Acidosi metabolica

L'acidosi metabolica è una violazione dello stato acido-base, manifestata da bassi valori del pH del sangue e bassa concentrazione di bicarbonato nel sangue. Nella pratica del terapeuta, l'acidosi metabolica è uno dei disturbi più comuni dello stato acido-base. Isolare l'acidosi metabolica con un gap anionico alto e normale, a seconda della presenza o assenza di anioni non misurati nel plasma.

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Le cause acidosi metabolica

I motivi includono l'accumulo di chetoni e acido lattico, insufficienza renale, assunzione di droghe o tossine (alto gap anionico) e perdite gastrointestinali o renali di HCO3 ~ (normale spazio anionico).  

Al centro dello sviluppo dell'acidosi metabolica ci sono due meccanismi principali: il carico di H ⁺  (con eccesso di assunzione di acido) e la perdita di bicarbonati o l'uso di HCO ₃  come tampone per neutralizzare gli acidi non volatili.

L'aumento dell'assunzione di H ⁺  nel corpo con una compensazione insufficiente porta allo sviluppo di due varianti di acidosi metabolica - ipercloremica e acidosi con elevata carenza anionica.

Questa violazione dello stato acido-base si sviluppa in situazioni in cui  l'acido cloridrico ( HCl ) agisce come una fonte di maggiore assunzione di H ⁺, di conseguenza, i bicarbonati extracellulari sono sostituiti da cloruri. In questi casi, un aumento dei cloruri nel sangue al di sopra dei valori normali causa una riduzione equivalente della concentrazione di bicarbonati. I valori del gap anionico non cambiano e corrispondono ai valori normali.

Alta deficit anionico acidosi sviluppa quando la causa degli ioni Incoming aumento H ⁺  nell'organismo sono gli altri acidi (lattico quando acidosi lattica, acido chetone con diabete mellito e fame, ecc). Questi acidi organici sostituito bicarbonato, che porta ad un aumento dei gap anionico ( AP). La crescita del gap anionico per ogni meq / l porterà ad una corrispondente diminuzione della concentrazione di bicarbonati nel sangue.

È importante notare che esiste una stretta relazione tra lo stato di acido basico e potassio omeostasi: sviluppo di disturbi di transizione acido-base avviene K ⁺  dallo spazio extracellulare nel compartimento intracellulare o nella direzione opposta. Con una diminuzione del pH del sangue per ogni 0,10 unità, la concentrazione di K ⁺  nel siero aumenta di 0,6 mmol / l. Ad esempio, in un paziente con un valore di pH (sangue) di 7,20  , la concentrazione sierica di K ⁺ aumenta a 5,2 mmol / l. A sua volta, l'iperkaliemia può portare allo sviluppo di violazioni della CBS. L'alto contenuto di potassio nel sangue provoca l'acidosi a causa della diminuzione dell'escrezione di acido da parte dei reni e dell'inibizione della formazione dell'anione di ammonio da parte della glutammina.

Nonostante la stretta relazione tra lo stato di equilibrio acido-base e potassio, clinicamente manifesta violare lo scambio non è luminoso, a causa dell'inclusione di tali fattori aggiuntivi che influenzano la concentrazione di K ⁺  nel siero come renale, attività catabolica di proteine, concentrazione di insulina nel sangue , ecc. Pertanto, in un paziente con grave acidosi metabolica, anche in assenza di iperkaliemia, si deve presumere la presenza di disturbi nell'omeostasi del potassio.

Le principali cause di acidosi metabolica

Gap anionico alto

• Chetoacidosi (diabete, alcolismo cronico, disturbi alimentari, fame).
• Laktoacidosi.
• Insufficienza renale.
• Tossine metabolizzate ad acidi:
• Metanolo (formiato).
• Glicole etilenico (ossalato).
• Paracetaldeide (acetato, cloroacetato).
• Salitsilatы.
• Tossine che causano acidosi lattica: CO, cianuri, ferro, isoniazide.
• Toluene (inizialmente gap anionico alto, successiva escrezione di metaboliti normalizza il gap).
• Rabdomiolisi (raramente).

