Diagnosi differenziale di essudato e trasudato

Versamento pleurico - questo accumulo patologico di liquido nella cavità pleurica nei processi infiammatori in organi adiacenti o fogli pleurico o in violazione del rapporto tra la pressione plasma sanguigno colloide-osmotico e pressione idrostatica nei capillari.

Il fluido pleurico di origine infiammatoria è essudato. Il fluido accumulato a causa dello squilibrio tra la pressione osmotica colloidale del plasma sanguigno e la pressione idrostatica nei capillari è un transudato.

Dopo aver ricevuto il liquido pleurico, è necessario determinare, a seconda del colore, della trasparenza, della densità relativa, della composizione biochimica e citologica, se l'effusione è essudato o transudato.

Differenze diagnostiche differenziali tra essudato pleurico e transudato

Prova	L'essudato	Trasudato
Inizio della malattia	Acuto	Graduale
La presenza di dolore al petto all'inizio della malattia	Caratteristicamente	Non tipico
Aumento della temperatura corporea	Caratteristicamente	Non tipico
La presenza di segni di laboratorio comuni di infiammazione (aumento della VES, "sindrome infiammatoria biochimica" *)	Caratteristico e molto pronunciato	Non tipico, qualche volta i segni generali di laboratorio di infiammazione possono essere, ma, di regola, debolmente espressi
Aspetto di liquido	Nuvoloso, non molto trasparente, intenso giallo limone colore (essudati sierose e seroplastic), emorragica spesso può essere purulenta, putrido puzzolente	Liquido trasparente, leggermente giallastro, a volte incolore, inodore
Cambiamento dell'aspetto del liquido pleurico dopo la posizione eretta	Le mutue, fiocchi più o meno abbondanti di fibrina cadono. L'essudato sieroso-purulento è diviso in due strati (superiore - sieroso, inferiore - purulento). L'effusione coagula stando in piedi	Resta trasparente, il sedimento non si forma o è molto delicato (sotto forma di nuvola), non c'è inclinazione alla coagulazione
Contenuto proteico	> 30 g / l	<20 г / л
LDH	> 200 U / 1 o> 1,6 g / l	<200 ED / lo <1,6 g / l
Proteine del fluido pleurico / proteine del plasma sanguigno	> 0,5	<0.5
LDH pleural fluid / LDH plasma blood	> 0.6	<0.6
Il livello di glucosio	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
La densità del liquido pleurico	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / l
Colesterolo / colesterolo nel sangue	> 0.3	<0,3
Rivalta trial **	Positivo	Negativo
Il numero di leucociti nel liquido pleurico	> 1000 in 1 mm 3	<1000 in 1 mm 3
Il numero di eritrociti nel liquido pleurico	Variabel'no	<5000 in 1 mm 3
Esame citologico del sedimento di liquido pleurico	Predomina la leucocitosi neutrofila	Una piccola quantità di mesotelio corrotto

Osservazioni:

* Sindrome biochimica dell'infiammazione - aumento del sangue sieroide, fibrina, aptoglobina, acidi sialici - parametri non specifici del processo infiammatorio;

** Test di Rivalta - un test per determinare la presenza di proteine nel liquido pleurico: l'acqua in un cilindro di vetro viene acidificata con 2-3 gocce di acido acetico all'80%, quindi il liquido pleurico di prova viene gocciolato goccia a goccia nella soluzione risultante. Se è essudato, dopo ogni goccia nell'acqua si estende una nuvola sotto forma di fumo di sigaretta, con questa trasudazione no.

Dopo aver chiarito la natura dell'effusione (essudato o trasudato), è consigliabile prendere in considerazione le cause più comuni di essudato e trasudato, che in qualche misura facilitano l'ulteriore differenziazione delle effusioni pleuriche.

La natura dell'essudato è determinata non solo dalla varietà delle cause, ma anche dal rapporto tra accumulo e riassorbimento dell'effusione, la durata della sua esistenza:

• moderato essudato e buon riassorbimento - pleurite fibrinosa;
• l'essudazione supera l'aspirazione di pleurite sierosa o sierosa-fibrinosa;
• infezione di essudato con microflora piogenico - pleurite purulenta (empiema della pleura);
• il tasso di riassorbimento supera il tasso di essudazione - la formazione di aderenze nel riassorbimento;
• carcinomatosi, mesotelioma pleurico, infarto polmonare e traumi, pancreatite, diatesi emorragica, sovradosaggio anticoagulante - versamento emorragico;
• prevalenza di processi allergici - essudato eosinofilo;
• traumatizzazione del dotto toracico in caso di tumore o lesione tubercolare - essudato chiloide;
• corso perenne cronico di pleurite essudativa, in particolare, con tubercolosi - versamento colesterico.

