Versamento pleurico

Il versamento pleurico è un accumulo di liquido nello spazio pleurico. I versamenti possono avere diverse cause, quindi sono generalmente classificati come trasudati o essudati. Vengono identificati tramite esame obiettivo e radiografia del torace; la toracentesi seguita dall'esame del liquido pleurico può spesso identificare la causa del versamento. I trasudati asintomatici non richiedono trattamento. Al contrario, i trasudati sintomatici e quasi tutti gli essudati richiedono toracentesi, drenaggio, pleurodesi e/o pleurectomia.

Normalmente, da 10 a 20 ml di liquido pleurico, di composizione simile al plasma sanguigno ma con un contenuto proteico inferiore (< 1,5 g/dl), sono distribuiti in modo sottile tra la pleura viscerale e quella parietale. Ciò è necessario per facilitare i movimenti tra il polmone e la parete toracica. Il liquido entra nella cavità pleurica dai capillari sanguigni della pleura parietale e viene rimosso nei vasi linfatici pleurici. L'accumulo di liquido pleurico si verifica quando il liquido penetra nella cavità pleurica in modo significativo o viene rimosso da essa troppo lentamente.

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Epidemiologia

Secondo diversi studi, il versamento pleurico viene diagnosticato in oltre il 20% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva. Il versamento pleurico è raramente una causa indipendente di ricovero ospedaliero per i pazienti in terapia intensiva (ad eccezione dei casi di versamento pleurico massivo con dispnea grave); questa condizione si sviluppa come complicanza di varie patologie. Pertanto, il versamento pleurico è presente nel 40-60% dei casi di polmonite, nel 40% dei casi di embolia polmonare e nel 50% dei casi di insufficienza cardiaca congestizia. Il versamento pleurico si riscontra anche nel 7-27% dei pazienti con infezione da HIV ricoverati in ospedale.

L'effusione pleurica può essere causata da diversi meccanismi, tra cui l'aumento della permeabilità pleurica, l'aumento della pressione capillare polmonare, la diminuzione della pressione intrapleurica negativa, la diminuzione della pressione oncotica plasmatica e l'ostruzione delle vie di drenaggio linfatico.

Normalmente, la cavità pleurica non contiene più di 30 ml di liquido e la produzione totale di liquido è di circa 0,3 ml/kg al giorno. La comparsa di versamento pleurico indica la presenza di una grave patologia extrapolmonare o polmonare. In condizioni normali, il sistema di drenaggio delle cavità pleuriche è in grado di gestire un afflusso di liquido nella cavità pleurica di oltre 20 volte superiore (circa 700 ml). Poiché la diagnosi differenziale comprende un'ampia gamma di patologie, il medico deve garantire un approccio sistematico all'esame di tale paziente per stabilire la diagnosi corretta nel più breve tempo possibile, eseguendo il minor numero possibile di esami invasivi.

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Quali sono le cause del versamento pleurico?

I versamenti pleurici hanno molteplici cause e sono solitamente classificati come trasudati o essudati in base ai risultati di laboratorio. Un trasudato può solitamente essere trattato senza ulteriori accertamenti, mentre la causa di un essudato richiede chiarimenti. I versamenti bilaterali presentano solitamente caratteristiche simili.

