Amiloidosi della pelle

L'amiloidosi cutanea è un disturbo metabolico in cui l'amiloide si deposita nella pelle.

La ricerca ha dimostrato che l'amiloide è una glicoproteina di natura proteica. La deposizione di questa proteina porta all'interruzione della funzionalità di tessuti e organi.

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Cause e patogenesi dell'amiloidosi cutanea

Le cause e la patogenesi dell'amiloidosi non sono ancora del tutto note. Secondo alcuni autori, la malattia è causata da una mutazione che porta alla formazione di un clone di cellule di origine mesenchimale, gli amiloidoblasti, che sintetizzano la proteina fibrillare amiloide.

L'amiloidosi è una disproteinosi mesenchimale accompagnata dalla comparsa di proteine fibrillari anomale nei tessuti con formazione di una sostanza complessa, l'amiloide, nel tessuto interstiziale.

VV Serov e GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) hanno dimostrato che la sostanza amiloide è una glicoproteina, il cui componente principale è la proteina fibrillare (componente F). La microscopia elettronica ha mostrato che le fibrille amiloidi hanno un diametro di 7,5 nm e una lunghezza di 800 nm e sono prive di striature trasversali. La proteina fibrillare è sintetizzata dalle cellule mesenchimali - amiloidoblasti (fibroblasti, cellule reticolari). Nei tessuti, si combina con proteine e polisaccaridi del plasma sanguigno, che costituiscono la sua seconda componente obbligatoria (componente P); al microscopio elettronico, appare come strutture a forma di bastoncello con un diametro di 10 nm e una lunghezza di 400 nm, costituite da formazioni pentagonali. Le fibrille amiloidi e la componente plasmatica si combinano con i glicosamminoglicani tissutali e fibrina e immunocomplessi si uniscono al complesso risultante. Le componenti fibrillari e plasmatiche hanno proprietà antigeniche. GG Glenner (1972) ritiene che l'amiloide possa derivare da catene leggere monoclonali e immunoglobuline, che fanno parte delle fibrille amiloidi, indipendentemente dalla classificazione clinica dell'amiloide sia nell'amiloidosi primaria che in quella secondaria. G. Husby et al. (1974) descrivono anche la formazione di masse amiloidi a partire da proteine non immunoglobuliniche (amiloide A). Entrambi i tipi di amiloide si trovano solitamente insieme.

La morfogenesi dell'amiloidosi, secondo VV Serov e GN Tikhonova (1976), VV Serov e IA Shamov (1977), consiste nei seguenti legami:

1. trasformazione di elementi del sistema macrofago-istiocita con comparsa di un clone di cellule capaci di sintetizzare la componente fibrillare dell'amiloide;
2. sintesi di proteine fibrillari da parte di queste cellule;
3. aggregazione di fibrille con formazione di un "impalcatura" di sostanza amiloide e
4. connessioni della componente fibrillare con proteine e glucoproteine del plasma, nonché con glicosaminoglicani tissutali.

La formazione di amiloide avviene all'esterno delle cellule, in stretta connessione con le fibre del tessuto connettivo (reticolina e collagene), il che giustifica la distinzione di due tipi di amiloide: perireticolare e pericollagene. L'amiloidosi perireticolare si riscontra principalmente nelle lesioni di milza, fegato e reni, ghiandole surrenali, intestino e intima vascolare, mentre il pericollagene è caratteristico dell'amiloidosi dell'avventizia vascolare, del miocardio, del tessuto muscolare striato e liscio, dei nervi e della cute.

Le masse amiloidi sono colorate di rosa pallido con ematossilina ed eosina e di giallo con il metodo Van Gieson. Il colorante specifico rosso Congo le colora di rosso. Un metodo speciale per rilevare l'amiloide è la reazione con tioflavina T seguita da microscopia a immunofluorescenza.

