Colelitiasi: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La cololitiasi implica la presenza di uno o più concrezioni (calcoli biliari) nella cistifellea.

Negli Stati Uniti, il 20% delle persone di età superiore ai 65 anni ha calcoli biliari e la maggior parte dei disturbi delle vie biliari extraepatiche è il risultato della colelitiasi. I calcoli biliari possono essere asintomatici o causare coliche biliare, ma senza dispepsia. Altre importanti complicanze della colelitiasi comprendono la colecistite; otturazione delle vie biliari (concrezioni nel dotto biliare), talvolta con infezione (colangite); così come la pancreatite biliare. La diagnosi viene generalmente stabilita mediante ultrasuoni. Se la colelitiasi causa complicazioni, diventa necessario eseguire la colecistectomia.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cosa causa la colelitiasi?

I fattori di rischio per la formazione di calcoli biliari comprendono sesso femminile, obesità, età, etnia (per gli americani - indiani americani), tipo occidentale di nutrizione ed ereditarietà.

I calcoli biliari e il fango biliare sono formati da vari tipi di sostanze.

I calcoli di colesterolo rappresentano oltre l'85% dei calcoli biliari nei paesi occidentali. Sono necessarie tre condizioni per la formazione di calcoli biliari colestici.

1. La bile è sovrasatura di colesterolo. Normalmente colesterolo insolubile diventa solubile in acqua in combinazione con sali biliari e lecitina. In questo caso, si formano le micelle miste. Bile Gipernasyschennost con colesterolo può essere dovuto ad un aumento della secrezione di colesterolo (per esempio, diabete), riducendo la secrezione dei sali biliari (ad esempio, malassorbimento di grassi) o lecitina deficit (per esempio, malattia genetica causando forma progressiva intraepatica colestasi ereditaria).
2. Il colesterolo in eccesso precipita dalla soluzione sotto forma di microcristalli solidi. La precipitazione è accelerata da mucina, fibronectina, su globulina o immunoglobulina. Le apolipoproteine A-I e A-II possono rallentare il processo.
3. I microcristalli formano complessi. Il processo di aggregazione è facilitato mucina, diminuzione della contrattilità della colecisti (che è un risultato diretto di eccesso di colesterolo nella bile) e rallentando il transito intestinale, trasformando così batterica desossicolico acido colico.

Il sedimento biliare è costituito da Ca bilirubinato, microcristalli di colesterolo e mucina. Le scorie si formano durante la congestione nella cistifellea, che si osserva durante la gravidanza o con nutrizione parenterale completa (PPP). Fondamentalmente, i fanghi sono asintomatici e scompaiono se viene eliminata la prima condizione per la formazione di calcoli. D'altra parte, il fango può portare a colica biliare, la formazione di calcoli biliari o pancreatite.

Le pietre pigmentate nere sono piccole e solide, costituite da calcio bilirubinato e sali inorganici di Ca (ad esempio, carbonato di calcio, fosfato di calcio). I fattori che accelerano la formazione di calcoli includono l'alcolismo, l'emolisi cronica e l'età senile.

Le pietre pigmentate marroni sono morbide e grasse, costituite da bilirubinato e acidi grassi (palmitato di calcio o stearato). Si formano in seguito a infezione, invasione parassitaria (ad esempio, influenza epatica in Asia) e infiammazione.

I calcoli biliari aumentano di circa 1-2 mm all'anno, raggiungendo 5-20 anni in una dimensione che può causare disturbi specifici. La maggior parte dei calcoli biliari si formano nella cistifellea, ma nei dotti si possono formare pietre pigmentate marroni. I calcoli biliari possono migrare nel dotto biliare dopo la colecistectomia o, soprattutto nel caso delle pietre del pigmento marrone, si formano al di sopra della stenosi come risultato della stasi.

I sintomi della colelitiasi

Nell'80% dei casi, i calcoli biliari sono asintomatici; nel restante 20% la sintomatologia della malattia varia da colica biliare e segni di colecistite a colangite grave e pericolosa per la vita. I pazienti con diabete sono predisposti a manifestazioni particolarmente gravi della malattia. Le pietre possono migrare al dotto vescicolare senza manifestazioni cliniche. Tuttavia, con il blocco del dotto cistico, il dolore di solito si verifica (colica biliare). Il dolore si verifica nell'ipocondrio destro, ma può spesso essere localizzato o manifestarsi in altre parti dell'addome, specialmente nei pazienti con diabete e anziani. Il dolore può irradiarsi nella schiena o nel braccio. Inizia improvvisamente, diventa più intenso per 15 minuti a 1 ora, rimanendo costante per 1-6 ore, poi dopo 30-90 minuti scompare gradualmente, acquisendo il carattere di dolore sordo. Il dolore è solitamente forte. Spesso ci sono nausea e vomito, ma non si verificano né febbre né brividi. Quando la palpazione è determinata, dolore moderato nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio, ma i sintomi peritoneali non sono causati e gli indicatori di laboratorio sono nella norma. Tra episodi di dolore, il paziente si sente bene.

Anche se il dolore come la colica biliare può verificarsi dopo aver assunto pasti abbondanti, i cibi grassi non sono un fattore scatenante specifico. I sintomi di dispepsia, come eruttazione, gonfiore, vomito e nausea, non sono interamente associati con le malattie della colecisti. Questi sintomi possono essere osservati con colelitiasi, ulcera peptica e disturbi funzionali del tratto gastrointestinale.