Cause di versamento pleurico

Motivi	Commenti
Insufficienza cardiaca	Bilaterale (81%), destro (12%), sinistro (7%). L'insufficienza ventricolare sinistra aumenta la pressione interstiziale, causando trasudazione di liquidi e versamento pleurico.
Cirrosi epatica con ascite (idrotorace epatico)	A destra (70%); a sinistra (15%); bilaterale (15%). Il liquido ascitico migra nella cavità pleurica attraverso difetti diaframmatici; si verifica in circa il 5% dei pazienti con ascite clinicamente evidente.
Nefrosi	Raro. Bilaterale in >90% dei casi; la riduzione della pressione oncotica intravascolare causa trasudazione nella cavità pleurica; associato a edema o anasarca in altre aree.
Idronefrosi	Di solito bilaterale, spesso sottopolmonare; la diminuzione della pressione oncotica intravascolare combinata con ipervolemia porta alla trasudazione nella cavità pleurica
sindrome della vena cava superiore	L'urina si diffonde per via retroperitoneale nella cavità pleurica, provocando l'urinotorace.
Pericardite costrittiva	Neoplasie maligne o cateteri centrali trombizzati bloccano il dotto linfatico intratoracico
Atelettasia	Aumento della pressione idrostatica nelle vene; in alcuni casi accompagnato da anasarca massivo; meccanismo simile all'idrotorace epatico
dialisi peritoneale	Aumenta la pressione intrapleurica negativa Meccanismo simile all'idrotorace epatico; il liquido pleurico ha caratteristiche simili al dializzato
Polmone corazzato	La formazione di una capsula fibrosa porta ad una diminuzione ancora maggiore della pressione intrapleurica
sindrome da perdita capillare sistemica	Raramente si verifica in combinazione con anasarca e versamento pericardico
Mixedema	Si verifica in circa il 5% dei casi; trasudato se è presente anche versamento pericardico; tuttavia, il versamento pleurico isolato può presentare sia essudato che trasudato
Polmonite (essudato parapneumonico)	Può essere semplice, frammentato e/o purulento (empiema); la puntura pleurica è necessaria per la diagnosi differenziale
Neoplasie maligne	Più comunemente cancro ai polmoni, mesotelioma pleurico e cancro al seno, ma l'effusione può verificarsi con qualsiasi tumore che metastatizza alla pleura; dolore al petto, solitamente sordo e costante
embolia polmonare	Si verifica in circa il 30% dei casi; quasi sempre - essudato; emorragico - meno del 50%; il sospetto di tromboembolia si verifica quando la dispnea è sproporzionata rispetto al volume dell'effusione
Infezione virale	Versamento, solitamente di piccole dimensioni, con o senza infiltrato parenchimale; predominano i sintomi sistemici piuttosto che le manifestazioni polmonari
bypass aorto-coronarico	A sinistra o più a sinistra (73%); bilaterale, di pari volume (20%); a destra o più a destra (7%). Nel 10% dei casi, oltre il 25% del volume toracico viene riempito entro 30 giorni dall'intervento; i versamenti emorragici sono associati a sanguinamento postoperatorio e si risolvono; i versamenti non emorragici recidivano, la cui causa rimane spesso sconosciuta.
Tubercolosi	Versamento, solitamente monolaterale o dal lato dell'infiltrato parenchimatoso; causato da una reazione di ipersensibilità alla proteina del Mycobacterium tuberculosis; il patogeno viene isolato tramite coltura in meno del 20% dei casi.
Sarcoidosi	L'effusione si verifica nell'1-2% dei casi; i pazienti hanno un esteso coinvolgimento parenchimale e spesso un coinvolgimento extratoracico; i linfociti predominano nel liquido pleurico
Uremia	L'effusione si verifica in circa il 3% dei casi; più del 50% dei pazienti presenta manifestazioni cliniche, solitamente febbre (50%), dolore toracico (30%), tosse (35%) e dispnea (20%); la diagnosi viene effettuata escludendo altre possibili cause
Ascesso subfrenico	Causa versamento sottopolmonare simpatico; il liquido pleurico è dominato dai neutrofili, ma il pH e la concentrazione di glucosio sono normali
infezione da HIV	Le cause possibili sono molteplici: parapneumonica, tubercolare, sarcoma di Kaposi del polmone, polmonite causata da Pneumocystis jiroveci (precedentemente chiamata P. carinii) e altre infezioni opportunistiche.
Malattie reumatologiche	Il paziente tipico è una persona anziana con noduli reumatoidi e artrite deformante; deve essere differenziato dall'effusione parapneumonica
Lupus eritematoso sistemico	Può essere la prima manifestazione del LES; spesso osservato nel LES indotto da farmaci; la diagnosi si basa su test sierologici del sangue ma non del liquido pleurico
Effetto collaterale della terapia farmacologica	Molti farmaci possono causare versamento pleurico, i più comuni dei quali sono bromocriptina, dantrolene, nitrofurantoina, interleuchina-2 (utilizzata per trattare il carcinoma a cellule renali e il melanoma) e metisergide. Si osserva anche nel lupus indotto da farmaci.
sindrome da iperstimolazione ovarica	Complica l'induzione dell'ovulazione con gonadotropina corionica umana (hCG) e, talvolta, clomifene; si sviluppa un versamento 7-14 giorni dopo la somministrazione di hCG; si osserva un versamento sul lato destro nel 52% dei casi e un versamento bilaterale nel 27% dei casi
Pancreatite	Acuta: si verifica in circa il 50% dei casi; bilaterale (77%); localizzata al lato sinistro (16%); localizzata al lato destro (8%). È il risultato della diffusione transdiaframmatica dell'essudato infiammatorio e dell'infiammazione del diaframma. Cronica: causata dalla penetrazione del contenuto della pseudocisti pancreatica attraverso il diaframma nella cavità pleurica; predominano le manifestazioni cliniche a livello toracico, non addominale, i pazienti sembrano visivamente malati di cancro.
Rottura esofagea	Il paziente è in condizioni estremamente gravi; condizione di emergenza; lo sviluppo di complicazioni e la mortalità sono causati dall'infezione del mediastino e della cavità pleurica
Asbestosi semplice	Si verifica più di 30 anni dopo l'esposizione iniziale; spesso asintomatico, tende ad aumentare e scomparire; il mesotelioma deve essere escluso
Tumori ovarici (malattia di Meig)	Il meccanismo è simile all'idrotorace epatico; non tutti i pazienti con tumori ovarici con ascite e versamento pleurico sono inoperabili
Sindrome dell'unghia gialla	Triade di versamento pleurico, linfedema e unghie gialle; i singoli elementi della sindrome possono manifestarsi separatamente nell'arco di diversi decenni; il liquido pleurico ha un contenuto proteico relativamente elevato ma una bassa concentrazione di LDH; il versamento tende a ripresentarsi, nessun dolore toracico pleurico

Il trasudato si forma a causa della combinazione di un aumento della pressione idrostatica e di una diminuzione della pressione oncotica nella circolazione polmonare o sistemica. La causa più comune di questa condizione è l'insufficienza cardiaca, meno frequentemente è causata da cirrosi epatica con ascite e ipoalbuminemia, solitamente conseguenti a sindrome nefrosica.