A seconda del fattore causale, secondo la classificazione di V.V. Serov e IA Shamov (1977), l'amiloidosi si divide nelle seguenti forme: idiopatica (primaria), ereditaria, acquisita (secondaria), senile, locale (tumore).

La pelle è più spesso colpita nell'amiloidosi primaria localizzata, poi in quella sistemica primaria. Nelle forme familiari di amiloidosi, le alterazioni cutanee sono meno frequenti rispetto a quelle sistemiche. Le alterazioni cutanee nell'amiloidosi sistemica sono polimorfiche. Le eruzioni cutanee emorragiche sono più comuni, ma sono più tipici gli elementi nodulari-nodulari giallastri asintomatici, localizzati principalmente su viso, collo, torace e cavità orale, spesso accompagnati da macroglossia. Possono essere presenti focolai a placche, simili a sclerodermia, macchie, alterazioni simili a lesioni ceantomatose e mixedematose e, in rari casi, reazioni bollose, alopecia. L'amiloidosi sistemica secondaria si manifesta solitamente senza alterazioni cutanee. L'amiloidosi cutanea secondaria locale si sviluppa sullo sfondo di varie malattie cutanee, principalmente nei focolai di lichen planus e neurodermite.

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Patomorfologia dell'amiloidosi cutanea

Nell'amiloidosi papulare localizzata, si riscontrano masse amiloidi nelle lesioni, solitamente nello strato papillare del derma. Nelle lesioni recenti, si notano piccoli aggregati nelle papille cutanee ridotte o direttamente sotto l'epidermide. Questi depositi sono spesso localizzati pericapillare e attorno ad essi si trovano numerose fibre reticolari, un numero moderato di fibroblasti e, in alcuni casi, infiltrati infiammatori cronici.

Nelle grandi masse amiloidi sono visibili macrofagi contenenti melanina, fibroblasti, istiociti e talvolta linfociti. Occasionalmente, si possono osservare piccoli depositi di amiloide nell'epidermide ispessita. Gli annessi cutanei sono per lo più intatti.

L'istogenesi del lichene amiloide non è stata completamente chiarita. Esistono prove dell'origine epidermica dell'amiloide dovuta a danni focali alle cellule epiteliali con la loro trasformazione in masse fibrillari e poi in amiloide. Il coinvolgimento della cheratina nella formazione dell'amiloide è dimostrato dalla reazione delle fibrille amiloidi con anticorpi diretti contro la cheratina umana, dalla presenza di ponti disolfuro nell'amiloide e anche dall'effetto positivo indiretto dell'uso di derivati dell'acido retinoico.

Amiloidosi cutanea maculare primaria

L'amiloidosi cutanea primaria a macchie è caratterizzata dalla comparsa di macchie significativamente pruriginose di 2-3 cm di diametro, di colore marrone o marrone, localizzate sul tronco, ma più spesso nella parte superiore della schiena, nella regione interscapolare. Viene descritto un caso di amiloidosi pigmentata intorno agli occhi. Le macchie tendono a fondersi e formare aree iperpigmentate. L'iperpigmentazione reticolata è una caratteristica dell'amiloidosi a macchie. Contemporaneamente all'iperpigmentazione, possono comparire focolai ipopigmentati, simili alla poichilodermia. I pazienti lamentano prurito di intensità variabile. Nel 18% dei casi, il prurito può essere assente. Piccoli noduli (amiloidosi nodulare) compaiono contemporaneamente alle eruzioni cutanee a macchie.

Durante l'esame patomorfologico, l'amiloide viene rilevata nello strato papillare del derma. Viene descritto lo sviluppo di amiloidosi maculopapulare in un paziente affetto dal virus di Epstein-Barr. Dopo il trattamento con aciclovir e interferone, le eruzioni cutanee maculopapulari si sono risolte in modo significativo, confermando il ruolo dei virus nella deposizione di amiloide nei tessuti. La forma maculopapulare di amiloidosi si manifesta negli adulti, con uomini e donne colpiti in egual misura. La malattia è comune in Asia e Medio Oriente, mentre è rara in Europa e Nord America.

