Alcalosi metabolica

L'alcalosi metabolica è un disturbo dell'equilibrio acido-base caratterizzato da una riduzione degli ioni idrogeno e cloruro nel liquido extracellulare, un pH ematico elevato e alte concentrazioni ematiche di bicarbonato. Per il mantenimento dell'alcalosi è necessaria una ridotta escrezione renale di HCO3~. Nei casi gravi, i sintomi e i segni includono cefalea, letargia e tetania. La diagnosi si basa sui reperti clinici e sull'emogasanalisi arteriosa e sulle misurazioni degli elettroliti plasmatici. È necessaria la correzione della causa sottostante; talvolta è indicata la somministrazione per via endovenosa o orale di acetazolamide o HCI.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Le cause alcalosi metabolica

Le cause principali dello sviluppo dell'alcalosi metabolica sono la perdita di H ⁺ da parte dell'organismo e l'accumulo di bicarbonato esogeno.

Le perdite di H ⁺ da parte dell'organismo con lo sviluppo di alcalosi metabolica si osservano, di norma, in caso di danni al tratto gastrointestinale e patologie renali. In queste situazioni, i cloruri vengono persi contemporaneamente alla perdita di ioni idrogeno. La risposta dell'organismo volta a reintegrare le perdite di cloruri dipende dal tipo di patologia, che si riflette nella classificazione dell'alcalosi metabolica.

Perdita di H ⁺ attraverso il tratto gastrointestinale

Questa è la causa più comune di alcalosi metabolica in medicina interna.

Classificazione e cause dello sviluppo dell'alcalosi metabolica

Classificazione	Causa
Lesioni del tratto gastrointestinale
Alcalosi resistente al cloruro
Alcalosi sensibile al cloruro	Vomito, drenaggio gastrico, adenoma vipposo del retto o del colon
Danni renali
Alcalosi sensibile al cloruro	Terapia diuretica, alcalosi postipercapnica
Alcalosi resistente al cloruro con ipertensione arteriosa	Sindrome di Conn, sindrome di Itsenko-Cushing, ipertensione adrenogenitale, nefrovascolare, farmaci con proprietà mineralcorticoidi (carbenoxolone, radice di liquirizia), trattamento con glucocorticoidi
Alcalosi resistente al cloruro con pressione normale	Sindrome di Bartter, grave deplezione di potassio
Caricamento di bicarbonato	Terapia massiva con bicarbonato, trasfusione di sangue massiva, trattamento con resine a scambio alcalino

Il succo gastrico contiene elevate concentrazioni di cloruro di sodio e acido cloridrico e concentrazioni inferiori di cloruro di potassio. La secrezione di 1 mmol/l di H ⁺ nel lume dello stomaco è accompagnata dalla formazione di 1 mmol/l di bicarbonati nel liquido extracellulare. Pertanto, la perdita di ioni idrogeno e cloro durante il vomito o l'aspirazione del succo gastrico tramite sondino viene compensata da un aumento della concentrazione di bicarbonati nel sangue. Contemporaneamente, si perde potassio, che porta al rilascio di K ⁺ dalla cellula con la sua sostituzione con ioni H ⁺ (sviluppo di acidosi intracellulare) e alla stimolazione del riassorbimento dei bicarbonati. L'acidosi intracellulare sviluppata agisce come un ulteriore fattore che contribuisce alla perdita di ioni idrogeno a causa di una reazione compensatoria che si manifesta in un aumento della secrezione da parte delle cellule, compresi i tubuli renali, che porta all'acidificazione delle urine. Questo complesso meccanismo spiega la cosiddetta “urina acida paradossa” (bassi valori del pH urinario in condizioni di alcalosi metabolica) durante il vomito prolungato.

Pertanto, lo sviluppo di alcalosi metabolica causata dalla perdita di succo gastrico è dovuto all'accumulo di bicarbonati nel sangue in risposta a diversi fattori: perdita diretta di H ⁺ con il contenuto dello stomaco, sviluppo di acidosi intracellulare in risposta a ipopotassiemia e perdita di ioni idrogeno da parte dei reni come reazione compensatoria all'acidosi intracellulare. Per questo motivo, per correggere l'alcalosi, è necessario somministrare soluzioni di cloruro di sodio, cloruro di potassio o HCl.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Perdita di H ⁺ attraverso i reni

In questo caso, l'alcalosi si sviluppa solitamente con l'uso di potenti diuretici (tiazidici e dell'ansa), che rimuovono sodio e potassio in una forma legata al cloro. In questo caso, si perde una grande quantità di liquidi e si sviluppa ipovolemia, un forte aumento dell'escrezione totale di acidi e cloro, con conseguente sviluppo di alcalosi metabolica.

