Verruche genitali: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Più di 20 tipi di papillomavirus umano (HPV) possono infettare il tratto genitale. La maggior parte delle infezioni da HPV sono asintomatiche, si verificano in forma subclinica o rimangono non riconosciute. Verruche genitali visibili solitamente causate da HPV tipi 6 e 11. Altri tipi di HPV che possono essere rilevati dalla regione anogenitale (per esempio, tipi di 16,18, 31, 33 e 35), sono associati fortemente con displasia cervicale. La diagnosi di verruche genitali può essere confermata da biopsia, biopsia anche se raramente necessaria (ad esempio, quando gravare terapia standard diagnosi inefficienza, il quadro clinico di deterioramento durante il trattamento, immunità ridotta, pigmentate / compressa / verruche ulcerate). Non ci sono prove a sostegno dell'uso di test del DNA specifici per tipo per l'HPV nella diagnosi di routine o nella gestione di pazienti con verruche genitali visibili.

I tipi di HPV b e 11 possono anche causare verruche nella vagina, nella cervice, all'interno dell'uretra e all'interno dell'ano. Le verruche intraanal si trovano prevalentemente nei pazienti che praticano il rapporto anale recettivo e differiscono dalle verruche nell'area perianale che possono verificarsi in uomini e donne che non praticano il sesso anale. Oltre alle lesioni dell'area genitale, questi tipi di HPV possono causare verruche congiuntivali, rinofaringe e cavità orale. I tipi di HPV 6 e 11 sono raramente associati al carcinoma a cellule squamose invasive della vulva. A seconda delle dimensioni e della posizione anatomica, le verruche genitali possono essere dolorose, facilmente traumatizzate e / o pruriginose.

Tipi di HPV 16,18, 31, 33, 35 sono raramente identificati nelle verruche genitali visibili e sono associati con neoplasia intraepiteliale squamosa (carcinoma a cellule squamose in situ, bovenoid papullezny, eritroplasia Keir, malattia Bouea). Questi tipi di HPV sono associati a displasia intraepiteliale vaginale anale e cervicale e carcinoma a cellule squamose. I pazienti con verruche genitali visibili possono essere contemporaneamente infettati da una varietà di tipi di HPV.

Trattamento delle verruche genitali

L'obiettivo principale del trattamento delle verruche genitali visibili è quello di rimuovere le verruche che causano i sintomi. Come conseguenza del trattamento, può verificarsi un periodo di "non popolazione". Le verruche genitali spesso non causano sintomi. Nessuno dei trattamenti attualmente disponibili ha un effetto sul decorso naturale dell'infezione da HPV e non distrugge questa infezione. La rimozione di verruche può e ridurre, e non ridurre la loro contagiosità. Se non trattate, le verruche genitali visivamente determinate possono risolversi da sole, rimanere invariate o aumentare di dimensioni. Non c'è motivo di credere che il trattamento delle verruche visivamente determinate possa influenzare lo sviluppo del cancro cervicale.

Schemi di trattamento delle verruche genitali

Quando si sceglie un metodo per il trattamento delle verruche genitali, si dovrebbe procedere dalle preferenze del paziente, dai mezzi disponibili e dall'esperienza dell'operatore sanitario. Nessuno dei farmaci attualmente disponibili ha un'efficacia maggiore rispetto agli altri, oppure è il farmaco ideale per tutti i pazienti.

Trattamenti attualmente disponibili per le verruche genitali visivamente identificati - per trattamenti topici che vengono applicati dal paziente: podofilox e imikvamod e terapia, condotti da operatore sanitario: crioterapia, resina podophyllinic, acido tricloroacetico, acido bihloruksusnaya, interferone e tecnica chirurgica. La maggior parte dei pazienti presenta da una a dieci verruche genitali, un'area totale compresa tra 0,5 e 1,0 cm2, che è adatta alla maggior parte dei metodi di esposizione. I fattori che possono influenzare la scelta del metodo di trattamento includono la dimensione della verruca, il loro numero, la localizzazione, la morfologia, la preferenza del paziente, il costo, la facilità d'uso, gli effetti collaterali e l'esperienza di operatore sanitario. È importante avere un piano o un protocollo di trattamento, perché Molti pazienti richiedono un ciclo di terapia piuttosto che un singolo trattamento. Fondamentalmente, verruche disposte sul bagnato e / o nelle pieghe della pelle, più reattivo al trattamento locale con farmaci come acido kaktrihloratsetouksusnaya (TCA), podofillina, podofilox e imikvamod di verruche situate su superfici di pelle secca.