L'essudato è causato da processi locali che aumentano la permeabilità capillare, con conseguente fuoriuscita di liquidi, proteine, cellule e altri componenti del plasma sanguigno attraverso le loro pareti. Le cause sono numerose, le più comuni sono polmonite, neoplasie maligne, embolia polmonare, infezioni virali e tubercolosi. La sindrome dell'unghia gialla è una rara malattia che causa versamenti pleurici essudativi cronici, linfedema e alterazioni distrofiche delle unghie, che diventano gialle; tutte queste manifestazioni sono considerate il risultato di una compromissione della funzione di drenaggio dei vasi linfatici.

Il versamento chiloso (chilotorace) è un versamento bianco-lattiginoso con un alto contenuto di trigliceridi causato da un danno traumatico o tumorale (il più delle volte, linfomatosi) al dotto toracico.

Il versamento linfoide (colesterolo o pseudochiloso) assomiglia al versamento chiloso, ma presenta bassi livelli di trigliceridi e un alto contenuto di colesterolo. I versamenti linfoidi si sviluppano probabilmente a causa del rilascio di colesterolo dai globuli rossi e dai neutrofili lisati in versamenti di lunga durata, quando l'assorbimento del versamento è compromesso dall'ispessimento pleurico.

L'emotorace è la presenza di liquido emorragico (l'ematocrito del liquido pleurico è superiore al 50% di quello del sangue periferico) nella cavità pleurica, derivante da un trauma o, raramente, da una coagulopatia o dalla rottura di grandi vasi sanguigni (ad esempio, l'aorta o l'arteria polmonare).

L'empiema è la presenza di pus nella cavità pleurica. Può essere una complicanza di polmonite, toracotomia, ascesso (polmonare, epatica o sottodiaframmatico) e trauma penetrante. Successivamente, si sviluppa la diffusione del pus nei tessuti molli, con conseguente infezione della parete toracica e drenaggio esterno del focolaio purulento.

Il polmone corazzato è un polmone racchiuso in un involucro fibroso (corazza) a causa di un empiema o di un tumore. Poiché il polmone non può espandersi, la pressione nella cavità pleurica si riduce ulteriormente, aumentando la trasudazione di liquido dai capillari pleurici parietali. Le caratteristiche del liquido sono al limite tra trasudato ed essudato, compresi i parametri biochimici, entro il 15% dei valori diagnostici dei criteri di Light.
I versamenti iatrogeni possono essere causati dalla migrazione o dallo spostamento di un catetere venoso centrale o di un catetere venoso centrale, che porta all'ingresso di cibo o soluzioni endovenose nella cavità pleurica.

I versamenti senza causa evidente (idiopatici) sono spesso dovuti a embolia polmonare silente, tubercolosi o neoplasie. L'eziologia non è accertata in circa il 15% dei casi, anche dopo un'attenta indagine; si ritiene che molti di questi versamenti siano dovuti a infezioni virali.

Sintomi di versamento pleurico

Alcuni versamenti pleurici sono asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante l'esame obiettivo o la radiografia del torace. Molti causano dispnea e/o dolore toracico pleurico. Il dolore pleurico, un vago fastidio o un dolore acuto al torace che peggiora con l'inspirazione, suggerisce un'infiammazione della pleura parietale. Il dolore è solitamente avvertito nella zona dell'infiammazione, ma le porzioni posteriori e periferiche della pleura diaframmatica sono innervate da più di sei nervi intercostali inferiori e l'irritazione in queste aree può causare dolore toracico inferiore o addominale, a volte simulando una patologia addominale. L'irritazione della porzione centrale della pleura diaframmatica, innervata dai nervi frenici, causa dolore che si irradia al collo e alle spalle.