Gap anione normale

• Perdita gastrointestinale di NSO - (diarrea, ileostoma, colonostomia, fistola intestinale, uso di resine a scambio ionico).
• Ureterosigmoidostomia, drenaggio ureteraleileale.
• Perdita renale di HCO3
• Malattia renale tubulo-interstiziale.
• Acidosi tubulare renale, tipi 1,2,4.
• Gipyerparatiryeoz.
• Acetazolamide, CaCI, MgSO4.

Altro

• Gipoaldosteronizm.
• Gyperkaliemia.
• Somministrazione per via parenterale di arginina, lisina, NH CI.
• Rapida introduzione di NaCl.
• Toluene (manifestazioni tardive)

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Acidosi metabolica ipercloremica

Cause di acidosi metabolica ipercloremica

• Carico esogeno con acido cloridrico, cloruro di ammonio, cloruro di arginina. Si verifica quando le soluzioni acide (acido cloridrico, ammonio cloruro, metionina) entrano nel corpo.
• La perdita di sangue di bicarbonato o diluito. Più spesso osservato nelle malattie del tratto gastrointestinale (grave diarrea, fistola pancreatica, ureterosigmoidostomiya) quando la sostituzione avviene cloruri bicarbonato extracellulari (milliequivalenti milliequivalente) come cloruro di sodio ritardo renale, inteso a mantenere il volume di fluido extracellulare. In questa variante di acidosi, il gap anionico (AP) corrisponde sempre ai valori normali.
• Riducendo la secrezione di acido dal rene. Allo stesso tempo si osserva anche una violazione del riassorbimento del bicarbonato da parte dei reni. I cambiamenti elencati si sviluppano a causa di una violazione della secrezione di H ⁺  nei tubuli renali o con insufficiente secrezione di aldosterone. A seconda del livello di disturbi distinguere acidosi tubulare renale prossimale (RTA) (tipo 2), l'acidosi distale tubulare renale (DKA) (tipo 1), 4 tipi di acidosi tubulare con insufficiente secrezione di aldosterone o resistenza ad esso.

Acidosi metabolica tubulare renale prossimale (tipo 2)

Come cause principali prossimale tubolare acidosi considerato ridotta capacità massima tubulo prossimale riassorbimento di bicarbonato, che porta ad un aumento della voce del nefrone distale separati. Normalmente riassorbito nel tubulo prossimale tutti quantitativo filtrato bicarbonato (26 meq / l), mentre l'acidosi tubulare prossimale - inferiore, che provoca la liberazione di eccesso di bicarbonato nelle urine (urina alcalina). L'incapacità dei reni alla sua completa riassorbimento porta alla creazione di un nuovo (inferiore) livello di bicarbonato nel plasma, che determina la diminuzione del pH del sangue. Questo nuovo livello di bicarbonato nel sangue è ora completamente riassorbito dal rene, che si manifesta con un cambiamento nella reazione dell'urina da alcalino a acido. Se, in queste condizioni, al paziente viene somministrato il bicarbonato in modo che i suoi valori ematici corrispondano a quelli normali, l'urina risulterà nuovamente alcalina. Questa reazione viene utilizzata per la diagnosi di acidosi tubulare prossimale.

Oltre al difetto di riassorbimento del bicarbonato, nei pazienti con acidosi tubulare prossimale vengono spesso rilevati altri cambiamenti nella funzione del tubulo prossimale (interruzione del riassorbimento di fosfati, acido urico, aminoacidi, glucosio). La concentrazione di K ⁺  nel sangue, di regola, normale o leggermente ridotta.

Le principali malattie in cui si sviluppa l'acidosi tubulare prossimale sono:

• La sindrome primaria di Fanconi o nell'ambito delle malattie genetiche familiari (cistinosi, malattia di Westphal-Wilson-Konovalov, tirosinemia, ecc.)
• gipyerparatiryeoidizm;
• malattie renali (sindrome nefrosica, mieloma multiplo, l'amiloidosi, la sindrome di Sjögren-Gougerot, emoglobinuria parossistica notturna, trombosi della vena renale, malattie renali midollare cistica, trapianto renale);
• l'uso di diuretici - acetazolamide, ecc.

