Vasodilatatori: nitroglicerina e nitroprussiato di sodio

I nitrovasodilatatori sono un gruppo di farmaci che hanno un effetto vasodilatatore e differiscono tra loro per struttura chimica e sito d'azione primario. Sono accomunati dal meccanismo d'azione: l'uso di tutti i nitrovasodilatatori determina la formazione di ossido nitrico nell'organismo, che determina l'attività farmacologica di questi farmaci. In anestesiologia, due farmaci di questo gruppo sono tradizionalmente utilizzati: la nitroglicerina e il nitroprussiato di sodio. Altri nitrovasodilatatori (isosorbide dinitrato, isosorbide mononitrato, molsidomina) sono utilizzati nella pratica terapeutica.

La nitroglicerina è un falso estere di glicerolo e acido nitrico. In senso stretto, il termine "nitroglicerina" non è del tutto corretto, poiché la sostanza non è un vero nitrocomposto (con struttura di base C-NO2), ma un nitrato, ovvero il gliceril trinitrato. Questo farmaco, sintetizzato nel 1846 da Sobrero, si è diffuso nella pratica clinica per il sollievo dagli attacchi di angina e solo relativamente di recente è stato utilizzato per correggere l'ipertensione.

Il nitroprussiato di sodio è stato utilizzato come agente di controllo a breve termine per gravi reazioni ipertensive fin dalla metà degli anni '50, sebbene sia stato sintetizzato già nel 1850.

Nitroglicerina e nitroprussiato di sodio: posto in terapia

La nitroglicerina è ampiamente utilizzata nella pratica anestesiologica durante gli interventi di bypass aorto-coronarico (CABG) e nel periodo postoperatorio per correggere l'ipertensione, l'ipotensione controllata, nel trattamento della sindrome da bassa gittata cardiaca nei pazienti con coronaropatia e per correggere l'ischemia miocardica durante il CABG.

Per correggere l'ipertensione arteriosa durante l'anestesia, la nitroglicerina viene utilizzata come soluzione all'1% sotto la lingua (1-4 gocce, 0,15-0,6 mg) o per infusione endovenosa a dosi di 1-2 mg/h (17-33 mcg/min) o 1-3 mcg/kg/min. La durata d'azione con somministrazione sublinguale è di circa 9 minuti, con somministrazione endovenosa di 11-13 minuti. L'uso di nitroglicerina in una dose di 1-4 gocce sotto la lingua o nel naso è inizialmente accompagnato da un aumento a breve termine della pressione arteriosa di 17 ± 5 mm Hg. Successivamente si osserva una diminuzione della pressione sistolica, che al 3° minuto è del 17%; la pressione diastolica diminuisce dell'8% e la pressione arteriosa media del 16% rispetto al valore iniziale. In questo caso, si osserva una riduzione del 29% di SV e MEF, del 36% del lavoro ventricolare sinistro (LVW), del 37% della PVC e una riduzione della pressione arteriosa polmonare (PAP). Entro il 9° minuto, i parametri emodinamici tornano ai valori basali. Un effetto ipotensivo più pronunciato è fornito da una singola somministrazione endovenosa o infusione alla dose di 2 mg/h (33 mcg/min). La riduzione della PAS è di circa il 26%, la PA media del 22% rispetto al valore iniziale. Contemporaneamente alla riduzione della PA, si osserva una significativa riduzione della PVC (circa il 37%), le resistenze vascolari polmonari del 36% e la LVW del 44%. Entro l'11°-13° minuto dal termine dell'infusione, i parametri emodinamici non differiscono da quelli iniziali e, a differenza del nitroprussiato di sodio, non vi è alcuna tendenza a un marcato aumento della PA. La "flebotomia" interna con infusione di nitroglicerina alla dose di 17 mcg/min è pari a 437 ± 128 ml. Questo potrebbe spiegare l'effetto positivo della nitroglicerina in alcuni pazienti nel trattamento dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta con edema polmonare.