Se, quando si utilizzano i metodi di trattamento condotti da un medico, non vi è alcun miglioramento significativo dopo tre cicli di trattamento o la risoluzione completa delle verruche dopo sei cicli di trattamento, allora la modalità terapeutica del trattamento deve essere modificata. Il rapporto rischio / beneficio del ciclo di trattamento deve essere valutato in modo completo al fine di evitare un'eccessiva guarigione del paziente. Il medico deve sempre pesare e, se necessario, modificare i metodi di trattamento locali utilizzati dal paziente e i metodi eseguiti dal medico.

Con un trattamento adeguato, le complicanze sono rare. I pazienti devono essere avvertiti che, dopo aver applicato i metodi di rimozione delle verruche, si formano spesso cicatrici da ipo e iperpigmentate. Le cicatrici seminate o ipertrofiche sono rare, ma possono verificarsi se il paziente non ha un tempo sufficiente tra i cicli di trattamento. Il trattamento in rari casi porta a una capacità di disturbo del paziente a sindromi da dolore cronico, come la vulvodinia o l'ipersesia nel sito di trattamento.

Verruche genitali esterne, trattamento raccomandato

Trattamento condotto dal paziente in modo indipendente

Podofilox, soluzione allo 0,5% o gel. I pazienti possono applicare la soluzione di Podophilox con un tampone di cotone o un gel podophylox con un dito, 2 volte al giorno per 3 giorni; poi segue una pausa per 4 giorni. Questo ciclo può essere ripetuto, se necessario; fino a 4 cicli. L'area totale delle verruche trattate non deve superare 10 cm ² e il volume totale di Podofilo non deve superare 0,5 ml al giorno. Se possibile, l'operatore sanitario dovrebbe egli stesso condurre il primo trattamento per mostrare come applicare correttamente il farmaco e quali verruche trattare. La sicurezza dell'uso di podofillosio durante la gravidanza non è stata dimostrata.

O Imiquamod 5% di crema. I pazienti devono applicare imiquamod-crema con un dito, di notte, tre volte a settimana, fino a 16 settimane. Si raccomanda che dopo 6-10 ore dall'applicazione, sciacquare la zona della crema con acqua e sapone neutro. Con questo metodo di trattamento, molte verruche dei pazienti scompaiono dopo 8-10 settimane o prima. La sicurezza dell'uso di podophylox durante la gravidanza non è stata stabilita.

Trattamento da un medico

Crioterapia con azoto liquido o criosonda. Ripeti le applicazioni ogni 1-2 settimane.

Resina Podofillinovaya, 10-25% nella tintura di benzoino. Una piccola quantità deve essere applicata a ciascuna verruca e attendere che si asciughi sotto l'influenza dell'aria. Per evitare problemi associati all'assorbimento sistemico e alla tossicità, alcuni esperti raccomandano di limitare la quantità di farmaco (<0,5 ml di pofillina) o l'area della verruca (10 cm ² ) per applicazione. Alcuni esperti suggeriscono che è necessario lavare il farmaco 1-4 ore dopo l'applicazione per evitare l'irritazione dei tessuti. Se necessario, ripetere la procedura settimanalmente. La sicurezza dell'uso di podophylox durante la gravidanza non è stata stabilita.

O acido tricloroacetico (TCAA) o acido dicloroacetico (DHAQ) dell'80-90%. Viene applicato in piccole quantità solo a verruche e invecchiato fino a secco, fino a quando appare una "brina bianca". La polvere con talco o bicarbonato di sodio (bicarbonato di sodio) viene utilizzata per rimuovere l'acido non reagito. Se necessario, ripetere la procedura settimanalmente.

O Rimozione chirurgica - escissione tangenziale con forbici, escissione del rasoio tangenziale, raschiamento o elettrochirurgia.

Verruche genitali esterne, regimi di trattamento alternativi

Somministrazione di interferone all'interno delle lesioni

O chirurgia laser

Il paziente può effettuare il trattamento in modo indipendente, se la posizione delle verruche consente il loro trattamento. Podofilox sotto forma di soluzione o gel allo 0,5% è relativamente economico, facile da usare, sicuro e può essere usato da solo dai pazienti a casa. Podofilox è un farmaco antimitotico che provoca la distruzione delle verruche. La maggior parte dei pazienti ha riportato dolore da lieve a moderato o irritazione locale dopo il trattamento. Imiquimod è un immunostimolante ad azione locale che promuove la produzione di interferone e altre citochine. Prima della scomparsa della verruca, ci sono solitamente reazioni infiammatorie locali, il più spesso mite o moderata.