Acidosi metabolica tubulare renale distale (tipo 1)

Quando l'acidosi tubulare renale distale differenza prossimale capacità tubolare acidosi riassorbire bicarbonato non è rotto, ma una riduzione della secrezione di H ⁺  nel tubulo distale, con conseguente diminuzione nelle urine pH non inferiore a 5,3, mentre i valori minimi in normale urina pH fino 4.5-5.0.

A causa di disturbi della funzione dei pazienti tubulo distale con distale acidosi tubulare renale completamente in grado di espellere H ⁺, che porta alla necessità di neutralizzare formato durante il metabolismo degli ioni idrogeno causa di plasma di idrogeno. Di conseguenza, il livello di bicarbonato nel sangue spesso diminuisce leggermente. Spesso, nei pazienti con acidosi tubulare renale distale, l'acidosi non si sviluppa e questa condizione è chiamata acidosi tubulare renale distale incompleta. In questi casi, il rilascio di H ^{+ è}  completamente dovuto alla reazione compensatoria dei reni, che si manifesta nella maggiore formazione di ammoniaca, che rimuove gli ioni di idrogeno in eccesso.

Nei pazienti con acidosi tubulare renale distale, di regola si verifica ipopotassiemia, si sviluppano complicanze concomitanti (ritardo della crescita, propensione alla nefrolitiasi, nefrocalcinosi).

Le principali malattie in cui si sviluppa l'acidosi tubulare distale sono:

• malattie sistemiche del tessuto connettivo (epatite cronica attiva, cirrosi primaria, tiroidite, alveolite fibrosante, sindrome di Guzero-Sjogren);
• nefrocalcinosi sullo sfondo dell'ipercalciuria idiopatica; ipertiroidismo; intossicazione con vitamina D; malattia di Westfalia-Wilson-Konovalov, malattia di Fabry; malattia renale (pielonefrite, nefropatia ostruttiva, nefropatia da trapianto); Uso di droghe (amfotericina B, analgesici, preparazioni di litio).

Per la diagnosi differenziale di acidosi tubulare renale prossimale e acidosi tubulare renale distale, vengono utilizzati campioni con carico di bicarbonato e cloruro di ammonio.

In un paziente con acidosi tubulare renale prossimale, con l'introduzione di bicarbonato, il pH urinario aumenta e in un paziente con acidosi tubulare renale distale ciò non si verifica.

Un campione con un carico di cloruro di ammonio (vedere "Metodi di esame") viene eseguito se l'acidosi è moderatamente espressa. Il paziente viene trattato con cloruro di ammonio ad una dose di 0,1 g / kg di peso corporeo. Entro 4-6 ore la concentrazione di bicarbonato nel sangue diminuisce di 4-5 meq / l. Nei pazienti con acidosi tubulare renale distale, il pH delle urine rimane superiore a 5,5 nonostante una diminuzione del bicarbonato plasmatico; con acidosi tubulare renale prossimale nello stesso modo in cui in individui sani, il pH delle urine scende al di sotto di 5,5 (spesso inferiore a 5,0).

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Acidosi metabolica tubulare con insufficiente secrezione di aldosterone (tipo 4)

L'ipoaldosteronismo, come una violazione della sensibilità all'aldosterone, è considerato come la causa dello sviluppo dell'acidosi tubulare renale prossimale, che si verifica sempre con iperkaliemia. Ciò è dovuto al fatto che l'aldosterone normalmente aumenta la secrezione di entrambi gli ioni K e H. Di conseguenza, con produzione insufficiente di questo ormone, anche sotto GFR normale, vengono rilevati iperkaliemia e acidificazione urinaria. Quando si esaminano i pazienti, iperkaliemia, non corrispondente al grado di insufficienza renale, e un aumento del pH delle urine con una reazione disturbata al carico di cloruro di ammonio (come nell'acidosi tubulare distale) sono rivelati.

La diagnosi è confermata dal rilevamento di bassi valori di aldosterone e renina nel siero del sangue. Inoltre, il livello di aldosterone nel sangue non aumenta in risposta alla restrizione di sodio o alla diminuzione del volume di sangue circolante.