L'infusione di piccole dosi di nitroglicerina (2-5 mcg/min) con contemporanea infusione di dopamina (200 mcg/min) e ripristino del volume ematico circolante è un metodo piuttosto efficace per il trattamento della sindrome da bassa gittata cardiaca nei pazienti con coronaropatia. La dinamica della funzione miocardica è in gran parte determinata dal suo stato iniziale, ovvero dall'intensità della discinesia, ovvero dallo stato della contrattilità. Nei pazienti con miocardio intatto o discinesia lieve, la somministrazione di nitroglicerina non comporta un'alterazione significativa della sua funzione. Allo stesso tempo, nei pazienti con discinesia moderata, così come con grave compromissione della contrattilità miocardica, l'uso di nitroglicerina può portare a un deterioramento ancora maggiore della contrattilità e dei parametri emodinamici. Pertanto, in caso di sospetta contrattilità miocardica, in caso di shock cardiogeno da infarto, la nitroglicerina deve essere usata con cautela o completamente abbandonata. L'uso profilattico della nitroglicerina durante l'intervento chirurgico non fornisce un effetto anti-ischemico protettivo.

L'uso di nitroglicerina nei pazienti con ipovolemia (durante interventi chirurgici sui grandi vasi principali) porta a una significativa riduzione del volume venoso venoso (SV). Per mantenere la volemia, è necessaria l'infusione di grandi volumi di liquidi, per cui, nel periodo postoperatorio, a fronte del ripristino del tono venoso, è possibile lo sviluppo di grave ipervolemia e delle relative complicanze.

In numerose situazioni (quando l'aorta toracica viene clampata, durante il risveglio e l'estubazione), l'uso della nitroglicerina per ridurre la pressione arteriosa è spesso inefficace e l'anestesista deve ricorrere ad altri farmaci antipertensivi (nitroprussiato di sodio, nimodipina, ecc.).

Il nitroprussiato di sodio è un farmaco ipotensivo potente ed efficace, ampiamente utilizzato per correggere l'ipertensione durante l'anestesia e gli interventi chirurgici, durante il risveglio e l'estubazione dei pazienti e nel periodo postoperatorio. Il nitroprussiato di sodio può essere utilizzato anche per trattare l'insufficienza cardiaca acuta, in particolare con segni di edema polmonare incipiente, e l'ipertensione complicata da insufficienza cardiaca acuta. L'insorgenza estremamente rapida (entro 1-1,5 minuti) e la breve durata d'azione garantiscono un buon controllo del farmaco. L'infusione di nitroprussiato di sodio a una dose di 1-6 mcg/kg/min provoca una rapida (entro 1-3 minuti) riduzione della pressione arteriosa del 22-24% e della TPR del 20-25% rispetto ai valori iniziali (rispetto a una riduzione del 12-13% osservata con l'uso di NG). Inoltre, la pressione arteriosa polmonare (PAP) (del 30%), il consumo di ossigeno miocardico (del 27%), così come la MEF e la SV (rispetto ai valori iniziali) risultano ridotte. Il farmaco normalizza rapidamente PA, SV, MEF e RV senza alterazioni significative degli indici di contrattilità miocardica, dp/dt (velocità massima di incremento pressorio in aorta) e Q (rapporto tra la durata del periodo di eiezione (LVET) e il periodo di pre-eiezione (PEP). Dopo l'insorgenza dell'effetto massimo desiderato, la somministrazione di nitroprussiato di sodio viene interrotta o il dosaggio ridotto, aggiustando la velocità di infusione per mantenere la PA al livello desiderato.

Rispetto alla nitroglicerina, il nitroprussiato di sodio è più efficace ed è il farmaco preferito per la correzione della pressione arteriosa durante il clampaggio dell'aorta toracica durante interventi chirurgici per aneurisma dell'aorta discendente. Il nitroprussiato di sodio è considerato il farmaco di scelta per la stabilizzazione della pressione arteriosa nei pazienti con aneurisma dell'aorta toracica dissecante. In questi casi, la dose di nitroprussiato di sodio viene aggiustata per stabilizzare la pressione arteriosa sistolica a 100-120 mmHg al fine di prevenire un'ulteriore dissezione aortica durante la preparazione del paziente all'intervento chirurgico. Poiché il farmaco provoca un aumento della frequenza di eiezione del ventricolo sinistro (accorciamento del tratto espiratorio ventricolare sinistro) e spesso lo sviluppo di tachicardia, viene spesso utilizzato in combinazione con beta-bloccanti (propranololo per via endovenosa, iniziando con 0,5 mg e poi 1 mg ogni 5 minuti fino a quando la pressione differenziale non scende a 60 mm Hg; esmololo, labetalolo), nonché con calcioantagonisti (nifedipina, nimodipina).

