Coma nei bambini: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Coma (gatto greco - sonno profondo) - una sindrome caratterizzata da una violazione della coscienza, la mancanza di attività mentale, una violazione delle funzioni motorie, sensibili e somatovegetative del corpo. A differenza degli adulti, il coma nei bambini si verifica più spesso a causa di caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Accompagna forme gravi di varie malattie somatiche, infettive, chirurgiche, neurologiche e mentali.

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Le cause del coma nei bambini

Nell'emergenza di coma, ipovolemia, ipossia, ipoglicemia, disturbo di VEO e CBS, il danno cerebrale tossico e traumatico è di primaria importanza. In breve, questi effetti portano ad edema-gonfiore del cervello, che chiude il circolo vizioso della patogenesi del coma.

Gipovolemiya

Svolge un ruolo di primo piano in molte varianti del coma nei bambini ed è la causa di cambiamenti irreversibili al cervello. Il metabolismo del sistema nervoso centrale è determinato dal flusso sanguigno. Il livello critico di perfusione cerebrale è 40 mm Hg. Art. (ad un livello più basso, la circolazione del sangue all'interno del cervello è gravemente disturbata fino alla completa cessazione).

Ipossia

Il tessuto cerebrale è molto sensibile alla mancanza di ossigeno, perché consuma 20 volte di più del muscolo scheletrico e 5 volte di più del miocardio. Di fame di ossigeno del cervello di solito porta a insufficienza cardiovascolare e respiratoria. Anche la riduzione del livello di zucchero nel sangue influisce in modo significativo sul suo stato funzionale. A livello del sangue inferiore a 2,2 mmol / l (nei neonati al di sotto di 1,7 mmol / L), è possibile la perdita di coscienza, convulsioni. Lo squilibrio idrico-elettrolitico peggiora anche il lavoro del cervello. La violazione di coscienza e lo sviluppo di coma sono possibili sia con una diminuzione rapida di osmolarity di plasma sanguigno (da 290 a 250 mosm / L e sotto), sia con il suo aumento (> 340 mOsm / l). Iponatremia (<100 mmol / l), ipopotassiemia (<2 mM), gipokalydaemiya (> 1.3 mmol / L), oltre ad aumentare la concentrazione di potassio (> 10.8 mmol) e magnesio (> 8.7 mmol / l ) nel plasma sanguigno sono accompagnati da una perdita di coscienza a causa di interruzione del cuore, convulsioni ipocalcemiche o lo sviluppo della cosiddetta anestesia magnesiaca.

Brain Injury

Trauma cerebrale associato con il suo immediato danni meccanici dovuti all'impatto (sbattimento cerebrale o contusione) o compressione (per esempio, liquido o ematoma) risultati come disturbi morfologiche e funzionali del SNC. Il trauma è sempre accompagnato da edema diffuso o locale del cervello, aggravando il liquore e la circolazione sanguigna, che contribuisce all'ipossia del cervello e all'aggravarsi del suo danno.

L'encefalopatia tossica è stata oggetto di ricerca per molte diverse malattie per molti anni. Il valore patogenetico più probabile non è una sostanza tossica, ma un complesso di cause. Allo stesso tempo, in caso di avvelenamento con veleni o farmaci neurotropi, il loro ruolo di partenza è fuori dubbio.

La causa più probabile di coma nei neonati sono le lesioni primarie o secondarie del sistema nervoso centrale a causa del processo infettivo (meningite, encefalite, tossicosi infettiva generalizzata). All'età prescolare, di regola, l'avvelenamento, e in bambini più vecchi di 6 anni - trauma principale. Indipendentemente dall'età, la depressione della coscienza è possibile a causa di disturbi metabolici (compresa l'ipossia).

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Coma in bambini con malattie infettive

Violazione della coscienza, convulsioni, disturbi emodinamici sono manifestazioni tipiche della tossicosi infettiva.

