carie, a causa delle quali il paziente sviluppa un odore sgradevole dalla bocca e una miscela di sangue nella saliva e nell'espettorato. Quando il processo tumorale si diffonde al palato molle, la sua mobilità è compromessa e si sviluppa una voce nasale: il cibo liquido può entrare nel naso. Poiché i disturbi della deglutizione e del passaggio del cibo si verificano abbastanza presto, i pazienti iniziano a perdere peso precocemente. Oltre ai sintomi locali, si sviluppano sintomi generali come malessere, debolezza e mal di testa a causa dell'intossicazione e dell'infiammazione associate al tumore. Quando viene colpita la parete laterale della faringe, il tumore penetra piuttosto rapidamente in profondità nei tessuti verso il fascio vascolo-nervoso del collo, motivo per cui vi è il rischio di emorragie profuse.

Tra i tumori maligni dell'orofaringe, predominano le neoplasie di origine epiteliale. I tumori epiteliali, a differenza dei tumori del tessuto connettivo, sono inclini all'ulcerazione. Questo determina in una certa misura il quadro clinico della malattia. L'aspetto del tumore dipende dalla sua struttura istologica, dal tipo, dalla prevalenza e, in misura minore, dalla localizzazione primaria. I tumori esofitici epiteliali hanno una base ampia, la loro superficie è irregolare, in alcuni punti con focolai di decomposizione: il colore è rosa con una sfumatura grigiastra. È presente un infiltrato infiammatorio attorno al tumore. Il tumore sanguina facilmente al tatto.

I tumori epiteliali a crescita infiltrativa tendono a ulcerarsi. L'ulcera tumorale è spesso localizzata sulla tonsilla palatina. La tonsilla interessata è ingrandita rispetto a quella sana. Intorno all'ulcera profonda con bordi irregolari, il cui fondo è ricoperto da una patina grigio-sporco, si trova un infiltrato infiammatorio.

Diagnosi dei tumori maligni dell'orofaringe

Ricerca di laboratorio

È possibile condurre un esame citologico su strisci o ristampe. Nonostante l'esistenza di metodi di ricerca sufficientemente informativi, la diagnosi definitiva del tumore e la determinazione del suo tipo vengono stabilite sulla base dei risultati dello studio della sua struttura istologica.

Va sottolineato che gli studi citologici di strisci e ristampe sono poco informativi, poiché prendono in considerazione solo il risultato in cui vengono rilevati segni di crescita maligna; inoltre, questo metodo di ricerca non offre l'opportunità di uno studio dettagliato della struttura istologica della neoplasia.

Ricerca strumentale

La biopsia, ovvero l'asportazione di un frammento di tessuto per l'esame istologico, è uno dei metodi diagnostici più importanti in oncologia. Il risultato dell'esame istologico dipende in larga misura da come viene eseguita la biopsia. È noto che un frammento di tessuto dovrebbe essere prelevato al limite del processo tumorale, ma non è sempre possibile determinare tale limite, soprattutto nel caso di tumori degli organi otorinolaringoiatrici. Le neoplasie delle tonsille palatine, faringee e linguali, in particolare del tessuto connettivo, si sviluppano in profondità nel tessuto tonsillare. Le tonsille ingrossate dovrebbero essere un segnale d'allarme, poiché richiedono un esame mirato, inclusa una biopsia. La maggior parte degli oncologi generalisti non possiede le competenze necessarie per la faringoscopia indiretta e diretta e si avvale dei servizi di endoscopisti che prelevano biopsie dalla parte superiore (rinofaringe), media (orofaringe) e inferiore (laringe) della faringe utilizzando un fibroscopio. In questo modo è possibile effettuare una biopsia dal margine di un tumore ulcerato o esofitico in crescita.

Se la neoplasia è localizzata in profondità nella tonsilla, le cellule tumorali e un frammento di tessuto prelevato per l'esame non riescono a penetrare. Un risultato di questo tipo di biopsia rassicura il medico e il paziente, si perde tempo prezioso, poiché la biopsia viene ripetuta una o due volte fino a quando il tumore non si avvicina alla superficie della tonsilla. In questo caso, compaiono altri segni del processo tumorale, che progredisce rapidamente. In caso di asimmetria delle tonsille palatine con sospetto di un processo tumorale, in assenza di controindicazioni, è necessario eseguire una tonsillectomia monolaterale o una tonsillotomia come biopsia. Talvolta, una tonsillectomia di questo tipo può rappresentare un intervento chirurgico radicale in relazione al tumore.

Diagnosi differenziale

Il tumore tonsillare ulcerato deve essere differenziato dall'angina ulcerosa membranosa di Simonon-Venan, dalla sifilide e dal morbo di Wegener. A tal fine, è necessario esaminare strisci prelevati dai margini dell'ulcera ed eseguire la reazione di Wasserman.

Trattamento dei pazienti con neoplasie dell'orofaringe

Il principale metodo di trattamento dei pazienti con tumori benigni della faringe media è l'intervento chirurgico. L'entità dell'intervento chirurgico dipende dalla prevalenza, dalla struttura istologica e dalla localizzazione del tumore. Neoplasie limitate, come il papilloma delle arcate palatine, possono essere rimosse in ambulatorio utilizzando un'ansa, forbici o pinze.