Meccanismo d'azione ed effetti farmacologici

A differenza dei calcioantagonisti e dei beta-bloccanti, il cui sito di applicazione è la superficie della membrana cellulare, i nitrati organici agiscono a livello intracellulare. Il meccanismo d'azione di tutti i nitrovasodilatatori consiste nell'aumentare il contenuto di ossido nitrico nelle cellule muscolari lisce vascolari. L'ossido nitrico ha un potente effetto vasodilatatore (fattore di rilassamento endoteliale). La breve durata della sua azione (T1/2 inferiore a 5 secondi) determina l'azione a breve termine dei nitrovasodilatatori. Nella cellula, l'ossido nitrico attiva la guanilato ciclasi, un enzima che assicura la sintesi di cGMP. Questo enzima controlla la fosforilazione di numerose proteine coinvolte nella regolazione della frazione di calcio intracellulare libero e nella contrazione della muscolatura liscia.

La nitroglicerina, a differenza del nitroprussiato di sodio, che è un vasodilatatore misto, ha un effetto prevalentemente venodilatatore. Questa differenza è dovuta al fatto che la nitroglicerina viene scomposta per formare il componente attivo, l'ossido nitrico, per via enzimatica. La scomposizione del nitroprussiato di sodio in ossido nitrico avviene spontaneamente. In alcune parti del letto vascolare, soprattutto nelle arterie e nelle arteriole distali, è necessaria una quantità relativamente piccola dell'enzima per scomporre la nitroglicerina, quindi l'effetto della nitroglicerina sul letto arteriolare è significativamente meno pronunciato di quello del nitroprussiato di sodio e si verifica solo con l'uso di dosi elevate. A una concentrazione plasmatica di nitroglicerina di circa 1-2 ng/ml, provoca venodilatazione e a una concentrazione superiore a 3 ng/ml, provoca dilatazione sia del letto venoso che di quello arterioso.

I principali effetti terapeutici della nitroglicerina sono dovuti al rilassamento della muscolatura liscia, principalmente dei vasi sanguigni. Ha anche un effetto rilassante sulla muscolatura liscia di bronchi, utero, vescica, intestino e dotti biliari.

La nitroglicerina ha un marcato effetto antianginoso (antiischemico) e, in dosi elevate, un effetto antipertensivo.

È noto che nei pazienti con coronaropatia qualsiasi aumento del consumo di ossigeno miocardico (sforzo fisico, reazione emotiva) porta inevitabilmente a ipossia miocardica e quindi allo sviluppo di un attacco di angina pectoris. Un apporto ematico compromesso al miocardio porta a sua volta a una diminuzione della sua contrattilità. In questo caso, di norma, si osserva un aumento della pressione telediastolica ventricolare sinistra (LVEDP) a causa di un aumento del volume ematico residuo nella cavità ventricolare sinistra alla fine della sistole. Questo volume aumenta significativamente alla fine della diastole a causa dell'afflusso di sangue. Con un aumento della LVEDP, la pressione sulla parete del ventricolo sinistro aumenta, il che compromette ulteriormente il nutrimento del muscolo cardiaco a causa della compressione delle arteriole. Inoltre, la resistenza nelle arterie coronarie aumenta progressivamente dall'epicardio all'endocardio. Un apporto ematico insufficiente agli strati subendocardici del miocardio porta allo sviluppo di acidosi metabolica e a una diminuzione della contrattilità. Attraverso i barocettori, l'organismo cerca di correggere la situazione aumentando il tono del sistema nervoso simpatico, il che porta allo sviluppo di tachicardia e a un aumento della contrattilità, sebbene solo negli strati esterni del miocardio, il cui apporto di sangue rimane più o meno adeguato. Ciò causa una contrazione irregolare degli strati endocardico ed epicardico del miocardio, che ne compromette ulteriormente la contrattilità. Si instaura così una sorta di circolo vizioso.

La nitroglicerina causa la deposizione di sangue nei grandi vasi di capacità, riducendo il ritorno venoso e il precarico cardiaco. In questo caso, si verifica una riduzione più pronunciata della pressione diastolica ventricolare sinistra (LVEDP) rispetto alla pressione diastolica aortica. Una riduzione della LVEDP porta a una riduzione della compressione dei vasi coronarici della zona subendocardica del miocardio da parte dei tessuti, accompagnata da una riduzione del consumo di ossigeno da parte del miocardio e da un miglioramento del flusso sanguigno nella zona subendocardica del miocardio. Questo meccanismo spiega il suo effetto antianginoso durante lo sviluppo di un attacco di angina pectoris.