La crioterapia distrugge le verruche a causa della citolisi che si verifica sotto l'influenza della temperatura e richiede l'uso di attrezzature speciali. Il suo principale svantaggio è che l'uso corretto richiede una preparazione considerevole, senza la quale le verruche spesso non riescono a guarire completamente e, di conseguenza, l'efficacia del metodo può essere bassa o aumenta la possibilità di complicanze. Il dolore nell'applicazione dell'azoto liquido si verifica a causa della necrosi e, molto spesso, si formano bolle nel sito di esposizione. Sebbene l'anestesia locale (quando si usano droghe o iniezioni locali) non venga usata di routine, il suo utilizzo facilita il trattamento con un gran numero di verruche o con una vasta area di congelamento.

La resina di podofillene contiene molti componenti, tra cui il ligand-podofillina, che è un agente antimitotico. La resina viene spesso preparata con una tintura di benzoino del 10-25%. Tuttavia, questo farmaco varia ampiamente nella concentrazione e nel contenuto di componenti attivi e inattivi. L'intervallo di tempo in cui le preparazioni di podofillina mantengono le loro proprietà attive è sconosciuto. È importante applicare un velo di resina podofillina sulle verruche e lasciarlo asciugare all'aria finché il contatto con gli indumenti non viene a contatto. Applicazioni abbondanti o un'asciugatura insufficiente dell'aria possono causare irritazioni locali, a causa della diffusione del farmaco sulla pelle sana.

Il TCAH e il BHUK sono sostanze caustiche che distruggono le verruche, grazie alla coagulazione chimica delle proteine. Sono ampiamente usati, ma non abbastanza studiati. Le soluzioni TCAK hanno una viscosità molto bassa (rispetto all'acqua) e con troppa applique possono diffondersi rapidamente, danneggiando un'area significativa dei normali tessuti adiacenti. Applicare i farmaci TCAH e BHUK dovrebbe essere molto attento e devi lasciarli asciugare prima che il paziente si sieda o si alzi in piedi. In caso di intense sensazioni dolorose, l'acido può essere neutralizzato con sapone o soda.

La rimozione chirurgica delle verruche ha vantaggi rispetto ad altri metodi di esposizione in quanto si verifica una rapida rimozione delle verruche, di solito in una visita. Tuttavia, ciò richiede una pratica clinica significativa, alcune attrezzature e tempi di elaborazione più lunghi. Dopo aver ottenuto l'effetto dell'anestesia locale, le verruche genitali visivamente rilevabili possono essere fisicamente distrutte mediante elettrochirurgia, nel qual caso non è solitamente necessaria un'ulteriore emostasi. In alternativa, le verruche possono essere rimosse mediante escissione tangenziale con forbici affilate o un bisturi o rimosse dal raschiamento. Poiché la maggior parte delle verruche sono esofitiche, l'uso di questo metodo può essere complicato dalla formazione di una ferita all'interno dell'epidermide. L'emostasi può essere ottenuta mediante elettrocoagulazione o agenti emostatici chimici, come una soluzione di cloruro di alluminio. La cucitura non è richiesta e nella maggior parte dei casi non viene mostrata se la rimozione chirurgica è eseguita correttamente. Il metodo chirurgico è più applicabile nel trattamento di pazienti con un gran numero o con una vasta area di condilomi genitali. Il laser CO e il metodo chirurgico possono essere utilizzati nella gestione di pazienti con verruche multiple o intrauretrali, specialmente se altri metodi di trattamento si sono dimostrati inefficaci.

L'interferone, naturale o ricombinante, è stato usato per trattare le verruche genitali sistemiche (sottocutanee, in un sito remoto o per via intramuscolare) o nell'area interessata (iniezioni nelle verruche). L'uso sistemico dell'interferone non è stato efficace. L'interferone, introdotto nell'area della lesione, ha mostrato relativamente la stessa efficacia e il livello di recidive con altri metodi. Si ritiene che l'interferone debba essere efficace perché ha un effetto antivirale e / o immunostimolante. Tuttavia, il trattamento con interferone non è raccomandato per l'uso di routine a causa dell'inconveniente della sua nomina, della necessità di visite frequenti e della sua capacità di causare spesso effetti collaterali sistemici, con un'efficacia relativamente uguale con altri metodi.

A causa della mancanza di terapie efficaci disponibili, alcune cliniche usano un trattamento combinato (due o più metodi simultanei per influenzare la stessa verruca). La maggior parte degli esperti ritiene che i metodi combinati non aumentino l'efficacia, ma possono aumentare il numero di complicanze.