Il complesso di sintomi presentato è noto come una sindrome di iposaldosteronismo selettivo o, con la contemporanea rilevazione di una ridotta produzione di renina da parte dei reni, come ipoaldosteronismo giporeninemico con iperkaliemia.

Cause della sindrome:

• danno renale, specialmente nella fase di insufficienza renale cronica,
• diabete mellito,
• medicinali - FANS (indometacina, ibuprofene, acido acetilsalicilico), geparin sodico;
• cambiamenti involutivi nei reni e nelle ghiandole surrenali nella vecchiaia.

Acidosi metabolica con elevata carenza di anioni

AP (gap anionico) è la differenza nella concentrazione di sodio e la somma delle concentrazioni di cloruri e bicarbonato:

AP = [Na ⁺ ] - ([Cl ~] + [HCO 3 ]).

Na ⁺, Cl ~, HCO ₃ ~ si trovano nel fluido extracellulare alle massime concentrazioni. Normalmente, la concentrazione di sodio cation supera la somma delle concentrazioni di cloruri e bicarbonato di circa 9-13 meq / l. La mancanza di cariche negative è solitamente coperta da proteine del sangue caricate negativamente e altri anioni non misurabili. Questo gap è definito come un gap anionico. Normalmente, il valore del gap anionico è 12 ± 4 mmol / l.

Con l'aumento del sangue di anioni non rilevabili (lattato, chetoacidi, solfati), vengono sostituiti dal bicarbonato; di conseguenza, la somma degli anioni ([Cl ~] + [HCO ₃ ~]) diminuisce e il valore del gap anionico aumenta. Pertanto, il gap anionico è considerato un importante indice diagnostico e la sua definizione aiuta a stabilire le cause dello sviluppo dell'acidosi metabolica.

L'acidosi metabolica, che è causata dall'accumulo di acidi organici nel sangue, è caratterizzata da acidosi metabolica con un AP alto.

Le cause dello sviluppo dell'acidosi metabolica con un gap anionico elevato:

• chetoacidosi (diabete mellito, digiuno, intossicazione alcolica);
• uremia;
• intossicazione con salicilati, metanolo, toluene e glicole etilenico;
• acidosi lattica (ipossia, shock, avvelenamento da monossido di carbonio, ecc.);
• avvelenamento con paraldeide.

Chetoacidosi

Di solito si sviluppa quando gli acidi grassi liberi non sono completamente ossidati a CO ₂  e acqua, il che porta ad una maggiore formazione di acido beta-idrossibutirrico e acido acetoacetico. Molto spesso, la chetoacidosi si sviluppa sullo sfondo del diabete mellito. Con la carenza di insulina e l'aumento della formazione di glucagone, aumenta la lipolisi, che porta alla liberazione di acidi grassi nel sangue. Contemporaneamente, la formazione di corpi chetonici aumenta nel fegato (la concentrazione di chetoni nel plasma supera i 2 mmol / l). L'accumulo di chetoacidi nel sangue porta alla sostituzione del bicarbonato e allo sviluppo dell'acidosi metabolica con un aumento del gap anionico. Un meccanismo simile si rivela anche con l'inedia prolungata. In questa situazione, i chetoni sostituiscono il glucosio come la principale fonte di energia nel corpo.

Aaktatny acidosi,

Si sviluppa con un'alta concentrazione di acido lattico (lattato) e acido piruvico (piruvato) nel sangue. Entrambi gli acidi si formano normalmente nel processo del metabolismo del glucosio (ciclo di Krebs) e sono utilizzati dal fegato. In condizioni che aumentano la glicolisi, la formazione di lattato e piruvato aumenta notevolmente. Molto spesso, l'acidosi lattica si sviluppa in stato di shock, quando, a causa di una diminuzione dell'apporto di ossigeno ai tessuti in condizioni anaerobiche, il lattato si forma dal piruvato. La diagnosi di acidosi lattica si alza quando viene rilevata un'alta concentrazione di lattato nel plasma sanguigno e viene rilevata l'acidosi metabolica con un ampio gap anionico.