La nitroglicerina può aumentare l'apporto di ossigeno alle zone di ischemia miocardica dilatando le arterie coronarie e i collaterali ed eliminando lo spasmo coronarico. Studi su arterie coronarie isolate mostrano che, a differenza dell'adenosina (un potente vasodilatatore arterioso), la nitroglicerina ad alte dosi (8-32 mcg/kg) provoca il rilassamento della muscolatura liscia delle grandi arterie coronarie (ma non delle arteriole coronariche), sopprimendo l'autoregolazione coronarica, come dimostrato da un aumento del flusso ematico coronarico e della saturazione di ossigeno dell'emoglobina nel sangue del seno coronarico. Dopo l'interruzione dell'infusione di nitroglicerina e una diminuzione della concentrazione di nitrati nel sangue, si osserva una diminuzione del flusso ematico coronarico al di sotto del livello iniziale e una normalizzazione della saturazione dell'emoglobina nel sangue del seno coronarico. Tuttavia, una diminuzione del volume intravascolare nei pazienti con LVEDP normale o leggermente aumentata, una diminuzione eccessiva della PA e della CO possono portare a una diminuzione della pressione di perfusione coronarica e a un peggioramento dell'ischemia miocardica, poiché il flusso sanguigno miocardico dipende maggiormente dalla pressione di perfusione.

La nitroglicerina dilata i vasi polmonari e provoca un aumento dello shunt sanguigno nei polmoni con una diminuzione della PaO2 del 30% rispetto al valore iniziale.

La nitroglicerina dilata i vasi cerebrali e interrompe l'autoregolazione del flusso ematico cerebrale. L'aumento del volume intracranico può causare un aumento della pressione intracranica.

Tutti i nitrovasodilatatori inibiscono l'aggregazione piastrinica indotta da ADP e adrenalina e diminuiscono i livelli del fattore piastrinico 4.

Il nitroprussiato di sodio ha un effetto diretto sulla muscolatura liscia dei vasi sanguigni, causando la dilatazione di arterie e vene. A differenza della nitroglicerina, il nitroprussiato di sodio non ha effetto antianginoso. Riduce l'apporto di ossigeno al miocardio, può causare una riduzione del flusso sanguigno miocardico nelle aree di ischemia miocardica nei pazienti con coronaropatia e un allungamento del tratto ST nei pazienti con infarto miocardico.

Il nitroprussiato di sodio causa vasodilatazione cerebrale, interrompe l'autoregolazione del flusso ematico cerebrale e aumenta la pressione intracranica e la pressione del liquido cerebrospinale, compromettendo ulteriormente la perfusione del midollo spinale. Come la nitroglicerina, provoca vasodilatazione polmonare e un pronunciato shunt intrapolmonare del sangue con una riduzione della PaO2 del 30-40% rispetto al valore iniziale. Pertanto, quando si utilizza il nitroprussiato di sodio, soprattutto nei pazienti con insufficienza cardiaca, per prevenire una significativa riduzione della PaO2, è necessario aumentare la percentuale di ossigeno nella miscela inalata e applicare una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) entro 5-8 mm H2O.

In alcuni casi, l'assunzione di nitrati può essere associata allo sviluppo di tolleranza, ovvero all'indebolimento e talvolta alla scomparsa del loro effetto clinico. Il meccanismo di sviluppo della tolleranza rimane poco chiaro. Questo fenomeno ha un significato clinico maggiore con la terapia regolare con nitrati. In media, quanto più prolungata e costante è la concentrazione del farmaco nel sangue, tanto più pronunciata è la dipendenza dai nitrati. In alcuni pazienti, la dipendenza dai nitrati può svilupparsi molto rapidamente, entro pochi giorni o addirittura ore. Ad esempio, spesso con la somministrazione endovenosa di nitrati in terapia intensiva, i primi segni di indebolimento dell'effetto compaiono già 10-12 ore dopo l'inizio della somministrazione.