Forma nodulare-placca di amiloidosi cutanea

La forma nodulare a placche è una rara variante di amiloidosi cutanea primaria. Colpisce principalmente le donne. Noduli e placche singoli o multipli sono più spesso localizzati sulle tibie, talvolta sul tronco e sugli arti. Sulla superficie anteriore di entrambe le tibie, numerosi noduli sferici, lucidi, delle dimensioni di una capocchia di spillo o di un pisello, sono localizzati in modo rigorosamente simmetrico, strettamente adiacenti l'uno all'altro, ma non fondendosi, e separati da stretti solchi di pelle sana. Alcune lesioni hanno l'aspetto di formazioni verrucose con strati corneschi e squame sulla superficie. L'eruzione cutanea è accompagnata da prurito lancinante e sono visibili aree di grattamento e lichenificazione della pelle. Nella maggior parte dei pazienti, il livello di alfa- e gamma-globuline nel siero è elevato. Vengono descritte combinazioni di amiloidosi nodulare a placche con diabete, sindrome di Sjögren e la transizione di questa forma di amiloidosi ad amiloidosi sistemica con coinvolgimento di organi interni nel processo patologico.

Una significativa deposizione di amiloide si riscontra nel derma, nello strato di grasso sottocutaneo, nelle pareti dei vasi sanguigni, nella membrana basale delle ghiandole sudoripare e intorno alle cellule adipose. Masse amiloidi possono essere presenti tra le cellule dell'infiltrato infiammatorio cronico, che contengono plasmacellule e cellule giganti da corpo estraneo. L'analisi biochimica ha rivelato peptidi con pesi molecolari di 29.000, 20.000 e 17.000 nelle fibrille amiloidi. L'immunoblotting ha rivelato la colorazione del peptide con un peso molecolare di 29.000 da parte di anticorpi diretti contro la catena alfa delle immunoglobuline. Vi è evidenza di una combinazione di depositi di catene leggere χ e λ delle immunoglobuline. Questi materiali indicano la natura immunoglobulinica dell'amiloide in questa forma di amiloidosi. Si presume che i focolai accumulino plasmacellule che secernono catene leggere L delle immunoglobuline, che vengono fagocitate dai macrofagi e convertite in fibrille amiloidi. Come nel caso dell'amiloidosi nodulare, nell'amiloidosi bollosa è necessario escludere l'amiloidosi sistemica. Una forma peculiare di amiloidosi bollosa è stata descritta da T. Ruzieka et al. (1985). Clinicamente, è simile alla dermatite erpetiforme atipica per prurito eritematoso orticarioide e bolloso, iperpigmentazione e depigmentazione a chiazze. Sono inoltre presenti focolai di lichenificazione e ipercheratosi ittiosiforme. L'esame istologico rivela deposizione di amiloide negli strati superiori del derma. Secondo la microscopia elettronica, le vescicole sono localizzate nella zona della lamina luminale della membrana basale. Gli studi immunoistochimici con antisieri contro varie proteine fibrille amiloidi e anticorpi monoclonali contro IgA sono risultati negativi.

Amiloidosi sistemica secondaria

L'amiloidosi sistemica secondaria cutanea può svilupparsi principalmente con vari processi suppuranti cronici in pazienti con mieloma e plasmocitoma. Le alterazioni cliniche cutanee sono rare, ma istologicamente, quando colorate con rosso Congo alcalino, è possibile rilevare masse amiloidi, che appaiono verdi al microscopio a luce polarizzata. In questi casi, possono essere osservate intorno alle ghiandole sudoripare, a volte intorno ai follicoli piliferi e alle cellule adipose.