L'esame obiettivo rivela l'assenza di fremito vocale, ottusità alla percussione e riduzione dei suoni respiratori dal lato del versamento. Questi reperti possono anche derivare da un ispessimento pleurico. In caso di versamenti di grandi dimensioni, la respirazione è solitamente rapida e superficiale. Uno sfregamento pleurico, sebbene raro, è un segno obiettivo classico. La sua intensità può variare da un piccolo numero di crepitii intermittenti a un intenso, diffuso e aspro rumore da sfregamento, scricchiolio o scricchiolio cutaneo che coincide con la respirazione ed è udibile durante l'inspirazione e l'espirazione. Lo sfregamento udibile nell'area precordiale (sfregamento pleuropericardico) può variare con le contrazioni cardiache e può essere confuso con uno sfregamento pericardico. Quest'ultimo è meglio udibile a livello del margine sternale sinistro, nel terzo e quarto spazio intercostale, come un caratteristico suono bifasico sincrono con il battito cardiaco e in gran parte indipendente dalla respirazione. La sensibilità e la specificità dell'esame obiettivo per la rilevazione del versamento sono basse.

Versamento parapneumonico ed empiema pleurico

Circa il 55% di tutti i casi di polmonite che richiedono il ricovero ospedaliero dei pazienti è accompagnato dalla formazione di versamento nella cavità pleurica. La gravità dei versamenti pleurici parapneumonici varia significativamente: dal versamento non complicato allo sviluppo di un empiema pleurico. Alcune forme di versamento parapneumonico non richiedono una terapia specifica, ad eccezione della prescrizione di farmaci antibatterici, mentre nella pleurite complicata viene spesso eseguito un intervento chirurgico. Convenzionalmente, nel processo di formazione del versamento parapneumonico si distinguono tre stadi: versamento parapneumonico non complicato, versamento parapneumonico complicato ed empiema pleurico.

L'effusione parapneumonica non complicata è un essudato sterile di natura neutrofila (il numero di neutrofili supera solitamente 10x10 ^cellule /ml), che non richiede procedure o trattamenti speciali e la risoluzione avviene con la regressione della polmonite.

Lo sviluppo di un versamento parapneumonico complicato (anche essudato neutrofilo) è associato alla penetrazione di agenti infettivi nella cavità pleurica. I batteri causano la riorganizzazione del metabolismo del glucosio verso la via anaerobica, che si traduce in una diminuzione della concentrazione di glucosio e nello sviluppo di acidosi del liquido pleurico e, a seguito della lisi leucocitaria, si determina un aumento dell'attività della LDH nel versamento. I batteri vengono eliminati dalla cavità pleurica abbastanza rapidamente e ai pazienti viene prescritto un trattamento antibatterico, pertanto il versamento parapneumonico complicato è solitamente sterile. L'infiammazione persistente causa la deposizione di fibrina sui foglietti pleurici viscerali e parietali e porta allo sviluppo di aderenze e all'incapsulamento del versamento.

L'empiema pleurico è definito dalla presenza di pus nella cavità pleurica. Questa fase del versamento parapneumonico è caratterizzata da un elevato numero di batteri (rilevati mediante colorazione di Gram) e leucociti (oltre 25x10³ ^/ ml, la cui presenza determina il quadro macroscopico del versamento purulento). Quando si forma un versamento purulento, si formano quasi sempre coaguli e membrane di fibrina sui foglietti pleurici, così come l'incapsulamento del versamento; inoltre, nelle fasi successive (2-3 settimane), si osserva la migrazione dei fibroblasti nei depositi di fibrina, che porta all'organizzazione della cavità pleurica. Quando si sviluppa un empiema, il drenaggio della cavità pleurica e, spesso, la decorticazione chirurgica della pleura sono obbligatori.

La comparsa di versamenti pleurici complicati ed empiema è spesso causata dalla presenza di patologie di base come diabete mellito, alcolismo, BPCO, bronchiectasie e artrite reumatoide. Negli uomini, queste forme di pleurite vengono diagnosticate con una frequenza circa doppia.

La microbiologia dei versamenti parapneumonici riflette lo spettro dei fattori causali della polmonite. Come dimostrato da studi, negli ultimi anni si sono verificati cambiamenti significativi nelle proprietà dei microrganismi che causano la pleurite parapneumonica (questo fatto è associato all'uso di farmaci antimicrobici per il trattamento della polmonite). Attualmente, si ritiene che la causa principale dei versamenti parapneumonici complicati sia la penetrazione di batteri aerobi Gram-positivi (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) e Gram-negativi (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) nella cavità pleurica. I microrganismi anaerobici (solitamente insieme ai batteri aerobici) portano alla formazione del 36-76% di tutti gli empiemi, tuttavia circa il 15% dei versamenti parapneumonici si verifica esclusivamente a seguito di infezioni anaerobiche. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp sono microrganismi anaerobici che più spesso portano alla formazione di versamenti parapneumonici complicati.

Versamento pleurico nell'embolia polmonare

Un piccolo versamento pleurico si riscontra nel 40% dei pazienti ricoverati in ospedale per embolia polmonare. Di questi, l'80% dei versamenti è costituito da essudati, il 20% da trasudati e, di norma, il liquido pleurico contiene sangue (nell'80% dei casi). Se viene rilevato un numero elevato di globuli rossi nel liquido pleurico (più di 100.000 cellule/mm³ ⁾, è necessario escludere una neoplasia maligna, un infarto polmonare o un trauma. Un numero inferiore di globuli rossi non ha valore diagnostico. I versamenti causati da embolia polmonare non presentano caratteristiche specifiche. Pertanto, la diagnosi viene stabilita sulla base di dati clinici che consentono di sospettare un'embolia polmonare con un'alta probabilità.

