Ulcere trofiche arteriose

Le ulcere trofiche arteriose rappresentano l'8-12% del numero totale di pazienti con patologie degli arti inferiori. Le malattie croniche obliteranti delle arterie degli arti inferiori colpiscono il 2-3% della popolazione mondiale. Una parte significativa di questi pazienti presenta specifiche patologie cutanee, accompagnate da un grave grado di ischemia, che può portare all'amputazione delle gambe. Si verificano nel 90% dei casi in concomitanza con aterosclerosi obliterante dei vasi delle gambe e solo nel 10% dei casi in concomitanza con tromboangioite obliterante o altre cause. Le ulcere trofiche arteriose si riscontrano principalmente negli uomini di età superiore ai 45 anni.

La principale manifestazione clinica delle malattie obliteranti croniche delle arterie degli arti inferiori è la "claudicatio intermittens" e l'assenza di pulsazione nelle arterie dei piedi. Le ulcere trofiche arteriose si verificano sul piede o sulla tibia dopo lesioni minori (abrasioni, graffi, abrasioni, ecc.), interventi chirurgici agli arti inferiori o spontaneamente.

La formazione di ulcere trofiche arteriose è una delle manifestazioni più gravi del danno ischemico agli arti. La localizzazione tipica è la porzione distale delle dita, gli spazi interdigitali, il dorso del piede, la regione del tallone, la superficie esterna e posteriore della gamba. Le caratteristiche distintive sono la necrosi dei tessuti secchi e la sindrome dolorosa grave. In presenza di segni di ischemia critica, le ulcere trofiche arteriose non presentano confini netti, sono circondate da tessuto edematoso cianotico e sono soggette a progressione con espansione e approfondimento del difetto della ferita. Con l'ulteriore sviluppo del processo ischemico, si osserva necrosi di una parte della gamba con sviluppo di cancrena.

Le ulcere trofiche arteriose si verificano in un contesto di insufficienza circolatoria critica, definita come insufficienza vascolare dell'arto dovuta a danno vascolare occlusivo nelle fasi finali del suo sviluppo. È implicito che, senza un tempestivo ripristino del flusso sanguigno, un'ulteriore progressione dell'ischemia porterà alla necessità di un'amputazione elevata. La definizione di ischemia critica include i seguenti segni clinici:

• dolore ischemico a riposo per più di due settimane con pressione sistolica nelle arterie della parte inferiore della gamba <50 mm Hg;
• la presenza di difetti ulcerativi o gangrena delle dita dei piedi con pressione sistolica nelle arterie della parte inferiore della gamba <50 mm Hg. Nei pazienti con diabete mellito, l'ischemia critica è considerata un caso in cui la pressione sistolica digitale è <30 mm Hg.

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Come si curano le ulcere trofiche arteriose?

I principali metodi chirurgici per l'eliminazione dell'ischemia critica sono considerati l'uso di interventi ricostruttivi sui vasi (bypass aortofemorali, femoropoplitei, femoro-tibiali e altri tipi), l'angioplastica percutanea transluminale con palloncino, il posizionamento di stent arteriosi, ecc. La possibilità di rivascolarizzazione, il volume e la natura dell'intervento chirurgico vengono determinati dopo una valutazione completa dello stato vascolare degli arti inferiori mediante angioscopia duplex e aortoarteriografia. La simpatectomia lombare isolata non è patogeneticamente giustificata e non influisce sulla guarigione delle lesioni ulcerative.

In caso di ulcere trofiche arteriose estese del piede o della tibia, si verificano solitamente profonde e massicce alterazioni necrobiotiche nei tessuti circostanti, per cui anche una rivascolarizzazione efficace dell'arto non porta al risultato desiderato. La sindrome dolorosa persiste e l'esteso focolaio gangrenoso-ischemico funge da fonte di grave intossicazione, che porta alla necessità di eseguire un'amputazione alta a livello della tibia o della coscia.

Il trattamento farmacologico dell'ischemia è più efficace quando si utilizza una terapia complessa con prostanoidi (alprostadil), agenti antiaggreganti piastrinici (pentossifillina alla dose di 1200 mg/die), anticoagulanti (eparina sodica non frazionata, enoxaparina sodica, nadroparina calcica, dalteparina sodica), antiipoxanti (actovegin 1000-2000 mg/die) e antiossidanti (mexidol, azoximer, ecc.). È opportuno sottolineare che la terapia conservativa dell'ischemia critica senza rivascolarizzazione delle gambe è inefficace o l'effetto positivo è temporaneo.

La maggior parte dei difetti ulcerativi ischemici è classificata come ferite "nere". Nel trattamento delle ulcere trofiche arteriose dell'arto a eziologia vascolare, è innanzitutto necessario ottenere la correzione farmacologica o chirurgica del flusso ematico scompensato. Fino al sollievo locale dell'ischemia critica, è consigliabile utilizzare medicazioni ad asciugatura umida con soluzioni antisettiche, principalmente iodofori (soluzione di iodio-povidone all'1%, iodopirone, ecc.), che contribuiscono all'asciugatura della necrosi, giustificata in questa fase del trattamento, e prevengono lo sviluppo di infezioni della ferita.

Solo dopo l'eliminazione stabile dei fenomeni di ischemia critica, si inizia il trattamento delle ulcere trofiche arteriose con idrogel, considerati uno dei metodi più efficaci per la reidratazione tissutale. L'obiettivo principale del trattamento delle lesioni ulcerative-ischemiche della cute delle gambe è il rigetto dei tessuti non vitali e la creazione delle condizioni per la successiva guarigione della ferita in fase di granulazione. Se la terapia conservativa è inefficace o in presenza di un'ampia gamma di necrosi fisse, si ricorre alla necrectomia.

Sono necessari un attento monitoraggio della dinamica del processo della ferita, cambi giornalieri della medicazione, l'uso di una terapia antibatterica sistemica e di farmaci che migliorano le proprietà reologiche del sangue.

Con un decorso favorevole del processo della ferita, si verifica il rigetto del tessuto necrotico. Si verifica una graduale trasformazione della ferita "nera" in una "gialla" e poi in una "rossa". Una volta raggiunto lo stadio di ferita "rossa", è possibile l'ulteriore utilizzo di idrogel o il passaggio al trattamento della ferita con medicazioni biodegradabili contenenti collagene ("Digispon", "Collahit", ecc.), alginato, idrocolloide e altre medicazioni.

La prospettiva di una guarigione stabile di difetti come le ulcere trofiche arteriose e la possibilità di una loro recidiva dipendono dalla natura della patologia di base, dalla possibilità di una rivascolarizzazione adeguata e tempestiva dell'arto e dall'equilibrio della terapia farmacologica. È necessario smettere di fumare, prendersi cura dei propri piedi e scegliere le scarpe giuste. Con un indice caviglia-braccio inferiore a 0,45-0,5, l'epitelizzazione di solito non si verifica. Nei pazienti con un indice caviglia-braccio superiore a 0,5, la prospettiva di guarigione del difetto ulceroso è molto più alta. È necessario tenere presente che tutte le malattie obliteranti croniche delle arterie delle gambe sono malattie progressive con frequente necessità di amputazione dell'arto allo stadio IV dell'insufficienza vascolare cronica, sia nel gruppo di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione che nel gruppo di pazienti sottoposti solo a terapia conservativa. Con lo sviluppo di ischemia critica dell'arto, circa la metà dei pazienti perde l'arto entro i successivi 6-12 mesi, anche dopo una ricostruzione vascolare riuscita.