Amiloidosi localizzata secondaria

L'amiloidosi secondaria localizzata può svilupparsi sullo sfondo di varie dermatosi croniche, come il lichen planus, la neurodermite e alcuni tumori cutanei: verruca seborroica, morbo di Bowen e basalioma. Nell'amiloidosi maculata, nel lichen amiloide, nella circonferenza di cheratomi o epiteliomi, nell'eczema cronico, si osservano spesso i cosiddetti corpi amiloidi (grumi amiloidi, coaguli amiloidi). Sono localizzati più spesso nello strato papillare del derma, disposti sotto forma di grandi gruppi. Talvolta singole papille sono completamente riempite di masse omogenee, ma possono essere osservati anche in parti più profonde del derma, più spesso sotto forma di grumi. Sono eosinofili, PAS-positivi, colorati specificamente con rosso Congo, giallo-verdi al microscopio a luce polarizzata, fluorescenti con tioflavina T e inducono una reazione immunitaria con antisieri specifici. I corpi amiloidi sono spesso circondati da numerose cellule del tessuto connettivo, i cui processi sono ad essi associati, per cui alcuni autori ritengono che queste masse siano prodotte dai fibroblasti.

Amiloidosi familiare (ereditaria)

L'amiloidosi familiare (ereditarietà) è stata descritta sia nell'amiloidosi cutanea familiare che in quella localizzata. È stata descritta una famiglia in cui i membri affetti presentavano iperpigmentazione e prurito intenso. Si ritiene che la malattia sia ereditaria con modalità autosomica dominante. Primaria! L'amiloidosi cutanea è stata segnalata in gemelli identici che, oltre all'amiloidosi, soffrivano di varie anomalie congenite. La letteratura descrive casi di amiloidosi cutanea associata a pachionichia congenita, discheratosi congenita, cheratoderma palmoplantare, displasie endocrine multiple, ecc.

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Istopatologia

L'esame patomorfologico rivela un deposito diffuso di amiloide nella pelle e nel tessuto adiposo sottocutaneo, nelle pareti dei vasi sanguigni, nelle membrane delle ghiandole sudoripare e nelle cellule adipose.

Sintomi dell'amiloidosi cutanea

Attualmente l'amiloidosi è classificata nelle seguenti forme:

1. Amiloidosi sistemica
   • amiloidosi sistemica primaria (associata al mieloma)
   • amiloidosi sistemica secondaria
2. Amiloidosi cutanea
   • amiloidosi cutanea primaria
   • amiloidosi nodulare primaria
   • amiloidosi maculata
   • amiloidosi nodulare
   • amiloidosi a placche nodulari
   • amiloidosi cutanea secondaria (associata al tumore)
3. Amiloidosi familiare (ereditaria) o combinazione di amiloidosi con sindromi familiari.

Amiloidosi sistemica primaria

L'amiloidosi sistemica primaria si verifica in assenza di una malattia pregressa. In questo caso, sono interessati organi di origine mesenchimale: lingua, cuore, tratto gastrointestinale e cute. Anche l'amiloidosi associata al mieloma è inclusa nell'amiloidosi sistemica primaria. Nell'amiloidosi sistemica primaria, si osservano eruzioni cutanee nel 40% dei casi, che sono polimorfiche e si manifestano come petecchie, porpora, noduli, placche, noduli, tumori, poichilodermia, vescicole, alterazioni simil-sclerodermiche. Gli elementi tendono a fondersi. La porpora è la più comune (nel 15-20% dei pazienti). La porpora compare intorno agli occhi, sulle estremità, nella cavità orale dopo traumi, sforzi eccessivi, sforzo fisico, vomito, tosse intensa, poiché si verifica un aumento della pressione nei vasi circondati dall'amiloide.

Glossite e macroglossia si verificano nel 20% dei casi, sono spesso sintomi precoci di amiloidosi sistemica primaria e possono portare a disfagia. La lingua aumenta di dimensioni e si solca, e sono visibili le impronte dei denti. Talvolta si riscontrano papule o noduli emorragici sulla lingua. Sono state descritte eruzioni cutanee vescicolari, che sono molto rare. Vescicole con contenuto emorragico compaiono nelle aree di maggiore trauma (braccia, gambe) e sono clinicamente molto simili alle vescicole dell'epidermolisi bollosa congenita e della porfiria cutanea tarda.