Pleurite tubercolare

I bacilli acidoresistenti vengono rilevati negli strisci solo nel 10-20% dei pazienti con pleurite tubercolare, e la coltura del liquido pleurico consente di identificare Mycobacterium tuberculosis solo nel 25-50% dei casi. L'esame istologico e la coltura della biopsia pleurica migliorano la diagnosi di tubercolosi fino al 90%. Nella tubercolosi, a differenza degli essudati di altre eziologie, si verifica un aumento dell'attività dell'adenosina deaminasi nel liquido pleurico. Tuttavia, un aumento di questo indicatore si registra anche nell'empiema, nella pleurite reumatoide e nelle malattie maligne, il che porta a una diminuzione del valore diagnostico dell'analisi dell'adenosina deaminasi nei paesi con una bassa incidenza di tubercolosi. Un aumento dell'attività dell'adenosina deaminasi non si verifica nei pazienti con infezione da HIV affetti da tubercolosi.

Versamento pleurico nell'infezione da HIV

Il versamento pleurico viene diagnosticato nel 7-27% dei pazienti con infezione da HIV ricoverati in ospedale. Il sarcoma di Kaposi, i versamenti parapneumonici e la tubercolosi sono le principali cause di danno pleurico in questi pazienti. Uno studio prospettico ha coinvolto 58 persone affette da infezione da HIV. Tutti i soggetti presentavano segni radiografici di versamento pleurico. Come dimostrato dallo studio, la causa del versamento pleurico in un terzo dei pazienti era il sarcoma di Kaposi, nel 28% dei pazienti il versamento parapneumonico, e la tubercolosi e la polmonite causate da Pneumocystis jiroveci nel 14% e nel 10%, rispettivamente. Il linfoma è stato diagnosticato nel 7% dei pazienti partecipanti allo studio.

Chilotorace e pseudochilotorace

Il versamento chiloideo vero e proprio si verifica quando il dotto toracico o i suoi rami si rompono, consentendo alla linfa di entrare nella cavità pleurica. In circa il 50% di questi casi, i pazienti sono affetti da neoplasie maligne (principalmente linfomi). Anche la presenza di traumi (soprattutto durante interventi chirurgici) causa la formazione di un vero versamento chiloideo (25% dei casi). Talvolta questa condizione è causata da malattie come tubercolosi, sarcoidosi o amiloidosi.

Il chilotorace deve essere distinto dallo pseudochilotorace, o "pleurite da colesterolo", che si forma a seguito dell'accumulo di cristalli di colesterolo in un versamento pleurico di lunga data. In questo caso, di norma, si riscontra un significativo ispessimento della pleura e la sua fibrosi. Le cause principali dello pseudochilotorace sono considerate la tubercolosi e l'artrite reumatoide. La diagnosi di chilotorace e pseudochilotorace si basa sull'analisi del contenuto lipidico del liquido pleurico.

In rari casi, in caso di empiema, si osserva un versamento lattiginoso simile al chilotorace. Queste condizioni si distinguono per centrifugazione. In caso di empiema pleurico, si forma un surnatante trasparente e la massa cellulare si deposita. Il liquido chiloso mantiene un aspetto lattiginoso dopo la centrifugazione.

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Diagnosi di versamento pleurico

Vengono prescritti esami diagnostici per documentare la presenza di liquido pleurico e determinarne la causa.

La radiografia del torace è il primo esame eseguito per confermare la presenza di liquido pleurico. Se si sospetta un versamento pleurico, è necessario eseguire una radiografia del torace in proiezione laterale con il paziente in posizione eretta. In questo caso, 75 ml di liquido sono localizzati nell'angolo costofrenico posteriore. I versamenti pleurici di grandi dimensioni sono visualizzati come opacità in una parte del torace; i versamenti di dimensioni superiori a 4 litri possono causare opacizzazione completa e persino dislocazione mediastinica.

I versamenti localizzati (incapsulati) sono accumuli di liquido localizzati tra aderenze pleuriche o all'interno della scissura interlobare. Se la natura dell'opacità non è chiara, così come se il versamento sospetto sia incapsulato o libero, è necessario eseguire una radiografia del torace in proiezione laterale, una TC del torace o un'ecografia del torace. Questi esami sono più sensibili delle radiografie in posizione eretta e possono rilevare volumi di liquido inferiori a 10 ml. Il liquido incapsulato, soprattutto in una scissura interlobare orizzontale o obliqua, può essere scambiato per una massa polmonare solida (falso tumore). Questa massa può cambiare forma e dimensioni con i cambiamenti nella posizione del paziente e con l'entità del versamento pleurico.