Cause di versamento pleurico (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, modificato)

Tipo di versamento	Le ragioni principali	Cause meno frequenti
Trasudato	Insufficienza cardiaca congestizia	Sindrome nefrotica (glomerulonefrite, amiloidosi dei reni, ecc.); cirrosi epatica; mixedema, dialisi peritoneale
Esuda infettivo infiammatorio	Versamento parapneumonico; la tubercolosi; infezioni batteriche	Ascesso sottodiaframmatico; Ascesso intraepatico; Infezione virale; lesioni fungine
Essudati infiammatori non infettivi	Tromboembolismo dell'arteria polmonare	Malattie sistemiche del tessuto connettivo; pancreatite (pleurite enzimatica); reazione a medicine; asbestosi; Sindrome post-infarto Dressler; sindrome di "unghie gialle" *; uremia
Essudato tumorale	Metastasi tumorali; leucemia	Mesotelioma; Sindrome di Meigs "
Gyemotoraks	Traumi; metastasi del cancro; carcinomatosi pleurica	Spontaneo (in connessione con disturbi emostatici); rottura della nave in picchi pleurici con pneumotorace spontaneo; rottura di aneurisma aortico nella cavità pleurica
Chilotorace	Linfoma; traumi del dotto linfatico toracico; carcinoma	Linfangioleiomiomatosi

Osservazioni:

* "Delle unghie gialle" sindrome - ipoplasia congenita del sistema linfatico: caratterizzato da unghie spesse e curve gialle, linfedema primario, versamento pleurico raramente, bronchiectasie.

** Sindrome di Meigs - pleurite e ascite nel carcinoma delle ovaie.

Pleurite tubercolare

La tubercolosi è una causa comune di pleurite essudativa. Più spesso la pleurite tubercolare si sviluppa su uno sfondo di qualsiasi forma clinica di tubercolosi polmonare (disseminata, focale, infiltrativa), bronchoadenite o tubercolosi primaria. In rari casi, la pleurite essudativa da tubercolosi può essere l'unica forma primaria di tubercolosi polmonare. Secondo AG Khomenko (1996), ci sono tre varianti principali della pleurite tubercolare: allergica, perifocale e tubercolosi della pleura.

Pleurite allergica

È iperergico È caratterizzato dalle seguenti caratteristiche cliniche:

• esordio acuto con dolore al torace, alta temperatura corporea, rapido accumulo di essudato, dispnea pronunciata;
• rapida dinamica positiva (l'essudato si risolve entro un mese, raramente - più a lungo);
• aumento della sensibilità alla tubercolina, che provoca un test positivo alla tubercolina;
• eosinofilia nel sangue periferico e un significativo aumento della VES;
• essudato principalmente sieroso (nelle prime fasi può essere sieroso-emorragico), contiene un gran numero di linfociti, a volte - eosinofili;
• una frequente combinazione con altre manifestazioni dovute a reattività iperergica - poliartrite, eritema nodoso;
• assenza di tubercolosi del micobatterio nel versamento pleurico.

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Pleurite perifocale

Processo infiammatorio in fogli pleurici in presenza di tubercolosi polmonare - focale, infiltrativa, cavernosa. Pleurite perifocale particolarmente facile si verifica con la posizione subpleurica del focus della tubercolosi polmonare. Le caratteristiche della pleurite perifocale sono:

• decorso prolungato, spesso recidivante, di pleurite essudativa;
• formazione di un gran numero di scollamenti pleurici (aderenze) nella fase di riassorbimento;
• natura sierosa dell'essudato con un gran numero di linfociti e alto contenuto di lisozima;
• assenza di micobatteri nell'essudato;
• presenza di una delle forme di lesioni da tubercolosi dei polmoni (focale, infiltrativa, cavernosa), che viene diagnosticata mediante esame a raggi X dopo la puntura pleurica preliminare e l'evacuazione dell'essudato;
• test di tubercolina bruscamente positivi.

Tubercolosi della pleura

La sconfitta immediata della pleura dal processo di tubercolosi, può essere l'unica manifestazione di tubercolosi o essere combinata con altre forme di tubercolosi polmonare. La tubercolosi della pleura è caratterizzata dalla comparsa di molteplici piccoli focolai su fogli pleurici, ma è possibile che vi siano grandi focolai con necrosi caseosa. Inoltre, la reazione infiammatoria essudativa della pleura si sviluppa con l'accumulo di versamento nella cavità pleurica.

Caratteristiche cliniche della tubercolosi pleurica:

• decorso a lungo termine della malattia con accumulo persistente di versamento;
• essudato sieroso può essere un gran numero di linfociti e lisozima (sotto pleurite sviluppo a causa della contaminazione della pleura e la formazione di focolai multipli) o neutrofili (con separata grande foci necrosi caseosa). Con le lesioni caseose diffuse della pleura, l'essudato diventa sieroso-purulento o purulento (con una lesione molto estesa) con un gran numero di neutrofili;
• nel versamento pleurico viene rilevato il micobatterio tubercolare, sia in microscopia che nella semina dell'essudato.