Il conseguente danno cerebrale tossico-ipossico è dovuto agli effetti combinati di disturbi circolatori, squilibrio di VEO e CBS, sindrome di DIC, insufficienza d'organo, PON e altre manifestazioni della malattia. Sindrome tossica di infezioni acute nei bambini potrebbe essere sotto forma di neurotossicità (reazione-cervello), shock (ipovolemico infettiva o tossica) tossicosi con exsicosis (disidratazione).

La scelta e la sequenza dell'uso dei farmaci dipendono dalla forma specifica della sindrome patologica. Lo schema di base della terapia per il coma sviluppato con tossicosi infettiva consiste di diverse fasi: terapia anticonvulsivante (in presenza di convulsioni); supporto delle funzioni vitali (apnea, arresto circolatorio); terapia anti-shock (in presenza di shock); disintossicazione; correzione di VEO e CBS; stabilizzazione dell'emostasi; lotta con edema e ipossia del cervello; terapia etiotropica e sintomatica; reidratazione (con exsicosi).

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Per origine distinguono:

• coma somatogeno dovuto a patologia degli organi interni o intossicazione (encefalopatia tossica metabolica o infettiva);
• coma cerebrale (cerebrale) o neurologico derivante da un danno al SNC primario.

Isolato anche coma primaria (con lesioni dirette del cervello e la sua sostanza meningi) e secondario (associato con funzioni di mancanza di organi interni, malattie del sistema endocrino, malattie somatiche, per avvelenamento, ecc). Inoltre, vengono usate denominazioni clinicamente rilevanti: coma sovratentoriale, subtentoriale e metabolico. Dal momento che il coma possibilmente aumento della pressione endocranica, edema e le strutture cerebrali dislocazione distinguono "stabile" (con disturbi metabolici come l'insufficienza epatica), e coma "instabile" (lesioni cerebrali traumatiche, meningite e encefalite).

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Sintomi di coma nei bambini

Il sintomo clinico definitivo del coma in un bambino è una perdita di coscienza.

Più piccola è l'età del bambino, più facile svilupperà stati comatosi con forza relativamente uguale. Allo stesso tempo, le possibilità compensatorie e la riserva plastica del tessuto cerebrale nei bambini di età precoce sono significativamente più elevate che nei bambini più grandi e negli adulti, quindi il coma è più favorevole in coma e il grado di recupero delle funzioni CNS perse è più completo.

VA Mikhelson et al. (1988) offrono di distinguere tra il dubbio, il delirio, il sopore, in realtà a chi e il coma terminale.

Copulazione, stordimento: il paziente dorme, può essere facilmente risvegliato, può rispondere correttamente alle domande, ma poi si addormenta immediatamente. Questa condizione è tipica dell'avvelenamento da barbiturici, neurolettici. I bambini piccoli perdono rapidamente le loro abilità di vecchiaia.

Delirio - il paziente è agitato, può muoversi, ma la coscienza è persa con la perdita dell'orientamento nello spazio e nel tempo, c'è un'abbondanza di allucinazioni visive e uditive. Inadeguata. Il delirium di solito accompagna l'altezza di forme gravi di infezioni acute, si osserva con avvelenamento da atropina, alcune piante (agarico).

Stupore - non c'è consapevolezza, il paziente è disorientato, immobilizzato, i fenomeni di catatonia sono possibili - congestionanti in posture bizzarre (tono ceroso). Spesso osservato con idratazione pronunciata.

Sopore - la coscienza è assente, ma è possibile un discorso inadeguato e monosillabico sotto forma di borbottii in risposta a un forte grido. Amnesia retrograda caratteristica, reazione motoria a forte, tra cui dolore, stimoli, senza adeguata coordinazione, spesso sotto forma di movimenti difensivi degli arti, smorfie. I riflessi pupillari sono preservati. I riflessi tendinei sono aumentati. Ci sono segni piramidali, tremore. Minzione e defecazione non sono controllate.