La TC non è un esame di routine, ma è utile per valutare il parenchima polmonare adiacente alla ricerca di infiltrati o tumori quando il polmone è oscurato da versamento e nella diagnosi differenziale di raccolte di liquidi incapsulati da lesioni solide.

La toracentesi dovrebbe essere eseguita in quasi tutti i pazienti con un versamento pleurico di nuova inspiegabilità, di spessore superiore a 10 mm, rilevabile tramite radiografia in decubito laterale o ecografia. Nonostante la pratica comune, la radiografia del torace non dovrebbe essere ripetuta dopo questa procedura, a meno che il paziente non sviluppi sintomi suggestivi di pneumotorace (dispnea o dolore toracico) o che non vi sia stata penetrazione di aria nello spazio pleurico durante la procedura. La toracentesi e il successivo esame per la ricerca del versamento pleurico sono spesso superflui anche per i versamenti pleurici cronici asintomatici e con causa nota.

L'ecografia è utile per localizzare il liquido pleurico prima della puntura quando la toracentesi alla cieca non ha avuto successo.

L'esame del liquido pleurico viene eseguito per diagnosticare la causa del versamento pleurico. Inizia con un'ispezione visiva che differenzia i versamenti emorragici e chilosi (o simil-chilosi) da altri versamenti; può anche identificare i versamenti purulenti che suggeriscono un empiema e il liquido viscoso caratteristico di alcuni mesoteliomi. In tutti i casi vengono eseguiti il dosaggio delle proteine totali, la lattato deidrogenasi, la conta e la composizione cellulare, l'esame microscopico dopo colorazione di Gram e la coltura aerobica e anaerobica. Altri test ( concentrazione di glucosio, citologia, marcatori del liquido per la tubercolosi (adenosina deaminasi o interferone gamma), amilasi, micobatteri e l'esame microscopico dopo colorazione e coltura fungina) vengono utilizzati in situazioni cliniche appropriate.

La chimica dei fluidi può distinguere i trasudati dagli essudati; esistono molti criteri, nessuno dei quali è universalmente applicabile. Quando si utilizzano i criteri di Light, il sangue deve essere prelevato il più vicino possibile al momento della toracentesi per determinare le concentrazioni sieriche di LDH e di proteine totali da confrontare con quelle del liquido pleurico. I criteri di Light identificano correttamente quasi tutti gli essudati, ma identificano erroneamente circa il 20% dei trasudati come essudati. Se si sospetta un trasudato (ad esempio, in caso di insufficienza cardiaca o cirrosi) e nessun parametro biochimico supera di oltre il 15% il valore soglia dei criteri di Light, viene testata la differenza tra le concentrazioni sieriche e quelle del liquido pleurico delle proteine totali. Se la differenza è superiore a 3,1 g/dL, è probabile che si tratti di un trasudato.

Se la diagnosi rimane incerta dopo l'analisi del liquido pleurico, si esegue una TC spirale per rilevare emboli polmonari, infiltrati polmonari o lesioni mediastiniche. Il rilevamento di un embolo polmonare indica la necessità di una terapia anticoagulante a lungo termine; l'infiltrato parenchimale richiede una broncoscopia; le masse mediastiniche richiedono una biopsia per aspirazione transtoracica o una mediastinoscopia. Tuttavia, la TC spirale richiede di trattenere il respiro per più di 24 secondi, il che non è possibile per tutti i pazienti. Se la TC spirale non è informativa, l'opzione migliore per ulteriori accertamenti è l'osservazione, a meno che il paziente non abbia una storia di neoplasia maligna, perdita di peso, febbre persistente o altre alterazioni che facciano sospettare una neoplasia maligna o tubercolosi; in quest'ultima situazione, può essere eseguita una toracoscopia. Se la toracoscopia non è informativa, in alcuni casi è necessario eseguire una toracotomia. La maggior parte dei pazienti con versamento essudativo dovrebbe sottoporsi anche a un test alla tubercolina con controllo.

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Come si cura l'effusione pleurica?

La patologia sottostante viene trattata; il versamento in sé non richiede trattamento se è asintomatico, poiché molti di essi si risolvono spontaneamente, soprattutto quelli derivanti da polmonite non complicata, embolia polmonare e intervento chirurgico. Il dolore pleurico è solitamente alleviato da analgesici orali, sebbene occasionalmente sia necessario un breve ciclo di oppioidi orali.

La puntura pleurica con evacuazione dell'essudato è un trattamento sufficiente per molti versamenti sintomatici e può essere ripetuta in caso di riaccumulo di liquido. La rimozione di più di 1,5 L di liquido pleurico in una sola volta non è accettabile, poiché potrebbe causare edema polmonare dovuto alla rapida espansione degli alveoli precedentemente compressi dal liquido.

I versamenti cronici e ricorrenti sintomatici possono essere trattati con toracentesi periodica o drenaggio pleurico permanente. I versamenti dovuti a polmonite e neoplasie possono richiedere un trattamento specifico aggiuntivo.