La gravità e la frequenza della colica biliare si correlano debolmente con i cambiamenti patologici nella cistifellea. La colica biliare può svilupparsi in assenza di colecistite. Tuttavia, se la colica dura più di 6 ore, c'è vomito o febbre, c'è un'alta probabilità di sviluppare colecistite acuta o pancreatite.

Diagnosi di colelitiasi

Il sospetto per la presenza di calcoli biliari si verifica in pazienti con colica biliare. I test di laboratorio di solito non sono informativi. L'ecografia della cavità addominale è il metodo principale per diagnosticare la colecistolitiasi e la sensibilità e specificità del metodo è del 95%. È inoltre possibile rilevare la presenza di fango biliare. La TC e la RM, così come la colecistografia orale (attualmente usata raramente, ma sufficientemente informativa) sono alternative. L'ecografia endoscopica è particolarmente informativa nella diagnosi di calcoli biliari di dimensioni inferiori a 3 mm, se altri metodi danno risultati misti. Il decorso asintomatico dei calcoli biliari viene spesso rilevato accidentalmente durante studi eseguiti su altre indicazioni (ad esempio, il 10-15% delle pietre calcificate non di colesterolo sono visualizzate su radiografie semplici).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Trattamento della colelitiasi

Calcoli biliari asintomatici

I segni clinici di calcoli biliari asintomatici appaiono in media nel 2% dei pazienti all'anno. La maggior parte dei pazienti con cholecystolithiasis asintomatica non credono che sia necessario andare a tutti i disagi, costi di chirurgia ei rischi di prelievo di un organo, che la malattia non può mai manifestarsi clinicamente, nonostante tutte le possibili complicanze. Tuttavia, nei pazienti con diabete, i calcoli biliari asintomatici devono essere rimossi.

Calcoli biliari con sintomi clinici

Sebbene nella maggior parte dei casi sorgere spontaneamente coliche biliari, sintomi di patologia biliare ricorrono nel 20-40% dei pazienti all'anno, e complicazioni come colecistite, holedo-holitiaz, colangite e pancreatite in 1-2% dei pazienti ogni anno. Quindi ci sono tutte le indicazioni per la rimozione della colecisti (colecistectomia).

La colecistectomia aperta, che prevede laparotomia, è un'operazione sicura ed efficace. Se viene eseguito in modo pianificato prima dello sviluppo delle complicanze, la letalità complessiva non supera lo 0,1-0,5%. Tuttavia, la colecistectomia laparoscopica era il metodo di scelta. Con questo metodo di chirurgia, il recupero è più veloce, con un lieve disagio postoperatorio, i risultati estetici sono migliori e le percentuali di complicanze o mortalità postoperatorie non si deteriorano. Nel 5% dei casi, a causa delle difficoltà di imaging anatomico completo della colecisti o della possibilità di complicanze nella colecistectomia laparoscopica, è necessario ricorrere a un intervento chirurgico a cielo aperto. L'età avanzata aumenta generalmente il rischio di qualsiasi tipo di intervento.

Nei pazienti con colica biliare, gli episodi di dolore dopo colecistectomia di solito scompaiono. Per ragioni inspiegabili, in un certo numero di pazienti che soffrono di dispepsia e intolleranza ad alimenti grassi prima dell'intervento chirurgico, questi sintomi sono scomparsi dopo l'operazione. La colecistectomia non porta a problemi di nutrizione e, dopo l'intervento, non sono richieste restrizioni nella dieta. Alcuni pazienti sviluppano diarrea, spesso a causa del malassorbimento dei sali biliari.

Pazienti che chirurgia è controindicata o rischio di funzionamento è sufficientemente elevato (ad esempio, malattie concomitanti o senile) volte può utilizzare un metodo di dissoluzione di calcoli biliari forniti somministrazione orale di acidi biliari per diversi mesi. Le pietre dovrebbero essere costituiti da colesterolo (radiotrasparente con una semplice radiografia addominale), azhelchny bolla non devono essere bloccati, che è confermato dalle peroralnoyholetsistografii holestsintigrafii o, se possibile,. Tuttavia, alcuni medici ritengono che le pietre nel collo del dotto cistico non porta alla sua ostruzione, e quindi non è raccomandato holestsintigrafiyu o colecistografia orale. Usa ursodiol (acido ursodesossicolico) 8-10 mg / kg / die per via orale in 2-3 dosi divise; prendendo la dose principale del farmaco la sera (ad esempio, 2/3 o 3/4) riduce la secrezione e la saturazione della bile con il colesterolo. A causa dell'elevato rapporto tra area superficiale e volume, i calcoli biliari si dissolvono più rapidamente (ad esempio, l'80% delle pietre più piccole di 0,5 cm si dissolvono entro 6 mesi). A maggiori concentrazioni, l'efficacia è inferiore, anche con dosi più elevate di acido ursodesossicolico (10-12 mg / kg / die). Approssimativamente in 15-20% di pietre di pazienti meno di 1 cm in dimensioni sono dissolte nel 40% di casi dopo di 2 anni di trattamento. Tuttavia, anche dopo la completa dissoluzione, le pietre ricorrono nel 50% dei pazienti per 5 anni. Acido ursodesossicolico può prevenire la formazione di calcoli nei pazienti con obesità, perdere peso rapidamente a seguito di un intervento chirurgico di bypass gastrico o dopo un corso di dieta a basso contenuto calorico. Metodi alternativi di sciogliere i calcoli (iniezione-metil etere tributil direttamente nella cistifellea) o frammentazione (litotripsia extracorporea) ora praticamente non utilizzato, poiché il metodo di scelta è colecistectomia laparoscopica.