Con diffusa necrosi caseosa pleurico, crollo delle grandi lesioni tubercolari sulla pleura e del blocco essudati meccanismi di riassorbimento possono sviluppare pleurite phthinoid (TB empiema). In questo caso, il quadro clinico è dominato da una sindrome di intossicazione molto pronunciata: la temperatura corporea sale a 39 ° C e oltre; c'è una sudorazione pronunciata (caratteristica tipica del sudore sudato di notte); i pazienti perdono peso Caratteristica della mancanza di respiro, debolezza significativa, dolore al lato, leucocitosi pronunciata nel sangue periferico, aumento della VES, spesso linfopenia. La puntura pleurica rivela un essudato purulento.

L'empiema pleurico della tubercolosi può essere complicato dalla formazione di una fistola bronchopleurica o toracica.

Quando la diagnosi di grandi dati tubercolari pleurite importanza anamnesi (la presenza di siti polmonari o di altri nel paziente o parente più prossimo), l'individuazione di Mycobacterium tuberculosis in essudati, rivelando Vneplevralnaya tubercolosi specifica biopsia pleura dei dati e la toracoscopia. Segni caratteristici della tubercolosi pleurica durante toracoscopia sono collinette Millet parietale pleura, porzioni estese caseation espresso tendenza alla formazione di aderenze pleuriche.

Pleurite essudativa parapunemica

La polmonite batterica è complicata da pleurite essudativa nel 40% dei pazienti, virale e micoplasma - nel 20% dei casi. Particolarmente spesso complicato dallo sviluppo di pleurite essudativa da polmonite da streptococco e da stafilococco.

Le principali caratteristiche della pleurite essudativa parapneumonica sono:

• esordio acuto con forte dolore al petto (prima della comparsa di versamento), alta temperatura corporea;
• prevalenza di effusioni lato destro;
• frequenza autenticamente elevata di versamenti bilaterali rispetto alla pleurite essudativa tubercolare;
• lo sviluppo di pleurite essudativa sullo sfondo della polmonite diagnosticata e il focus polmonare radiologico-determinato nel parenchima polmonare;
• alta frequenza di essudati purulenti con un gran numero di neutrofili, tuttavia, con una terapia antibiotica precoce e adeguata, l'essudato può essere prevalentemente linfocitario. Un numero di pazienti può avere un essudato emorragico, in casi isolati - versamento eosinofilico o colesterico;
• leucocitosi significativa nel sangue periferico e un aumento di ESR oltre 50 mm h (più spesso che con altre eziologia della pleurite);
• inizio rapido di un effetto positivo sotto l'influenza di un'adeguata terapia antibiotica;
• rilevamento del patogeno in effusione (essudato dalla placcatura su alcuni mezzi di crescita), micoplasma natura pleurite essudativa confermato da aumento di titoli ematici di anticorpi contro gli antigeni micoplasma.

Pleurite essudativa di eziologia fungina

Le effusioni pleuriche di eziologia fungina rappresentano circa l'1% di tutte le effusioni. Le pleurie essudative fungine si sviluppano principalmente in individui con compromissione significativa del sistema immunitario, così come quelli che ricevono immunosoppressori, farmaci glucocorticoidi e in pazienti con diabete mellito.

La pleurite essudativa causa i seguenti tipi di funghi: aspergillus, blastomiceti, coccidoidi, criptococchi, istoplasmatici, actinomiceti.

Le pleurie essudative fungine a valle sono simili a quelle tubercolari. Di solito l'effusione pleurica è combinata con una lesione fungina del parenchima polmonare sotto forma di polmonite focale, cambiamenti infiltrativi; ascessi e persino cavità di decadimento.

L'effusione pleurica nella pleurite essudativa fungina è di solito sierosa (sierosa-fibrinosa) con marcata predominanza di linfociti ed eosinofili. Quando una penetrazione nella cavità pleurica dell'ascesso sottocapsulare, l'effusione diventa purulenta.

La diagnosi di funghi pleurite essudativa verificata utilizzando utilizzate rilevamento micelle funghi nel fluido pleurico, espettorato, e re-isolamento coltura fungina quando semina essudato, biopsia pleurica, espettorato, pus dalla fistola Secondo KS Tyukhtina, S. D. Di Poletaeva cultura essudato di funghi con blastomicosi destinare il 100% dei pazienti, Cryptococcosis - 40-50%, coccidioidomycosis - 20% dei pazienti, ea semina biopsie pleuriche - in quasi tutti i casi.