Acidosi con avvelenamento e intossicazione

Intossicazioni con farmaci (acido acetilsalicilico, analgesici) e sostanze come glicole etilenico (componente antigelo), metanolo, toluene, possono anche portare allo sviluppo di acidosi metabolica. La fonte di H ⁺  in queste situazioni è l'acido salicilico e ossalico (con avvelenamento da glicole etilenico), la formaldeide e l'acido formico (con intossicazione da metanolo). L'accumulo di questi acidi nel corpo porta allo sviluppo di acidosi e ad un aumento del gap anionico.

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Uremia

Grave insufficienza renale e soprattutto la sua fase terminale sono spesso accompagnate dallo sviluppo di acidosi metabolica. Il meccanismo di sviluppo delle violazioni dello stato acido-base nell'insufficienza renale è complesso e diversificato. Come aumenta la gravità dell'insufficienza renale

I fattori iniziali che hanno causato l'acidosi metabolica possono gradualmente perdere la loro importanza dominante, e nuovi fattori vengono coinvolti nel processo, che diventa leader.

Pertanto, con insufficienza renale cronica moderata, un ruolo importante nello sviluppo di disturbi acido-base è la diminuzione dell'escrezione totale di acidi dovuta alla diminuzione del numero di nefroni funzionanti. Per eliminare la produzione endogena giornaliera di H ⁺, formata nel parenchima dei reni, l'ammoniaca non è sufficiente, in conseguenza della quale alcuni acidi vengono neutralizzati dal bicarbonato (cambiamenti caratteristici dell'acidosi tubulare distale renale).

D'altra parte, in questa fase di insufficienza renale cronica può verificarsi capacità riassorbimento renale di bicarbonato, che porta allo sviluppo di disturbi di acido-base Tipo avanzamento distale acidosi tubulare renale.

Con lo sviluppo di grave insufficienza renale (GFR circa 25 ml / min), il fattore principale nello sviluppo dell'acidosi è il ritardo degli anioni di acidi organici (solfati, fosfati), che determina lo sviluppo nei pazienti con acidosi con AP di grandi dimensioni.

Un certo contributo allo sviluppo dell'acidosi è dato anche dallo sviluppo di iperkaliemia nel TPN, che aggrava la violazione dell'escrezione acida dovuta all'inibizione della formazione di ammonio dalla glutammina.

Se l'ipoaldosteronismo si sviluppa in pazienti con insufficienza renale cronica, quest'ultimo rinforza tutte le manifestazioni di acidosi a causa sia di un'ulteriore diminuzione della secrezione di H ⁺ che di iperkaliemia.

Pertanto, in caso di insufficienza renale cronica si può osservare tutte le forme di acidosi metabolica: acidosi ipercloremica con normokalemia, acidosi ipercloremica con iperkaliemia, acidosi con aumento del gap anionico.

Sintomi acidosi metabolica

I sintomi e i segni nei casi gravi comprendono nausea, vomito, sonnolenza, iperpnea. La diagnosi si basa su dati clinici e sulla determinazione della composizione gassosa del sangue arterioso, nonché del livello di elettroliti plasmatici. Il trattamento della causa originale è necessario; Ad un pH molto basso, può essere indicata la somministrazione endovenosa di NaHCO3.

I sintomi dell'acidosi metabolica dipendono principalmente dalla causa sottostante. L'acidemia leggera di solito si verifica in modo asintomatico. Con più grave acidemia (pH <7,10), possono verificarsi nausea, vomito, affaticamento. I sintomi possono anche verificarsi a livelli di pH più elevati se lo sviluppo dell'acidosi si verifica rapidamente. La caratteristica più caratteristica è l'iperpnea (respiri profondi con frequenza normale), che riflette l'aumento compensatorio della ventilazione alveolare.

Acidemia acuta grave predispone allo sviluppo di disfunzione cardiaca con ipotensione e shock, aritmie ventricolari, coma. L'acidemia cronica provoca la demineralizzazione delle ossa (rachitismo, osteomalacia, osteopenia).

Diagnostica acidosi metabolica

L'identificazione della causa dell'acidosi metabolica inizia con la definizione del gap anionico.