Verruche cervicali

Nelle donne con verruche cervicali esofitiche, deve essere esclusa una lesione intraepiteliale squamosa altamente differenziata (PIP) prima dell'inizio del trattamento. Il trattamento deve essere condotto sotto la supervisione dell'esperto.

Verruche vaginali

Crioterapia con azoto liquido. A causa del rischio di perforazione e formazione di fistole, l'uso di una criosonda nella vagina non è raccomandato.

O TCAK o BHUK, l'80-90% viene applicato solo alle verruche. Applicare il farmaco deve essere in piccole quantità e solo sulle verruche, per resistere fino all'essiccazione, fino a quando appare una "brina bianca". La polvere con talco o bicarbonato di sodio (bicarbonato di sodio) viene utilizzata per rimuovere l'acido non reagito. Se necessario, ripetere la procedura settimanalmente.

O Podofillin, 10-25% nella tintura di benzoyin viene applicato alla zona interessata, che deve essere asciutta prima di rimuovere lo specchio vaginale. Durante una procedura, trattare <2 cm ². Se necessario, la procedura viene ripetuta ad intervalli di 1 settimana. A causa della possibilità di assorbimento sistemico, alcuni esperti mettono in guardia contro l'uso di podofillina nella vagina. La sicurezza dell'uso di podofillina durante la gravidanza non è provata.

Verruche nell'apertura dell'uretra

Crioterapia con azoto liquido.

O

Podofillina, 10-25% nella tintura di benzoino. L'area di applicazione deve essere asciugata prima del contatto con la mucosa normale. Se necessario, la procedura dovrebbe essere eseguita settimanalmente. La sicurezza dell'uso di podofillina durante la gravidanza non è provata.

Verruche anali

Crioterapia con azoto liquido.

Oppure TBUK o BHUK, l'80-90% viene messo sulle verruche. Il farmaco viene applicato in piccole quantità solo a verruche e invecchiato fino a secco, fino a quando appare una "brina bianca". La polvere con talco o bicarbonato di sodio (bicarbonato di sodio) viene utilizzata per rimuovere l'acido non reagito. Se necessario, ripetere la procedura settimanalmente.

O rimozione chirurgica.

NOTA. Il trattamento delle verruche sulla mucosa rettale dovrebbe essere condotto sotto la supervisione di un esperto.

Verruche

Crioterapia con azoto liquido

O rimozione chirurgica.

Follow-up

Se le verruche visivamente rispondono bene al trattamento, il follow-up non è richiesto. I pazienti devono essere avvertiti sulla necessità di monitorare l'eventuale insorgenza di recidive, che spesso si verifica entro i primi tre mesi. Poiché non è noto quanto sia sensibile e specifica l'autodiagnosi delle verruche genitali, ai pazienti deve essere offerto di seguire il follow-up a tre mesi dopo il trattamento al fine di controllare la possibile recidiva della malattia. Una precedente ri-visita aiuterà a controllare la scomparsa delle verruche e l'insorgenza di possibili complicanze della terapia, oltre a fornire un'opportunità per l'allenamento e la consulenza del paziente. Le donne dovrebbero essere informate di sottoporsi periodicamente a uno screening citologico. La presenza di condilomi genitali non è un'indicazione per la colposcopia.

Gestione dei partner sessuali

Nella gestione dei pazienti con verruche genitali, l'esame dei partner sessuali non è necessario, dal momento che il ruolo della reinfezione sembra essere minimo, e in assenza di terapie curative, il trattamento volto a ridurre il rischio di trasmissione di infezioni non ha senso. Tuttavia, poiché il valore diagnostico dell'autodiagnosi e l'esame da parte dei partner l'uno dell'altro non sono determinati con precisione, i partner di pazienti con verruche genitali possono essere esaminati per valutare se hanno verruche genitali e altre malattie sessualmente trasmissibili. Poiché il trattamento delle verruche genitali probabilmente non distrugge l'HPV, i pazienti e i loro partner devono essere avvertiti che possono infettare partner sessuali non infetti. L'uso del preservativo può ridurre, ma non escludere, la probabilità di trasmissione dell'HPV a un partner non infetto. Le donne che sono partner di pazienti con verruche genitali dovrebbero ricordare che lo screening citologico per il cancro del collo dell'utero è raccomandato per tutte le donne sessualmente attive.