Trattamento farmacologico

I trasudati di solito non richiedono la rimozione meccanica del liquido dalla cavità pleurica, tranne nei casi di versamenti pleurici massivi che causano grave dispnea. Di norma, il metodo principale per il trattamento dei trasudati è considerato il trattamento della patologia di base, ad esempio il miglioramento della contrattilità miocardica e la correzione del metabolismo dei liquidi nell'insufficienza cardiaca congestizia. La somministrazione di diuretici e soluzione di albumina ha un effetto piuttosto buono nel trattamento dei pazienti con trasudati in presenza di ipoproteinemia. La correzione dell'ipoproteinemia grave deve essere effettuata gradualmente per prevenire un rapido aumento del volume del liquido intravascolare. È preferibile eseguire infusioni a lungo termine di furosemide (correggendo contemporaneamente la perdita di potassio e magnesio), piuttosto che somministrarla in bolo. In caso di grave ipoproteinemia, si raccomanda lo spironolattone. La gestione dei pazienti con versamento pleurico parapneumonico ed empiema pleurico rappresenta un problema particolare.

Il trattamento del versamento pleurico parapneumonico dipende principalmente dal suo stadio e dal rischio di una prognosi sfavorevole. Nel 2000, in un convegno dell'American College of Chest Physicians, è stata proposta la classificazione ABC dei versamenti pleurici parapneumonici, sviluppata tenendo conto delle caratteristiche anatomiche del versamento pleurico (A), della batteriologia del liquido pleurico (B) e dei dati dell'analisi biochimica del liquido pleurico (C). Sulla base di questa classificazione, nel gruppo dei versamenti parapneumonici si distinguono quattro categorie prognostiche, che determinano le indicazioni per l'installazione di un tubo di drenaggio (necessario per i pazienti in categoria di rischio III e IV).

In caso di versamento pleurico parapneumonico non complicato, il paziente viene monitorato e viene prescritta una terapia antibiotica. Per il trattamento dei pazienti con polmonite acquisita in comunità sono raccomandate cefalosporine di seconda o terza generazione o penicilline protette da inibitori.

In caso di sospetta contaminazione da flora anaerobica, viene prescritta una terapia di combinazione con metronidazolo o clindamicina, penicilline o carbapenemi inibitori-protetti. Gli antibiotici che penetrano bene nella cavità pleurica includono penicilline, metronidazolo, ceftriaxone, clindamicina e vancomicina. Gli aminoglicosidi non penetrano praticamente nella cavità pleurica. Attualmente non vi sono prove dell'efficacia dell'instillazione diretta di farmaci antibatterici nella cavità pleurica.

Regimi farmacologici antibatterici utilizzati per la terapia iniziale degli effusioni pleuriche con colture negative del liquido pleurico

Infezione acquisita in comunità	Cefuroxima alla dose di 1,5 g (3 volte al giorno per via endovenosa) in combinazione con 400 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via orale) o con 500 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via endovenosa)	Amoxicillina/clavulanato 825/125 mg (3 volte al giorno)
	Amoxicillina/clavulanato 1,2 g (3 volte al giorno per via endovenosa) in combinazione con 400 mg di ciprofloxacina (2 volte al giorno per via endovenosa)	Amoxicillina 1 g (3 volte al giorno) in combinazione con metronidazolo 400 mg (3 volte al giorno)
	Meropenem alla dose di 1 g (3 volte al giorno per via endovenosa) in combinazione con 400 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via orale) o con 500 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via endovenosa)	Clindamicina alla dose di 300 mg (4 volte al giorno)
Infezione contratta in ospedale	Piperacillina/tazobactam 4,5 g (3 volte al giorno per via endovenosa)	Non lo usano
	Ceftazidima alla dose di 2 g (3 volte al giorno per via endovenosa)
	Il meropenem alla dose di 1 g (3 volte al giorno per via endovenosa) è talvolta associato a 400 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via orale) o a 500 mg di metronidazolo (3 volte al giorno per via endovenosa)

In caso di versamento pleurico complicato, viene posizionato un tubo di drenaggio o si esegue una toracentesi (con punture ripetute). Nell'empiema, il drenaggio della cavità pleurica è considerato il metodo di scelta. Il tubo di drenaggio viene solitamente posizionato sotto controllo radiografico, ecografico o TC. In presenza di diverse cavità incapsulate, vengono utilizzati più tubi di drenaggio. È preferibile utilizzare tubi di grande diametro (24-36 P), soprattutto in presenza di essudato viscoso nella cavità pleurica. Solitamente, durante la manipolazione viene impostata una pressione negativa (10-20 cm H₂O). Con il corretto posizionamento del tubo, si verifica una rapida evacuazione del liquido e il raddrizzamento del polmone. Quando la secrezione pleurica diminuisce (fino a 50 ml al giorno), il tubo di drenaggio viene rimosso.