Allo stesso tempo, con l'uso prolungato di diuretici in concomitanza con ipovolemia sviluppata e alcalosi metabolica persistente, si verifica una ritenzione compensatoria di sodio e cloruri, e la loro escrezione urinaria diminuisce a valori inferiori a 10 mmol/l. Questo indicatore è importante nella diagnosi differenziale delle varianti di alcalosi metabolica cloro-sensibili e cloro-resistenti. Con una concentrazione di cloruri inferiore a 10 mmol/l, l'alcalosi viene valutata come ipovolemica, cloro-sensibile, e può essere corretta con l'introduzione di soluzioni di cloruro di sodio.

Sintomi alcalosi metabolica

Sintomi e segni di alcalosi lieve sono solitamente correlati al fattore eziologico. Un'alcalosi metabolica più grave aumenta il legame proteico del calcio ionizzato, causando ipocalcemia e sintomi di cefalea, letargia ed eccitabilità neuromuscolare, talvolta con delirio, tetania e convulsioni. L'alcalosi abbassa anche la soglia per l'insorgenza di sintomi di angina e aritmia. L'ipokaliemia associata può causare debolezza.

Forme

Alcalosi postipercapnica

L'alcalosi postipercapnica si sviluppa solitamente dopo l'eliminazione dell'insufficienza respiratoria. Lo sviluppo dell'alcalosi postipercapnica è associato al ripristino dell'equilibrio acido-base dopo l'acidosi respiratoria. Nella genesi dell'alcalosi postipercapnica, il ruolo principale è svolto dall'aumentato riassorbimento renale di bicarbonati sullo sfondo dell'acidosi respiratoria. Il rapido ripristino della PaCO2 _alla normalità _con l'ausilio della ventilazione artificiale polmonare non riduce il riassorbimento di bicarbonati e viene sostituito dallo sviluppo dell'alcalosi. Questo meccanismo di sviluppo dei disturbi dell'equilibrio acido-base richiede una riduzione attenta e lenta della _PaCO2 nel sangue dei pazienti con ipercapnia cronica.

[ 7 ]

Alcalosi resistente al cloruro

La causa principale dell'alcalosi evolutiva resistente al cloruro è un eccesso di mineralcorticoidi, che stimolano il riassorbimento di potassio e H ⁺ nelle parti distali del nefrone e il massimo riassorbimento di bicarbonati da parte dei reni.

Queste varianti di alcalosi possono essere accompagnate da un aumento della pressione arteriosa dovuto all'aumentata produzione primaria di aldosterone (sindrome di Conn) o all'attivazione del sistema renina RAAS (ipertensione nefrovascolare), all'aumentata produzione (o contenuto) di cortisolo o dei suoi precursori (sindrome di Itsenko-Cushing, trattamento con corticosteroidi, somministrazione di farmaci con proprietà mineralcorticoidi: carbenoxolone, radice di liquirizia).

Una pressione sanguigna normale si riscontra in patologie come la sindrome di Bartter e l'ipokaliemia grave. Nella sindrome di Bartter, l'iperaldosteronismo si sviluppa anche in risposta all'attivazione del RAAS, ma l'elevata produzione di prostaglandine che si verifica in questa sindrome previene lo sviluppo di ipertensione arteriosa.

La causa dell'alcalosi metabolica è l'interruzione del riassorbimento del cloro nel tratto ascendente dell'ansa di Henle, che porta a un aumento dell'escrezione di cloruri nelle urine, associati a H ⁺, sodio e potassio. Le varianti di alcalosi metabolica resistenti al cloro sono caratterizzate da un'elevata concentrazione di cloruri nelle urine (superiore a 20 mmol/l) e dalla resistenza dell'alcalosi all'introduzione di cloruri e al ripristino del volume ematico circolante.

Un'altra causa di alcalosi metabolica può essere il sovraccarico di bicarbonati, che si verifica con la somministrazione continua di bicarbonati, massicce trasfusioni di sangue e trattamento con resine a scambio alcalino, quando il carico alcalino supera la capacità dei reni di espellerlo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostica alcalosi metabolica

Per riconoscere l'alcalosi metabolica e l'adeguatezza del compenso respiratorio, è necessario determinare la composizione gassosa del sangue arterioso e i livelli degli elettroliti plasmatici (tra cui calcio e magnesio).