In realtà, tutte le varianti sopra descritte del disturbo della coscienza sono tipi di precoma.

Il coma è accompagnato da una mancanza di contatto verbale, completa perdita di coscienza - amnesia (incoscienza), così come atonia muscolare e areflessia nel coma terminale.

La classificazione del coma si basa sul livello del danno cerebrale (progressione rostrale-caudale):

1. coma diencefalico (postura di decorticazione);
2. coma mid-cerebrale (postura decerebrata). Il test sugli occhi dei pupazzi è positivo;
3. stelo superiore (area inferiore del ponte). Il test dell'occhio di marionetta è negativo, tetraplegia flaccida o dissociazione dei riflessi tendinei e tono muscolare lungo l'asse del corpo, pausa respiratoria (tipo Biota). Ipertermia;
4. coma dal gambo basso. Disturbi bulbari: assenza di respirazione spontanea, caduta della pressione sanguigna, transizione da tachicardia a bradicardia e arresto cardiaco. Ipotermia. Le pupille sono ampie, nessuna fotoreazione. Atonia muscolare

Uscendo da un coma

Periodo dell'uscita di coma può variare nel tempo: da una ripresa immediata e quasi completa di coscienza funziona e nervose per molti mesi o anni del processo, che può anche finire come un completo ripristino delle funzioni del SNC e fermare in qualsiasi momento mantenendo stabile difetto neurologico. Notiamo che la sorprendente capacità dei bambini di compensare il danno cerebrale, quindi, per costruire una prognosi all'altezza dello stato comatoso dovrebbe essere estremamente cauto.

La via d'uscita da uno stato comatoso profondo e duraturo spesso si verifica gradualmente; Il tasso di uscita dipende dal grado di danno cerebrale. Il recupero completo dal coma non è sempre osservato, e spesso occorrono mesi e anni di terapia riabilitativa attiva per ripristinare la funzione del sistema nervoso centrale. Ci sono le seguenti fasi di un'uscita da un coma:

• stato vegetativo (respirazione spontanea, circolazione del sangue, digestione su un livello minimo sufficiente per la vita sono forniti da soli);
• Sindrome di Apallic (lat .: pallium - mantello). C'è un cambiamento disordinato del sonno e della veglia. Il paziente apre gli occhi, la fotoreazione delle pupille è viva, ma la vista non si risolve. Il tono muscolare è aumentato. Ci sono alcune manifestazioni di tetraparesi o pletismo. Riflessi patologici definiti - segni piramidali. Non ci sono movimenti indipendenti. Demenza (demenza). La funzione degli sfinteri non è controllata;
• mutismo acinetico - l'attività motoria aumenta un po ', il paziente fissa i suoi occhi, segue gli oggetti, capisce parole semplici, comandi. Si nota la stupidità emotiva, una faccia da maschera, ma il paziente può piangere (nel senso: "versare lacrime"). Non c'è un discorso indipendente. Il paziente è disordinato;
• ripristino del contatto verbale. Discorso scarso, monosillabico. Il paziente è disorientato, demente, emotivamente disinibito (più spesso pianto o aggressività, malizia, meno spesso - euforia). È rapidamente esausto, stanco. Spesso osservato bulimia, polidipsia a causa della perdita di senso di sazietà. Forse un parziale ripristino della pulizia;
• ripristino delle funzioni verbali, memoria, parola, intelligenza. Il valore prognostico ha posture che diventano distinte 2-3 settimane dopo lo sviluppo del coma: decorticazione - arti inferiori piegati e piegati (posizione del pugile). Quando si preme sullo sterno, la spalla deve essere ridotta, gli avambracci piegati, i polsi e le flessioni delle dita, l'estensione degli arti;
• decerebrazione - braccia e gambe inflesse, muscoli ipertonici, nella versione classica - a opistotono. Queste posture dimostrano il livello di danno cerebrale, il cui superamento sarà successivamente dato con grande difficoltà.