La ragione per l'elevato intervallo anionico può essere clinicamente evidente (per esempio, shock ipovolemico, seduta dialitica è perso), ma qualche ragione è necessario condurre  analisi del sangue  per determinare il livello di glucosio, azotemia, creatinina, lattato in presenza di tossine. Nella maggior parte dei laboratori condotti per determinare il livello di salicilati, i livelli di metanolo e glicole etilenico non è sempre determinato, la loro presenza può essere assunta da gap osmolare presenza.

L'osmolalità calcolata del siero (2 [Na] + [glucosio] / 18 + azoto ureico / 2,8 + alcolemia / 5) viene sottratta dall'osmolarità misurata. Una differenza di oltre 10 indica la presenza di sostanze osmoticamente attive che, nel caso di acidosi con un gap anionico elevato, sono metanolo o glicole etilenico. Sebbene l'assunzione di etanolo possa causare il gap osmolare e lo sviluppo di una lieve acidosi, non dovrebbe essere considerata la causa di un'acidosi metabolica significativa.

Se gap anionico nell'intervallo normale e nessuna causa evidente (ad esempio, diarrea), è necessario determinare il livello di elettrolita e il calcolo del gap anionico urinario ([Na] + [K] - [CI] è normale, compresi i pazienti con perdita gastrointestinale di 30 -50 meq / L). L'aumento presuppone la presenza di perdite renali di HCO3.

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Trattamento acidosi metabolica

Il trattamento mira a correggere la causa originale. L'emodialisi è necessaria in caso di insufficienza renale e anche a volte in caso di avvelenamento con glicole etilenico, metanolo, salicilati.

La correzione dell'acidemia di NaHCO3 è indicata solo in determinate circostanze, mentre in altri non è sicura. Nel caso in cui l'acidosi metabolica si sviluppi a causa della perdita di HCO3 o dell'accumulo di acidi inorganici (cioè di acidosi con un normale gap anionico), la terapia con HCO3 è sufficientemente sicura e adeguata. Ma se l'acidosi si è sviluppata a causa dell'accumulo di acidi organici (cioè, l'acidosi con un'alta lacuna di anione), i dati sull'uso di HCO3 sono incoerenti; In tali casi, il miglioramento del tasso di mortalità non è stato dimostrato e vi sono alcuni rischi.

Nel trattamento della condizione iniziale, i lattati e i chetoacidi sono metabolizzati nell'HCO3, quindi la somministrazione di HCO3 esogeno può portare ad alcalosi in eccesso e metabolica. In ogni condizione, l'HCO3 può anche portare ad un eccesso di ipervolemia Nan. Ipopotassiemia e ipercapnia, sopprimendo il centro respiratorio. Inoltre, poiché non HCO3 penetrare le membrane cellulari verifica correzione acidosi intracellulare, viceversa, deterioramento può verificarsi una paradossale, poiché parte del HCO 3 ingresso viene convertito in CO2, che penetra nella cellula e viene idrolizzato ad H e HCO 3.

Un'alternativa a NaHCO3 è la trometamina, un amminoacido che si lega agli acidi metabolici (H) e respiratori (HCO3); carbarbarb, miscela equimolare di NaHCO3 e carbonato (quest'ultimo reagisce con CO2 per formare O2); dicloroacetato, che stimola l'ossidazione del lattato. Tuttavia, l'efficacia di queste sostanze non è provata, possono anche portare a varie complicazioni.

La carenza di potassio, che è spesso osservata nell'acidosi metabolica, dovrebbe anche essere corretta mediante somministrazione orale o parenterale di KCI.

Pertanto, il trattamento dell'acidosi metabolica consiste nell'eliminazione dei disturbi causati da questo processo patologico, principalmente dall'introduzione di una quantità adeguata di bicarbonati. Se la causa dell'acidosi metabolica viene eliminata da sola, il trattamento con bicarbonato non è considerato obbligatorio, dal momento che i reni normalmente funzionanti sono in grado di ripristinare le riserve di bicarbonato nel corpo da soli per diversi giorni. Se l'acidosi metabolica non può essere eliminata (ad es. Insufficienza renale cronica), è necessario un trattamento a lungo termine dell'acidosi metabolica.