Osservazioni speciali

Gravidanza

Imiquimod, podophyllin e podophylox non dovrebbero essere usati durante la gravidanza. Perché durante la gravidanza le lesioni papillomatose genitali tendono a proliferare e allentarsi, molti esperti li consigliano durante la gravidanza per rimuoverli. I tipi di HPV 6 e 11 possono causare papillomatosi laringea nei neonati e nei bambini. Il percorso di trasmissione dell'infezione (transplacentare, con il passaggio del canale del parto o postnatale) non è del tutto chiaro. Il valore profilattico del parto cesareo è sconosciuto; Pertanto, il taglio cesareo non deve essere eseguito solo per prevenire la trasmissione dell'infezione da HPV a un neonato. In rari casi un cesareo può essere indicata per le donne con verruche genitapnymi se bloccano il passaggio del feto attraverso il canale del parto o loro localizzazione nel parto naturale vaginale può causare una forte emorragia.

Pazienti con ridotta immunità

Il trattamento delle verruche genitali in soggetti immunocompromessi a causa dell'infezione da HIV o di altre cause può essere meno efficace, così come nei pazienti con normale risposta immunitaria. Ci possono essere più frequenti recidive dopo il trattamento. L'incidenza del carcinoma a cellule squamose o di verruche genitali simili può essere maggiore in questa popolazione e tali pazienti spesso richiedono una biopsia per confermare la diagnosi.

Carcinoma a cellule squamose in situ

Nello stabilire la diagnosi del carcinoma a cellule squamose in situ, il paziente deve essere indirizzato a uno specialista nel campo. In generale, i metodi d'azione di escissione sono efficaci, ma dopo il loro uso è necessario un attento monitoraggio. Il rischio che queste lesioni portino allo sviluppo del carcinoma a cellule squamose in situ esiste, ma probabilmente non è elevato. Le partner femminili di tali pazienti sono ad alto rischio di sviluppare patologie cervicali.

Infezione genitale da HPV subclinica (senza verruche esofitiche)

L'infezione da HPV subclinica è molto più diffusa delle verruche esofitiche, sia negli uomini che nelle donne. L'infezione si trova spesso nella cervice durante la cattura di Pap test, colposcopia e biopsia, così come sul pene, vulva e altre aree della pelle dei genitali della comparsa di macchie bianche dopo l'applicazione di acido acetico. Tuttavia, l'uso di routine di acido acetico e l'esame utilizzando una lente di ingrandimento con luce come test di screening per rilevare "subclinica" o "uksusnobelyh" verruche genitali non sono attualmente raccomandato. La comparsa di macchie bianche dopo il trattamento con acido acetico non è un test specifico per l'infezione da HPV. Pertanto, in popolazioni a basso rischio, molti risultati falsi positivi possono essere identificati se questo test viene utilizzato come test di screening. La specificità e la sensibilità di questa procedura rimangono indefinite. In situazioni speciali, i medici esperti considerano questo test utile per identificare le verruche genitali piatte.

La diagnosi esatta dell'infezione da HPV si basa sulla definizione di acido nucleico virale (DNA) o proteine del capside. La diagnosi di infezione da HPV mediante strisci Pap non è solitamente correlata alla definizione di DNA dell'HPV nelle cellule cervicali. I cambiamenti delle cellule nella cervice associata all'infezione da HPV sono simili ai cambiamenti cellulari con displasia lieve e spesso regrediscono spontaneamente. Esistono test per determinare il DNA di alcuni tipi di HPV nelle cellule cervicali ottenute per raschiatura, ma il loro significato clinico per la gestione dei pazienti è sconosciuto. La decisione di trattare i pazienti non dovrebbe essere presa sulla base dei test del DNA dell'HPV. Non è raccomandato lo screening per l'infezione genitale da HPV subclinica utilizzando test del DNA o RNA o acido acetico.

Trattamento

In assenza di trattamento displasia concomitante infezione subclinica da HPV diagnosticata Pap test, esame colposcopico, biopsia, il trattamento della pelle o acido acetico mucose, nonché la rilevazione di HPV (DNA o RNA) non è consigliabile, in quanto la diagnosi rimane spesso incerta e trattamento non elimina l'infezione. HPV è trovato in uomini e donne nei tessuti circostanti dopo il trattamento laser di displasia HPV-associati e dopo tentativi di eliminare l'infezione da HPV subclinica utilizzando vasta vaporizzazione laser della regione anogenitale. In presenza di displasia concomitante, l'approccio al trattamento deve essere basato sul grado di displasia.

Gestione dei partner sessuali

L'esame dei partner sessuali è facoltativo. La maggior parte dei partner, di norma, ha già un'infezione da HPV subclinica. Non ci sono test per lo screening pratico dell'infezione da HPV subclinica. L'uso del preservativo può ridurre la probabilità di infezione di un partner non infetto o nuovo; tuttavia, il periodo di contagiosità è sconosciuto. I pazienti con infezione da HPV subclinica contagiosa dei pazienti con verruche esofitiche non sono noti.

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