Di grande importanza nella diagnosi di pleurite fungina ekssudatativnyh sono metodi sierologici di indagine di siero e ekssudatata - alti titoli di anticorpi in complemento reazione fissazione, agglutinazione-precipitazione con antigeni specifici funghi. Gli anticorpi possono essere rilevati anche con metodi di immunofluorescenza e dosaggio radioimmunologico. Un preciso valore diagnostico può avere test cutanei positivi con l'introduzione di allergeni del fungo corrispondente.

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Pleurite da aspergillosi

La pleurite essudativa da Aspergillus si sviluppa più spesso nei pazienti con pneumotorace artificiale terapeutico (specialmente nel caso della formazione di fistole broncopleuriche) e nei pazienti sottoposti a resezione del polmone. Il liquido pleurico può contenere noduli bruni in cui si trova l'aspergillus. Caratteristico è anche la presenza nel sudore di cristalli di calcio di ossalato

La diagnosi è confermata dal rilevamento di aspergillus in una coltura di versamento pleurico durante la semina su terreni speciali, la rilevazione di antiaspergiglie nel versamento pleurico mediante il metodo del dosaggio radioimmunologico.

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Pleurite di Blastomycoid

Pleurite essudativa di blastomicosi nel quadro clinico ricorda la pleurite tubercolare. Nel parenchima polmonare, si osservano spesso cambiamenti infiltrativi. L'essudato è dominato dai linfociti. Con l'aiuto dell'analisi microscopica, è possibile rilevare i tipici funghi di lievito Blastomyces dermatitidis, la coltura del liquido pleurico sulla blastomicosi è sempre positiva. Nelle biopsie della pleura vengono rilevati granulomi poco chiari.

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Pleurite da coccidioidi

La pleurite essudativa nella coccidioidosi nel 50% dei casi è accompagnata da alterazioni infiltrative nei polmoni, eritema nodulare o multiforme, eosinofilia nel sangue periferico. L'effusione pleurica è un essudato, contiene molti piccoli linfociti e viene rilevato un alto livello di glucosio, eosinofilia dell'effusione non è caratteristica.

Con la biopsia pleurica si riscontrano granulomi caseosi e non castrati. Seminare biopsie pleuriche per la coccidiosi dà un risultato positivo nel 100% dei casi e semina di versamento - solo nel 20% dei casi. Tutti i pazienti hanno un test cutaneo positivo su Coccidioides immitis. Dopo 6 settimane dall'inizio della malattia, gli anticorpi in un titolo 1:32 vengono rilevati con la reazione di fissazione del complemento.

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Pleurite criptococcica

I criptococcusneotormans si diffondono ovunque e vivono nel terreno, specialmente se sono contaminati dagli escrementi dei maiali. La pleurite esudativa di origine criptococcica si sviluppa più spesso nei pazienti affetti da emoblastosi, e di solito è unilaterale. Nella maggior parte dei pazienti, insieme al versamento pleurico, il coinvolgimento del parenchima polmonare viene rilevato come infiltrazione interstiziale o formazione nodale. L'effusione pleurica è un essudato e contiene molti piccoli linfociti. Alti livelli di antigeni criptococcici si trovano nel liquido pleurico e nel siero. La genesi del criptococco della pleurite è confermata dal risultato positivo del liquido pleurico e dalla biopsia pleurica della pleura o dei polmoni sui criptococchi.

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Pleurite istoplasmatica

Hystoplasma capsulatum è comune in tutto il suolo, la formazione del versamento pleurico è rara. La pleurite di solito essudativa a causa di un histoplasma ha un corso subaffilato, nello stesso momento i cambiamenti nei polmoni appaiono nella forma di infiltrati o nodi subpleural.

L'effusione pleurica è un essudato e contiene molti linfociti. Con la biopsia pleurica, si trova un granuloma non da trattare. La diagnosi viene verificata ottenendo una coltura istoplasmatica mediante semina di liquido pleurico, espettorato, una biopsia pleurica e anche con un materiale bioptico. Ci possono essere titoli elevati di anticorpi contro l'istoplasma nel sangue dei pazienti, che è determinato dal metodo di immuno-elettroforesi.

Pleurite da Actinomicosi

Gli actinomiceti sono batteri Gram-positivi anaerobici o microaerofili, normalmente presenti nella cavità orale. Infezione con actinomiceti si verifica di solito da gengive infette, denti cariati, tonsille del paziente stesso. L'actinomicosi è caratterizzata dalla formazione di ascessi, dalla transizione del processo infiammatorio alla parete toracica con la formazione di fistole pleuroturali. Possibile formazione di ascessi cutanei, sottocutanei e muscolari periferici.