Solo gradi profondi di coma con oppressione del centro respiratorio e vasomotorio hanno un significato patologico indipendente. Oltre a completare la perdita di coscienza e lo sviluppo di areflessia, con il peggioramento della gravità del coma, compaiono cambiamenti caratteristici nella respirazione. Quando decorticazione (coma I) osservato tipo patologico Cheyne-Stokes, a decerebrazione (coma II) avviene tipo Kussmaul respirazione e rare respiri superficiali nella fase finale. In parallelo, cambiano i parametri della dinamica emodinamica: la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca diminuiscono progressivamente.

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Diagnosi di coma nei bambini

Per verificare lo stato comatoso, i bambini hanno tre punti di riferimento principali: la profondità del disturbo della coscienza, lo stato dei riflessi e la presenza di un complesso di sintomi meningea. Quando una valutazione oggettiva della coscienza del paziente sono reazione importante voce del dottore, la comprensione del parlato (il suo significato semantico e la colorazione emotiva), la capacità di rispondere (giusta o sbagliata) ad una domanda, per navigare nello spazio e nel tempo, così come la reazione di un visualizzazione (adeguato e inadeguato ). In assenza di reazioni del paziente alle tecniche sopra sono utilizzati stimoli dolorosi (dita compressione superficie del tessuto punti di pressione - in una proiezione o trapezoidale muscolo sternocleidomastoideo, polmone o iniezione iniezioni pelle pulita ago speciale).

Prova	Caratteristica	Punteggio, punti
Aprendo gli occhi	Arbitrario	4
	Per gridare	3
	Al dolore	2
	No	1
Reazioni motorie	I comandi sono eseguiti	6
	Repulsione	5
	Ritiro	4
	Flessione	3
	Estensione	2
	No	1
Funzione vocale	Corretto	5
	Storto	4
	Grida	2
	No	1
Fotoreazione degli alunni	Normale	5
	Rallentato	4
	Irregolare	3
	Anisocoria	2
	No	1
Risposta dei nervi cranici	Salvato	5
	Non ci sono riflessi:	4
	Ciliare	3
	Corneale	2
	"Occhi burattini" dalla trachea	1
Convulsioni	No	5
	Locale	4
	Transitorio generale	3
	Generale continua	2
	Pieno relax	1
Respirazione spontanea	Normale	5
	Periodico	4
	Giperventilyatsiya	3
	Gipoventilyatsiya	2
	Apnea	1

G. Teasdale, V. Jennet nel 1974 propose una scala per determinare la profondità del coma. Si chiama la scala di Glasgow ed è ampiamente usato nel lavoro pratico dei medici di rianimazione. Su questa scala, le funzioni del sistema nervoso centrale sono valutate in 7 posizioni.

Per valutare la gravità del coma, utilizzare la scala di Glasgow e la sua versione modificata per l'ospedale - la scala Glasgow-Pittsburgh.

La scala di Glasgow valuta la natura della risposta alla voce e al dolore - da segni come l'apertura degli occhi, la risposta verbale e motoria. Il punteggio massimo è 15 punti. A una stima inferiore a 9 punti una condizione riconosce l'estremamente pesante. Il punteggio minimo possibile è 3 punti. Sulla scala di Glasgow-Pittsburgh, vengono valutate anche le reazioni dei nervi cranici, la presenza di convulsioni e il carattere della respirazione. Il punteggio massimo per questa scala è di -35 punti. Alla morte di un cervello - 7 punti. Se il paziente è in ventilazione (cioè non è possibile stimare parametri come "respirazione spontanea" e "reazioni vocali"), il punteggio della scala viene ridotto a 25 e 5 punti, rispettivamente.