Spesso la causa può essere determinata dall'anamnesi e dall'esame obiettivo. Se la causa è sconosciuta e la funzionalità renale è normale, è necessario misurare le concentrazioni urinarie di potassio e Cl~ (i valori non sono diagnostici in caso di insufficienza renale). Livelli di cloruro urinario inferiori a 20 mEq/L indicano un significativo riassorbimento renale e suggeriscono una causa Cl-dipendente. Livelli di cloruro urinario superiori a 20 mEq/L suggeriscono una forma Cl-indipendente.

I livelli di potassio urinario e la presenza o assenza di ipertensione aiutano a differenziare l'alcalosi metabolica Cl-indipendente.

Un potassio urinario <30 mEq/die suggerisce ipokaliemia o abuso di lassativi. Un potassio urinario >30 mEq/die senza ipertensione suggerisce un uso eccessivo di diuretici o sindrome di Bartter o Gitelman. Un potassio urinario >30 mEq/die in presenza di ipertensione richiede una valutazione per iperaldosteronismo, eccesso di mineralcorticoidi o malattia nefrovascolare; i test in genere includono la misurazione dell'attività reninica plasmatica e dei livelli di aldosterone e cortisolo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Trattamento alcalosi metabolica

Il trattamento dell'alcalosi metabolica è strettamente correlato alla causa immediata che determina lo sviluppo di questo squilibrio acido-base. È necessario trattare le cause sottostanti correggendo l'ipovolemia e l'ipokaliemia.

Ai pazienti con alcalosi metabolica Cl-dipendente viene somministrata soluzione salina allo 0,9% per via endovenosa; la velocità è solitamente di 50-100 mL/ora superiore alle perdite urinarie e di altri liquidi, finché il livello di cloruro urinario non supera i 25 mEq/L e il pH urinario non è tornato alla normalità dopo l'aumento iniziale dovuto alla bicarbonaturia. I pazienti con alcalosi metabolica O-indipendente di solito non rispondono alla reidratazione.

Nei pazienti con grave alcalosi metabolica (ad es., pH > 7,6), a volte è necessaria una correzione più urgente del pH plasmatico. Possono essere utilizzate l'emofiltrazione o l'emodialisi, soprattutto nei pazienti ipervolemici. L'acetazolamide 250-375 mg per via orale o endovenosa una o due volte al giorno aumenta l'escrezione di HCO3-, ma può anche aumentare le perdite urinarie di K+ o PO4; il beneficio maggiore può essere osservato nei pazienti con ipervolemia e alcalosi metabolica indotta da diuretici o nei pazienti con alcalosi metabolica post-ipercapnica.

La somministrazione endovenosa di acido cloridrico in soluzione 0,1-0,2 volte normale è sicura ed efficace, ma può essere eseguita solo attraverso un catetere venoso centrale a causa dell'iperosmoticità e della sclerosi delle vene periferiche. La dose è di 0,1-0,2 mmol/(kg h) con la necessità di un monitoraggio frequente della composizione dei gas ematici arteriosi e dei livelli degli elettroliti plasmatici.

In caso di perdita intensiva di cloruri e H ⁺ attraverso il tratto gastrointestinale è necessario somministrare soluzioni contenenti cloro (cloruro di sodio, cloruro di potassio, HCl); in caso di contemporanea diminuzione del volume del sangue circolante, è necessario reintegrarlo.

In caso di grave ipokaliemia sullo sfondo di un eccesso di mineralcorticoidi nell'organismo (sindrome di Conn, sindrome di Itsenko-Cushing, sindrome di Bartter, sindrome adrenogenitale), è necessario adottare una dieta povera di sale, sottoporsi a un trattamento chirurgico del tumore che ha causato un'eccessiva produzione di mineralcorticoidi, utilizzare antagonisti dei mineralcorticoidi (diuretici: amiloride, triamterene, spironolattone), somministrare soluzioni di cloruro di potassio, utilizzare indometacina e farmaci antipertensivi.

Inoltre, per eliminare l'alcalosi metabolica in caso di grave ipokaliemia sviluppatasi a seguito di somministrazione prolungata di diuretici, è necessario sospenderne l'uso; in caso di somministrazione esogena di bicarbonati, interrompere le infusioni di soluzioni alcaline e di sangue.