Una caratteristica dell'essudato pleurico nell'actinomicosi è la presenza di granuli di zolfo con un diametro di 1-2 mm - si tratta di grumi di sottili ceppi di batteri. La diagnosi di pleurite essudativa actinomicotica è stabilita dal rilevamento di Actinomyces israeliano quando il liquido della placca viene seminato su terreni speciali. È anche possibile macchiare le macchie di essudato da Gram e rilevare sottili fili gram-positivi con rami lunghi, che è caratteristico di actinomicosi.

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Pleurite di eziologia parassitaria

La pleurite essudativa più comune è osservata con amebiasi, echinococcosi, paragonimosi.

Pleurite di amebe

L'agente eziologico dell'amebiasi è Entamoeba histolytica. Amebic pleurite essudativa si verifica, di solito, alla rottura nella cavità pleurica attraverso il diaframma ascesso epatico amebica. Quindi c'è un dolore acuto nell'ipocondrio destro e nella metà destra del torace, mancanza di respiro, la temperatura corporea aumenta in modo significativo, accompagnata da brividi. Il paziente sviluppa pleurite purulenta. Versamento pleurico è un essudato, ha una forma caratteristica "sciroppo di cioccolato" o "olio aringhe" e contiene un gran numero di neutrofili, epatociti e piccole particelle solide insolubili di parenchima epatico. Nel 10% dei pazienti gli essudati mostrano amebe. Con l'aiuto di metodi immunoradiologici, possono essere rilevati alti titoli di anticorpi contro le amebe. Gli ultrasuoni e la tomografia computerizzata del fegato possono diagnosticare l'ascesso epatico.

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Ehinokokkovıy pleurite

La pleurite essudativa dell'echinococco si sviluppa con la scoperta della cisti echinococcica del fegato, del polmone o della milza nella cavità pleurica. Molto raramente, la cisti si sviluppa principalmente nella cavità pleurica stessa. Al momento del breakout, c'è un dolore molto acuto nella metà corrispondente del torace, dispnea severa, shock anafilattico che può svilupparsi in risposta all'ingestione di antigeni echinococcici. Con una svolta nella cavità pleurica della cisti echinococco in via di estinzione, si forma un empiema della pleura.

Versamento pleurico è un essudato e comprende un gran numero di eosinofili (liquido nei infezione secondaria - neutrofili), nonché con ganci scolexes echinococci, conchiglie cisti idatidee. Nella biopsia pleurica i campioni vengono identificati anche con ganci del parassita.

Un test cutaneo con un antigene echinococcico (test di Katsoni) è positivo nel 75% dei casi. Gli anticorpi diretti contro l'antigene echinococco nel sangue vengono rilevati anche con l'aiuto del test di fissazione del complemento (test di Weinberg).

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Pleurite paragonmosa

La paragonimosi si sviluppa quando il parotymus è infestato da Parostimus westermani o miyazflkii. Una persona viene infettata mangiando granchi crudi o poco cotti, gamberi contenenti larve parassite. Le larve entrare nell'intestino umano, e quindi penetrare attraverso la parete intestinale nella cavità addominale, e poi migrare al diaframma, attraverso penetrare nella cavità pleurica e poi attraverso la pleura viscerale - i polmoni. Nei polmoni, le larve si trasformano in passere polmonari adulte, che per molti anni parassitano i polmoni e producono circa 10.000 uova al giorno.

Lo sviluppo della pleurite essudativa è estremamente caratteristico della paragonimosi. Allo stesso tempo, molti pazienti hanno cambiamenti focali e infiltrativi nei polmoni. Le caratteristiche della pleurite essudativa paragonale sono:

• un corso prolungato con la formazione della pronunciata fusione pleurica;
• un basso contenuto di glucosio nell'essudato pleurico e un alto livello di lattato deidrogenasi e IgE, il contenuto di IgE è persino superiore a quello nel sangue;
• eosinofilia pronunciata del liquido pleurico;
• rilevamento nel liquido pleurico, espettorato, feci di raffreddore polmonare, rivestito con una membrana;
• test cutaneo positivo con antigene polmonare;
• alti titoli di anticorpi nel sangue.

Focolai endemici di infezione si trovano in Estremo Oriente.

Pleurite di eziologia tumorale

Tra tutte le effusioni pleuriche, le effusioni tumorali sono del 15-20%. Secondo i dati di Light (1983), il 75% delle effusioni pleuriche maligne sono dovute a cancro ai polmoni, carcinoma mammario, linfoma. In primo luogo, tra tutti i tumori che causano la comparsa di versamento pleurico c'è il cancro ai polmoni. Secondo NS Tyukhtin e SD Poletayev (1989), il cancro del polmone (di solito centrale) è diagnosticato nel 72% dei pazienti con pleurite tumorale.

La seconda causa più comune di pleurite essudativa maligna è il carcinoma mammario metastatico, il terzo è il linfoma maligno, la linfogranulematoz. In altri casi, stiamo parlando di mesotelioma pleurico, cancro dell'ovaio e dell'utero, cancro di varie parti del tratto gastrointestinale e tumori di altre localizzazioni.