La sede originaria del tumore, dopo la sua rimozione, viene trattata con un galvanocauterizzatore o un raggio laser. Una piccola cisti tonsillare o dell'arco palatino, localizzata superficialmente, o un fibroma peduncolato, può essere rimossa in modo simile.

Un piccolo tumore misto del palato molle può essere rimosso per via orale in anestesia locale. Nella maggior parte dei casi, per la rimozione di tumori dell'orofaringe, si ricorre all'anestesia, utilizzando una faringotomia sublinguale come accesso, spesso integrata da una faringotomia laterale. Un ampio accesso esterno consentirà la completa rimozione del tumore e garantirà una buona emostasi.

L'accesso esterno è necessario anche per la rimozione di tumori vascolari della faringe. Prima di rimuovere gli emangiomi, l'arteria carotide esterna viene preliminarmente legata o si esegue l'embolizzazione dei vasi afferenti. L'intervento su questi tumori è sempre associato al rischio di grave emorragia intraoperatoria, che può richiedere la legatura non solo dell'arteria carotide esterna, ma anche di quella interna o comune. Data la possibilità di emorragia intraoperatoria e la gravità delle conseguenze della legatura dell'arteria carotide interna o comune, nei pazienti con chemodectomi ed emangiomi parafaringei, eseguiamo un "addestramento" alle anastomosi intracerebrali per 2-3 settimane prima dell'intervento. Consiste nel pizzicare con un dito l'arteria carotide comune sul lato del tumore 2-3 volte al giorno per 1-2 minuti. Gradualmente, la durata della procedura viene aumentata a 25-30 minuti. All'inizio del "training" e successivamente con l'aumento della durata del clampaggio dell'arteria carotide comune, il paziente avverte una sensazione di vertigine. Questa sensazione serve come criterio per determinare la durata del clampaggio dell'arteria, nonché la durata del ciclo di "training". Se il clampaggio dell'arteria per 30 minuti non provoca vertigini, l'intervento può iniziare dopo aver ripetuto il clampaggio per altri 3-4 giorni.

La crioterapia, come metodo indipendente per il trattamento di pazienti con tumori benigni, è indicata principalmente per gli emangiomi diffusi superficiali (situati sotto la mucosa). Può essere utilizzata nel trattamento degli emangiomi profondi in combinazione con interventi chirurgici.

I principali metodi di trattamento per i tumori maligni dell'orofaringe, così come per le neoplasie di altre localizzazioni, sono la chirurgia e la radioterapia. L'efficacia del trattamento chirurgico è superiore a quella della radioterapia e del trattamento combinato, la cui radioterapia viene somministrata in prima fase.

Solo le neoplasie limitate che non si estendono oltre uno dei frammenti di una determinata area (palato molle, arco palatoglosso, tonsilla palatina) possono essere asportate per via orale. In tutti gli altri casi, sono indicati approcci esterni: faringotomia transioidea o sottoioidea in combinazione con faringotomia laterale; talvolta, per ottenere un accesso più ampio alla radice della lingua, oltre alla faringotomia, viene eseguita una resezione della mandibola.

Gli interventi per tumori maligni vengono eseguiti in anestesia generale con legatura preliminare dell'arteria carotide esterna e tracheotomia. La tracheotomia viene eseguita in anestesia locale e le fasi successive dell'intervento vengono eseguite in anestesia intratracheale (intubazione tramite tracheotomia).

Quando la tonsilla palatina è interessata da un tumore che non si estende oltre i suoi limiti, l'asportazione della tonsilla, degli archi palatini, del tessuto laratonsillare e di parte della radice della lingua adiacente al polo inferiore della tonsilla è limitata. La riserva di tessuto non interessato attorno al focolaio tumorale non deve essere inferiore a 1 cm. Questa regola viene seguita anche quando si rimuovono tumori diffusi con accesso esterno.

La radioterapia nei pazienti con neoplasie faringee deve essere eseguita secondo indicazioni rigorose. Questo effetto terapeutico può essere utilizzato solo per i tumori maligni. Come metodo di trattamento indipendente, la radioterapia può essere raccomandata solo nei casi in cui l'intervento chirurgico sia controindicato o il paziente rifiuti l'intervento. Per i pazienti con tumori in stadio III raccomandiamo un trattamento combinato, il cui primo stadio è l'intervento chirurgico. In altri casi, la sola chirurgia può essere sufficiente.

In caso di tumori che occupano la parte media e inferiore della faringe e si diffondono alla laringe, si esegue una resezione circolare della faringe con asportazione della laringe. Dopo un intervento così esteso, si realizzano un orostoma, una tracheostomia e un'esofagostomia. Dopo 2-3 mesi, si esegue un intervento di chirurgia plastica delle pareti laterali e anteriori della faringe, ripristinando così il passaggio del cibo.

Confrontando i risultati del trattamento con metodi diversi, ci siamo convinti dell'elevata efficacia del metodo chirurgico; il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti dopo il trattamento chirurgico è stato del 65±10,9%, dopo il trattamento combinato (intervento chirurgico + radioterapia) - 64,7+11,9%, dopo radioterapia - 23±4,2% (Nasyrov VA, 1982).

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