Nell'amiloidosi sistemica primaria sono state descritte anche alopecia diffusa e focale, eruzioni cutanee simili alla sclerodermia e allo scleromixedema.

Elastosi amiloide

Una forma peculiare di amiloidosi sistemica è l'elastosi amiloide, che si manifesta clinicamente con eruzioni cutanee nodulari e istologicamente con la deposizione di amiloide attorno alle fibre elastiche della cute e del tessuto sottocutaneo, alle orli sierose e alle pareti dei vasi sanguigni muscolari. È stato precedentemente dimostrato che la componente amiloide P associata alle microfibrille delle fibre elastiche normali può partecipare alla deposizione di fibrille amiloidi.

Nell'amiloidosi maculare cutanea, si riscontrano piccoli depositi di amiloide nelle papille dermiche. Possono essere rilevati, sebbene non sempre, solo mediante una colorazione specifica. Le masse amiloidi in questo tipo di amiloidosi possono presentarsi sotto forma di globuli o masse omogenee situate immediatamente sotto l'epidermide e in parte nelle sue cellule basali. Di conseguenza, può verificarsi un'incontinenza del pigmento, spesso presente nei melanofagi dello strato papillare del derma, solitamente accompagnata da una reazione infiammatoria. Clinicamente, l'amiloidosi maculare si manifesta con chiazze iperpigmentate di varie dimensioni, localizzate principalmente sulla cute del dorso, o focolai reticolari. Oltre alle chiazze, si possono riscontrare eruzioni nodulari simili a quelle osservate nel lichene amiloide. È stato dimostrato che nei casi di amiloidosi maculare causata dal contatto con il nylon, la componente principale dell'amiloide è la cheratina alterata.

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Amiloidosi sistemica secondaria

L'amiloidosi sistemica secondaria si sviluppa in persone affette da malattie croniche come tubercolosi, lebbra lepromatosa, morbo di Hodgkin, artrite reumatoide, morbo di Behçet e colite ulcerosa. In questo caso, vengono colpiti gli organi parenchimatosi, ma la pelle non viene colpita.

Amiloidosi cutanea localizzata primaria

L'amiloidosi primaria localizzata nella pelle si manifesta più spesso come amiloidosi papulare, più raramente come amiloidosi nodulare-a placche, a macchie e bollosa.

L'amiloidosi papulare si sviluppa più spesso sulla cute degli stinchi, ma può presentarsi anche in altre sedi. Si osservano casi familiari. Le lesioni sono rappresentate da papule emisferiche dense e pruriginose, piatte o coniche, strettamente adiacenti tra loro. Unendosi, formano grandi placche dalla superficie verrucosa.

Diagnosi differenziale

L'amiloidosi deve essere distinta dal lichen mixedema, dal lichen planus e dal prurito nodulare.

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Trattamento dell'amiloidosi cutanea

Nei casi lievi di amiloidosi cutanea primaria localizzata, i glucocorticoidi topici ad alta efficacia sono efficaci. In Ecuador, dove sono numerosi i casi di amiloidosi cutanea primaria, sono stati osservati buoni risultati con l'applicazione topica di dimetilsolfossido (DMSO) al 10%. Nella forma nodulare, l'otretinato è piuttosto efficace, ma dopo la sospensione del farmaco, la malattia spesso recidiva. La ciclofosfamide (50 mg al giorno) riduce significativamente il prurito e risolve le papule nella forma nodulare dell'amiloidosi cutanea.

Alcuni autori raccomandano il trattamento dell'amiloidosi cutanea con resorchina (delagyl), a lungo termine, 0,5 g al giorno, terapia laser, unitiolo al 5% - per via intramuscolare.