I principali meccanismi per la formazione del versamento pleurico nei tumori maligni sono (Light, 1983):

• metastasi tumorale alla pleura e un significativo aumento della permeabilità delle sue navi;
• ostruzione delle metastasi linfatiche e una brusca diminuzione del riassorbimento di liquidi dalla cavità pleurica;
• sconfitta di nodi di linfa del mediastino e riduzione di deflusso di una linfa di una pleura;
• ostruzione del dotto linfatico toracico (sviluppo del chilotorace);
• sviluppo di ipoproteinemia dovuta a intossicazione da cancro e compromissione della funzione educativa proteica del fegato.

L'effusione pleurica della natura tumorale ha caratteristiche piuttosto peculiari:

• sviluppo graduale dell'effusione e il resto dei sintomi clinici (debolezza, anoressia, perdita di peso, mancanza di respiro, tosse con separazione dell'espettorato, spesso con una mescolanza di sangue);
• rilevazione di una quantità sufficientemente grande di fluido nella cavità della pleura e il suo rapido accumulo dopo la pleurocentesi eseguita;
• rilevazione di segni di carcinoma broncogeno, aumento dei linfonodi mediastinici, malattia polmonare metastatica con l'aiuto di tomografia computerizzata o radiografia (previa rimozione preliminare dell'essudato dalla cavità pleurica);
• carattere emorragico di versamento; con linfoma maligno - spesso c'è il chilotorace;
• compliance del versamento pleurico con tutti i criteri dell'essudato e molto spesso basso contenuto di glucosio (minore è il livello di glucosio nell'essudato, peggiore è la prognosi per il paziente);
• rilevazione di versamento pleurico di cellule maligne; è consigliabile analizzare diversi campioni di fluido pleurico per ottenere risultati più affidabili;
• rilevamento dell'antigene del cancro pleurico-embrionale.

In assenza di cellule maligne nell'essudato pleurico e sospetto di un processo tumorale, deve essere eseguita la toracoscopia con biopsia pleurica e il successivo esame istologico.

Pleurite con mesotelioma maligno

Il mesotelioma maligno è formato da cellule mesoteliali che rivestono la cavità pleurica. Lo sviluppo di questo tumore è particolarmente influenzato da persone che lavorano lunghe ore con l'amianto. Il periodo tra lo sviluppo del tumore e il tempo di inizio del contatto con l'amianto è di 20 a 40 anni.

L'età dei pazienti varia da 40 a 70 anni. I principali sintomi clinici del mesotelioma maligno sono:

• dolore gradualmente crescente di un carattere permanente nel petto senza una chiara connessione con i movimenti respiratori;
• tosse parossistica secca, mancanza di respiro costantemente in aumento, perdita di peso;
• L'effusione pleurica è il sintomo più comune e precoce del mesotelioma maligno;
• sindrome di compressione della vena cava superiore con un tumore in crescita (edema del collo e del viso, allargamento delle vene nel collo e nella parte superiore del torace, mancanza di respiro); la germinazione del tumore nel pericardio e le pareti delle cavità cardiache porta allo sviluppo di pericardite essudativa, insufficienza cardiaca, aritmie cardiache;
• dati caratteristici per la tomografia computerizzata dei polmoni - un ispessimento della pleura con un bordo interno nodulare irregolare, specialmente alla base del polmone, in alcuni casi, i nodi tumorali nei polmoni sono determinati;
• caratteristiche del liquido pleurico: colore giallastro o sieroso-sanguinoso; ha tutti i segni dell'essudato; diminuzione di glucosio e pH; un alto contenuto di acido ialuronico e l'alta viscosità associata del liquido; un gran numero di linfociti e cellule mesoteliali nel sedimento dell'essudato; rilevazione di cellule maligne in più studi di essudato nel 20-30% dei pazienti.

Per la verifica finale della diagnosi, devono essere eseguite biopsia multipla della pleura parietale, toracoscopia con biopsia e persino toracotomia diagnostica.

Pleurite con sindrome di Meigs

La sindrome di Meigs è ascite e versamento pleurico nei tumori maligni degli organi pelvici (cancro ovarico, cancro dell'utero). Nei tumori di questa localizzazione, si sviluppa un'infiammazione significativa dovuta alla carcinosi peritoneale e al liquido ascitico che filtra attraverso il diaframma nella cavità pleurica. Molto spesso, l'effusione pleurica è osservata a destra, ma la localizzazione bilaterale è possibile. L'effusione pleurica può anche essere causata da metastasi tumorali alla pleura.

L'effusione pleurica nella sindrome di Meigs è un essudato, può rilevare cellule maligne.