La dipendenza dai nitrati è un fenomeno pressoché reversibile. Se si sviluppa dipendenza da un nitrato, dopo averne interrotto l'assunzione, la sensibilità al farmaco viene solitamente ripristinata entro pochi giorni.

È stato dimostrato che se il periodo di assenza di nitrati durante il giorno è di 6-8 ore, il rischio di sviluppare dipendenza è relativamente basso. Il principio di prevenzione della dipendenza dai nitrati si basa su questo schema: il metodo del loro uso intermittente.

Farmacocinetica

Assunta per via orale, la nitroglicerina viene rapidamente assorbita dal tratto gastrointestinale; la maggior parte viene metabolizzata già durante il primo passaggio epatico e solo una piccolissima quantità entra nel flusso sanguigno immodificata. La nitroglicerina non si lega alle proteine plasmatiche. Come altri esteri organici dell'acido nitrico, la nitroglicerina subisce azotazione da parte della glutatione nitrato reduttasi, principalmente nel fegato e negli eritrociti. I dinitriti e i mononitriti risultanti, sotto forma di glucuronidi, vengono parzialmente escreti dall'organismo per via renale o subiscono un'ulteriore deazotogenazione a glicerolo. I dinitriti hanno un effetto vasodilatatore significativamente più debole rispetto alla nitroglicerina. Il T1/2 della nitroglicerina è di soli pochi minuti (2 minuti dopo somministrazione endovenosa e 4,4 minuti dopo somministrazione orale).

Il nitroprussiato di sodio è un composto instabile che deve essere somministrato per infusione endovenosa continua per ottenere un effetto clinico. La molecola di nitroprussiato di sodio si decompone spontaneamente in 5 ioni cianuro (CN-) e un gruppo nitroso attivo (N = O). Gli ioni cianuro subiscono tre tipi di reazioni: si legano alla metaemoglobina per formare cianmetemoglobina; sotto l'influenza della rodanasi nel fegato e nei reni, si legano al tiosolfato per formare tiocianato; combinandosi con la citocromo ossidasi, prevengono l'ossidazione tissutale. Il tiocianato viene escreto lentamente dai reni. Nei pazienti con funzionalità renale normale, il suo T1/2 è di 3 giorni, nei pazienti con insufficienza renale - significativamente più lungo.

Controindicazioni

I medicinali di questo gruppo non devono essere usati nei pazienti affetti da anemia e grave ipovolemia a causa della possibilità di sviluppare ipotensione e peggioramento dell'ischemia miocardica.

L'introduzione di NNP è controindicata nei pazienti con ipertensione intracranica e atrofia del nervo ottico. Deve essere usata con cautela nei pazienti anziani, così come in coloro che soffrono di ipotiroidismo e funzionalità renale compromessa. L'introduzione del farmaco è sconsigliata nei bambini e nelle donne in gravidanza.

Tollerabilità ed effetti collaterali

Con l'uso prolungato, un effetto collaterale comune della nitroglicerina è la comparsa di mal di testa (dovuto alla dilatazione dei vasi cerebrali e allo stiramento dei tessuti sensibili che circondano le arterie meningee). Nella pratica anestesiologica, questo non ha importanza significativa, poiché il farmaco viene utilizzato nei pazienti durante l'anestesia.

Gli effetti collaterali che si verificano con la somministrazione a breve termine di nitroglicerina e NPI sono principalmente dovuti a un'eccessiva vasodilatazione, che porta a ipotensione. In caso di sovradosaggio o ipersensibilità a questi farmaci, così come in caso di ipovolemia, il paziente, dopo l'assunzione di nitrati, deve assumere una posizione orizzontale con la parte inferiore del letto sollevata per garantire il ritorno venoso del sangue al cuore.

L'ipotensione causata dal nitroprussiato di sodio è talvolta accompagnata da tachicardia compensatoria (l'aumento della frequenza cardiaca è di circa il 20%) e aumento dell'attività della renina

Plasma. Questi effetti si osservano più spesso in condizioni di ipovolemia concomitante. Il nitroprussiato di sodio causa lo sviluppo della sindrome da furto coronarico.