Con l'aggravamento della gravità del coma, i riflessi congiuntivali e corneali sono i primi ad essere inibiti. L'estinzione dei riflessi corneali è attribuita a segni prognostici sfavorevoli. Informazioni diagnostiche significative nel valutare la gravità del coma sono fornite dall'esame del riflesso oculocefalico. Se il paziente è incosciente quando si gira la testa a destra e sinistra non celebrare un movimento amichevole di entrambi gli occhi e gli occhi, come sono stati fissati sulla linea mediana (effetto occhi fantoccio), indica che la patologia degli emisferi cerebrali (coma I) e l'assenza di lesioni del tronco.

Per valutare la condizione dei bambini in coma, controllare necessariamente i sintomi di Brudzinsky e Babinsky. L'aspetto di un riflesso unilaterale di Babinsky in un bambino in coma indica una lesione focale del cervello sul lato opposto all'estremità del test. Un riflesso bilaterale seguito dall'estinzione indica un approfondimento della gravità del coma, indipendentemente dal danno locale alla sostanza cerebrale. Con lesioni spinali, il riflesso non è determinato. I sintomi positivi di Brudzinsky, rivelati in un bambino in coma, indicano l'irritazione delle membrane (meningite, meningoencefalite, emorragia subaracnoidea). Inoltre, è necessario valutare i cambiamenti nel diametro delle pupille, i movimenti dei bulbi oculari e il fondo, prestando particolare attenzione alla possibile asimmetria (il risultato di lesioni focali della sostanza cerebrale!). Con il coma metabolico, la reazione della pupilla alla luce viene preservata.

Le procedure diagnostiche necessarie (comprese le fasi pre-ospedaliere) comprendono la valutazione dell'ECG, la determinazione della concentrazione di emoglobina, il livello di glicemia, il rilevamento della chetonuria. Uno studio per la presenza di farmaci psicotropi nell'urina e l'etanolo nella saliva (utilizzando una striscia di test visiva), oltre a TC e risonanza magnetica.

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Pronto soccorso per il coma nei bambini

Con una coma di grado II-III, complicata da insufficienza circolatoria, dopo il 100% _di O2 l'intubazione con iperossigenazione della trachea viene eseguita con premedicazione preliminare con atropina. Non dimenticare l'eventuale lesione del rachide cervicale, in relazione alla quale è necessario immobilizzarlo. Una sonda viene iniettata nello stomaco per estrarre il contenuto e decomprimere il contenuto. Quindi, l'infusione di reopoliglicina o cristalloidi viene effettuata a una velocità che mantiene un livello di pressione arteriosa sistolica superiore a 80 mm Hg. Nei bambini più grandi e con trauma craniocerebrale per mantenere una perfusione cerebrale di 10 mm Hg. Sopra il limite inferiore della norma di età. Nel caso in cui l'apparato respiratorio non sia protetto, il paziente viene posto sul fianco durante il trasporto (mezzo giro). È necessario controllare il livello della temperatura corporea e la diuresi (la possibilità di rottura della vescica!).

Se sospettato di ipoglicemia, viene somministrata una soluzione di glucosio al 20-40%. Per la prevenzione dell'encefalopatia di Wernicke prima dell'infusione di soluzioni di glucosio, è necessario somministrare la tiamina. Per proteggere i neuroni del cervello degli adolescenti in coma, è possibile utilizzare moderni antiossidanti: Semax, mexidolo o metiletilpiridinolo (emoxipina).

Tali pazienti sono anche prescritti antihypoxants, come Actovegin. Continuare a introdurre antiossidanti (acido ascorbico) e, in aggiunta. Protettori pre-energia (reamberina e citoflavina). In ospedale per l'attivazione della ricezione è consigliabile integrare il trattamento con colinomimetici centrali. Per esempio, colina alfoscerata (gliatilina). Non è raccomandato l'uso di analepirici e psicostimolanti respiratori.

I pazienti in coma sono soggetti a ricovero di emergenza nell'unità di terapia intensiva. E 'estremamente importante per determinare la necessità per la consultazione e l'intervento chirurgico in ospedale neurochirurgico (coma sopratentoriale con lesione cerebrale, ematoma intracerebrale e subdurale, emorragia subaracnoidea).

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