Pleurite nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo

La pleurite essudativa più comune si sviluppa con il lupus eritematoso sistemico. Il danno pleurico in questa malattia è osservato nel 40-50% dei pazienti. La pleurite essudativa è di solito bilaterale, essudata sierosa, contiene un gran numero di linfociti, rivela cellule lupus, anticorpi antinucleari. Una caratteristica della pleurite essudativa nel lupus eritematoso sistemico è l'elevata efficacia della terapia con glucocorticoidi. Con la biopsia pleurica si trovano infiammazione cronica e fibrosi.

Con reumatismo, la pleurite essudativa è osservata nel 2-3% dei pazienti, l'effusione è essudato sieroso, contiene molti linfociti. Solitamente la pleurite si sviluppa sullo sfondo di altre manifestazioni cliniche di reumatismo, principalmente cardiopatia reumatica ed è ben curabile con i farmaci antinfiammatori non steroidei. La biopsia della puntura rivela un quadro di infiammazione cronica della pleura e della sua fibrosi.

Pleurite essudativa nell'artrite reumatoide è caratterizzata da un recidivante cronica, sierosa essudato linfociti comprende fattore reumatoide titoli elevati (<1: 320), piccole quantità di glucosio, v'è un elevato livello di LDH, sono stati rilevati cristalli di colesterolo.

Pleurite essudativa può svilupparsi e con altre malattie sistemiche del tessuto connettivo - sclerodermia, dermatomiosite. Per stabilire una diagnosi eziologica della pleurite essudativa, vengono utilizzati i criteri diagnostici per queste malattie e sono escluse altre cause di versamento pleurico.

Pleurite con pancreatite acuta

Versamento pleurico in pancreatite acuta o esacerbazione marcata di pancreatite cronica è osservato nel 20-30% dei casi. La patogenesi di questo versamento è la penetrazione degli enzimi pancreatici nella cavità pleurica attraverso i vasi linfatici attraverso il diaframma.

L'effusione pleurica corrisponde ai segni di essudato, sieroso o sieroso-emorragico, è ricca di neutrofili e contiene una grande quantità di amilasi (più che nel siero). L'effusione pancreatogena è più spesso localizzata a sinistra e ha una tendenza al decorso cronico.

Pleurite con uremia

La pleurite uremitica essudativa, di regola, è unita a pericardite fibrinosa o essudativa. L'essudato sieroso-fibroso, è emorragico, contiene poche cellule, solitamente monociti. Il livello di creatinina nel liquido pleurico è elevato, ma è inferiore a quello del sangue.

Pleurite medicinale

L'effusione pleurica può verificarsi con idralazina, novocainamide, isoniazide, clorpromazina, fenitoina, a volte con bromocriptina. Alla comparsa di versamento porta a trattamento a lungo termine con questi farmaci. Di solito c'è anche una lesione medica dei polmoni.

Empiema della pleura

Empiema della pleura (pleurite purulenta) - accumulo di pus nella cavità pleurica. Empiema può complicare il corso di polmonite (soprattutto da streptococco) pneumotorace spontaneo ferite penetranti del torace, tubercolosi polmonare, e può anche sviluppare in connessione con il processo di transizione purulenta con organi adiacenti (in particolare, presso l'ascesso rottura del polmone)

L'empiema della pleura è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche cliniche e di laboratorio:

• ci sono intensi dolori al petto e mancanza di respiro;
• la temperatura corporea sale a 39-40 ° C, ci sono tremendi brividi e sudorazione profusa;
• c'è un gonfiore del tessuto toracico sul lato della lesione;
• sintomi marcati di intossicazione, dolore adatto, debolezza generale, anoressia, mialgia, artralgia;
• l'analisi del sangue periferico è caratterizzata da significativa leucocitosi, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un forte aumento della VES, granulosità tossica dei neutrofili;
• inclinazione caratteristica all'incapsulamento;
• essudato purulento, la composizione cellulare è caratterizzato da un gran numero di neutrofili (superiore al 85% di tutte le cellule, conta assoluta dei neutrofili> 100.000 a 1 mm), bassi livelli di glucosio (inferiore a 1,6 mmol / l), l'assenza di fibrinogeno (coagulo non è formato), un elevato contenuto di totale LDH (più di 5,5 mmol / l / h), basso - LDH1 (inferiore al 20%) e alto LDH5 (oltre il 30%); valore pH <7,2;
• da exudate è possibile assegnare la cultura di uno streptococco, uno staphilococcus patogeno e altri originators, particolarmente spesso batteri anaerobici.

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Versamento pleurico nell'embolismo polmonare

Le effusioni pleuriche sono osservate con PE nel 30-50% dei casi. Il loro aspetto è dovuto principalmente alla maggiore permeabilità della pleura viscerale nella proiezione dell'infarto polmonare. Nel 20% dei casi il versamento pleurico in PE è un transudato in altri casi è essudato, a volte emorragico.