Sia la nitroglicerina che il nitroprussiato di sodio durante interventi chirurgici sull'aorta toraco-addominale possono causare lo sviluppo della sindrome da furto del midollo spinale, riducendo la pressione di perfusione del midollo spinale al di sotto del livello di compressione aortica e contribuendo alla sua ischemia, aumentando l'incidenza di disturbi neurologici. Pertanto, questi farmaci non vengono utilizzati per correggere la pressione arteriosa durante tali interventi. Si preferisce l'uso di anestetici inalatori (isoflurano, fluorotano) in combinazione con calcioantagonisti (nifedipina, nimodipina).

L'aumento dei livelli plasmatici di renina e catecolamine con nitroprussiato di sodio è la causa di un marcato aumento della pressione arteriosa dopo l'interruzione dell'infusione. L'uso combinato di beta-bloccanti a breve durata d'azione, come l'esmololo, consente di correggere la tachicardia che si sviluppa con il loro uso, di ridurne la dose e di ridurre il rischio di ipertensione dopo l'interruzione dell'infusione di nitroprussiato di sodio.

Molto meno frequentemente, gli effetti indesiderati sono causati dall'accumulo nel sangue di prodotti metabolici del nitroprussiato di sodio: cianuri e tiocianati. Ciò può essere causato da un'infusione prolungata del farmaco (oltre 24 ore), dal suo uso in dosi elevate o in pazienti con insufficienza renale. Lo stato di avvelenamento si manifesta con lo sviluppo di acidosi metabolica, aritmie e aumento del contenuto di ossigeno nel sangue venoso (a causa dell'incapacità dei tessuti di assorbire ossigeno). Un segno precoce di avvelenamento è la tachifilassi (la necessità di aumentare costantemente la dose del farmaco per ottenere l'effetto ipotensivo desiderato).

Il trattamento dell'avvelenamento da cianuro prevede la ventilazione meccanica con ossigeno puro e la somministrazione endovenosa di tiosolfato di sodio (150 mg/kg in 15 minuti), che ossida l'emoglobina a metaemoglobina. Il tiosolfato di sodio e la metaemoglobina legano attivamente il cianuro, riducendone la quantità nel sangue disponibile per l'interazione con la citocromo ossidasi. In caso di avvelenamento da cianuro, viene utilizzata anche l'ossicobalamina, che reagisce con il cianuro libero per formare cianocobalamina (vitamina B12). L'ossicobalamina (0,1 g in 100 ml di soluzione glucosata al 5%) viene somministrata per via endovenosa, seguita da una soluzione di tiosolfato di sodio (12,5 g in 50 ml di soluzione glucosata al 5%).

Per trattare la metaemoglobinemia che si sviluppa con la somministrazione di dosi elevate di nitrovasodilatatori, si utilizza una soluzione all'1% di blu di metilene (1-2 mg/kg per 5 min), che restituisce la metaemoglobina all'emoglobina.

Interazione

L'anestesia profonda, l'uso preliminare di neurolettici, altri agenti antipertensivi, farmaci antiadrenergici, bloccanti del Ca2+, benzodiazepine possono potenziare significativamente l'effetto ipotensivo e vasodilatatore della nitroglicerina e del nitroprussiato di sodio.

Il nitroprussiato di sodio non interagisce direttamente con i miorilassanti, ma la riduzione del flusso sanguigno muscolare durante l'ipotensione arteriosa da esso causata rallenta indirettamente lo sviluppo di NMB e ne aumenta la durata. L'inibitore della fosfodiesterasi eufillina promuove un aumento della concentrazione di cGMP, potenziando così l'effetto ipotensivo del nitroprussiato di sodio.

Precauzioni

L'uso di nitroglicerina causa una riduzione della PaO2 in media del 17% rispetto al valore iniziale. Pertanto, nei pazienti con compromissione della funzione ossigenante polmonare e insufficienza cardiaca, per prevenire una significativa riduzione della PaO2, è necessario aumentare la percentuale di ossigeno nella miscela inalata e utilizzare una PEEP entro 5-8 mm H2O. La nitroglicerina deve essere prescritta con cautela a pazienti con sospetto disturbo della contrattilità miocardica, pazienti con ipotensione, infarto miocardico, in stato di shock cardiogeno, ipovolemia, ecc.

L'infusione del farmaco deve essere eseguita sotto controllo diretto (invasivo) della pressione arteriosa, a causa della possibilità di un brusco calo della pressione arteriosa. In caso di brusco calo della pressione arteriosa, l'anestesista deve avere a disposizione dei vasopressori.

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