In presenza di aderenze nella cavità pleurica o se vengono rilevate cavità incapsulate, è possibile ottenere un drenaggio adeguato della cavità pleurica introducendovi fibrinolitici, che dissolvono i coaguli e le membrane di fibrina. Il più delle volte si utilizzano streptochinasi (al dosaggio di 250.000 unità) o urochinasi (al dosaggio di 100.000 unità); i farmaci vengono introdotti in 100 ml di soluzione fisiologica e il tubo di drenaggio viene bloccato per 2-4 ore, dopodiché il liquido pleurico viene rimosso. A seconda della risposta clinica, le instillazioni fibrinolitiche vengono ripetute per 3-14 giorni. La somministrazione intrapleurica di fibrinolitici non causa fibrinolisi sistemica. L'efficacia dei farmaci fibrolitici nel trattamento dei versamenti pleurici incapsulati è del 70-90%.

Controindicazioni all'uso dei farmaci fibrinolitici

• Controindicazioni assolute
  • Precedenti reazioni allergiche
  • Presenza di fistola broncopleurica
  • Trauma o intervento chirurgico (entro i due giorni precedenti)
• Controindicazioni relative
  • Interventi chirurgici importanti eseguiti nelle ultime due settimane
  • Storia di ictus emorragico
  • Trauma cranico o intervento chirurgico (entro le due settimane precedenti)
  • Disturbi del sistema di coagulazione
  • Pregressa trombolisi con streptochinasi (controindicazione solo per la streptochinasi)
  • Infezioni streptococciche preesistenti (controindicate solo per la streptochinasi)

La toracoscopia è un metodo terapeutico fibrinolitico alternativo per i versamenti pleurici incapsulati. L'efficacia della toracoscopia nel drenaggio dell'empiema pleurico raggiunge il 90%. Se il drenaggio della cavità pleurica, la terapia fibrinolitica e la toracoscopia non hanno effetto, si ricorre al drenaggio chirurgico: toracotomia aperta e decorticazione del polmone.

Trattamento chirurgico

I metodi chirurgici sono altamente efficaci (fino al 95%), ma la loro attuazione è associata a un certo rischio operativo.

Versamento parapneumonico

In presenza di fattori prognostici sfavorevoli (pH < 7,20; concentrazione di glucosio < 60 mg/dL; contenuto di lattato deidrogenasi > 1000 UI/L; rilevazione di microrganismi al microscopio dopo colorazione di Gram o mediante coltura su terreno nutritivo; empiema pleurico), è necessario rimuovere completamente il liquido mediante drenaggio o puntura pleurica. Se il drenaggio completo è impossibile, vengono somministrati agenti fibrinolitici intrapleurici (ad es., urochinasi alla dose di 100.000 U per 100 ml di soluzione fisiologica). Se questo trattamento è inefficace, viene eseguita una toracoscopia per distruggere le aderenze e garantire il drenaggio della lesione. Se questo non è efficace, vengono eseguite una toracotomia e la decorticazione del polmone (con rimozione di aderenze, coaguli o capsula fibrosa che circonda il polmone).

Versamento pleurico nei tumori maligni

Se la dispnea dovuta a versamento pleurico maligno migliora dopo la toracentesi ma il liquido continua ad accumularsi, viene posizionato un drenaggio pleurico permanente o una pleurodesi; i versamenti asintomatici e quelli resistenti alla toracentesi non richiedono ulteriore trattamento.

Il drenaggio permanente è il trattamento preferito per i pazienti ambulatoriali perché può essere eseguito in regime ambulatoriale e il liquido pleurico viene evacuato direttamente in contenitori sottovuoto. Lo shunt del liquido pleurico nella cavità peritoneale (shunt pleuroperitoneale) viene utilizzato nei pazienti con versamenti maligni quando la pleurodesi fallisce o quando si sviluppa un polmone a conchiglia.

La pleurodesi viene eseguita introducendo un agente sclerosante nella cavità pleurica per indurre la fusione dei foglietti pleurici viscerale e parietale e l'obliterazione della cavità pleurica. Gli agenti sclerosanti più efficaci e comunemente utilizzati sono talco, doxiciclina e bleomicina, somministrati attraverso un drenaggio toracico o durante una toracoscopia. La pleurodesi è controindicata in caso di spostamento mediastinico verso il versamento e di mancata riespansione del polmone dopo il posizionamento di un drenaggio toracico.

Qual è la prognosi per l'effusione pleurica?

La prognosi dei versamenti pleurici dipende principalmente dalla loro natura. Tuttavia, si può presumere che la formazione di versamento pleurico peggiori la prognosi della malattia di base. Il versamento pleurico è uno dei fattori prognostici indipendenti della polmonite acquisita in comunità, che rientra in alcuni indici prognostici. Come dimostrato da studi, il versamento pleurico è un segno prognostico sfavorevole, soprattutto nei pazienti con polmonite causata da legionella e nei pazienti con infezione da HIV.