Chilotorace

Il chilotorace è un effuso versamento pleurico, cioè accumulo nella cavità pleurica della linfa. Le principali cause di danneggiamento sono chilotorace dotto toracico (durante operazioni sul esofago, l'aorta, e traumi), e il blocco del sistema linfatico e delle vene tumore del mediastino (solitamente linfosarcoma). Lo sviluppo del chilotorace è anche estremamente caratteristico della linfangioleiomiomatosi.

Abbastanza spesso la causa del chilotorace non può essere stabilita. Tale chilotorace è chiamato idiopatico. Secondo Light (1983), il chilotorace idiopatico negli adulti è più spesso il risultato di un trauma minore al dotto linfatico del torace (con tosse, singhiozzo) che si verifica dopo aver mangiato cibi grassi. In rari casi, il chilotorace si sviluppa con cirrosi epatica, insufficienza cardiaca.

Le manifestazioni cliniche del chilotorace corrispondono completamente alla sintomatologia del versamento pleurico: i pazienti lamentano dispnea progressiva e pesantezza nella regione corrispondente della metà del torace. L'esordio acuto della malattia è caratteristico. A differenza delle effusioni pleuriche di diversa natura, il chilotorace, di regola, non è accompagnato da dolori al petto e febbre, poiché la linfa non irrita la pleura.

All'atto di ricerca oggettiva dei segni pazienti di un versamento pleural sono trovati, questo è confermato da ricerca roentgenological.

La diagnosi di chilotorace è verificata dalla puntura pleurica. Le seguenti proprietà del fluido pleurico sono caratteristiche del chilotorace:

• il colore è bianco latte, il liquido non è trasparente, nuvoloso, non ha odore;
• contiene una grande quantità di grasso neutro (trigliceridi) e acidi grassi, così come i chilomicroni. È generalmente accettato che per il chilotorace il contenuto di trigliceridi sia superiore a mg mg%. Se il livello dei trigliceridi è inferiore al 50 mg%, il paziente non ha il chilotorace. Se il contenuto di trigliceridi è compreso tra 50 e 110 mg%, è necessario determinare il liquido pleurico delle lipoproteine mediante elettroforesi su disco in un gel di poliacrilamide. Se nello stesso tempo nel liquido pleurico si trovano chilomicroni, allora questo è il chilotorace.

Il chilotorace è anche caratterizzato dalla determinazione di un gran numero di gocce di grasso neutro (trigliceridi) in microscopia di strisci di liquido chilo dopo la colorazione con il Sudan.

Con l'esistenza prolungata del chilotorace, specialmente quando una grande quantità di linfa si accumula nella cavità pleurica, si devono spesso eseguire punture pleuriche a causa della compressione del polmone e dello spostamento del mediastino. Ciò porta alla perdita di una grande quantità di linfa ed esaurimento del paziente. Ciò è dovuto al fatto che circa 2500-2700 ml di liquido contenente grandi quantità di proteine, grassi, elettroliti e linfociti entrano quotidianamente nel dotto linfatico del seno. Naturalmente, la frequente rimozione dalla cavità pleurica della linfa porta ad una diminuzione del peso corporeo del paziente e una violazione dello stato immunologico.

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Versamento pleurico pseudohilettico

Psevdohilezny versamento pleurico (psevdohilotoraks) - è l'accumulo nella cavità pleurica di colore liquido torbido o lattiginoso contenente una grande quantità di colesterolo, senza danneggiare il dotto toracico.

Di norma, i pazienti con pseudoclorotorace hanno un ispessimento e spesso calcificazione della pleura a seguito di una prolungata esposizione al versamento pleurico nella cavità pleurica. La durata del versamento pleurico può variare da 3 a 5 anni, a volte anche di più. Si presume che il colesterolo si formi nel liquido pleurico a seguito di alterazioni degenerative negli eritrociti e nei leucociti. I cambiamenti patologici della pleura stessa interrompono il trasporto del colesterolo, che porta al suo accumulo nel liquido pleurico.

Si ritiene generalmente che un versamento simile a quello del Cile nella pleura sia osservato in pazienti con versamento pleurico di lunga durata. Questo è più spesso osservato con la tubercolosi e l'artrite reumatoide.

Il quadro clinico della pseudoclorotorace è caratterizzato dalla presenza dei sintomi fisici e radiologici sopra descritti di versamento pleurico. Infine, la diagnosi viene stabilita usando una puntura pleurica e un'analisi del liquido pleurico ottenuto. È necessario effettuare la diagnosi differenziale tra essudato chiloico e pseudo-chilo.

Esempio della formulazione della diagnosi

Polmonite del lobo inferiore destro, forma grave. Pleurite pneumococcica sierosa-fibrinosa di lato destro, corso acuto. Insufficienza respiratoria II st.

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