Apnea della prematurità

L'apnea del prematuro è definita come pause respiratorie superiori a 20 secondi o interruzione del flusso d'aria e pause respiratorie inferiori a 20 secondi, associate a bradicardia (inferiore a 80 bpm), cianosi centrale o saturazione di O2 inferiore all'85% nei neonati nati con età gestazionale inferiore a 37 settimane e in assenza di cause che causano apnea. Le cause di apnea del prematuro possono includere immaturità del sistema nervoso centrale (SNC) o ostruzione delle vie aeree.

La diagnosi si effettua tramite monitoraggio respiratorio multicanale. Il trattamento prevede stimolanti respiratori per l'apnea centrale e il corretto posizionamento della testa per l'apnea ostruttiva. La prognosi è favorevole; le apnee cessano nella maggior parte dei neonati entro la 37a settimana.

Circa il 25% dei neonati prematuri soffre di apnea del prematuro, che di solito inizia 2-3 giorni dopo la nascita e molto raramente il primo giorno; un'apnea che si sviluppa dopo 14 giorni dalla nascita in un neonato altrimenti sano indica una condizione grave diversa dall'apnea del prematuro. Il rischio è maggiore quanto più precoce è l'età gestazionale.

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Cause di apnea del prematuro

L'apnea del prematuro può essere centrale, ostruttiva o una combinazione di entrambe; il tipo misto è il più comune. L'apnea centrale è causata dall'immaturità dei centri respiratori nel midollo allungato; impulsi nervosi insufficienti dai centri respiratori raggiungono i muscoli respiratori e il bambino smette di respirare. L'ipossiemia stimola brevemente la respirazione, ma la deprime dopo pochi secondi. L'apnea ostruttiva è causata dall'ostruzione delle vie aeree o dalla flessione del collo, che causa la compressione dei tessuti molli sottofaringei, o da una respirazione nasale compromessa. Entrambi i tipi di apnea possono causare ipossiemia, cianosi e bradicardia se l'apnea è prolungata. Tra i bambini deceduti per SWS, il 18% aveva una storia di prematurità, ma non è stato riscontrato che l'apnea del prematuro precedesse la SWS.

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Diagnosi di apnea del prematuro

La diagnosi di apnea viene formulata incidentalmente in base all'osservazione del neonato, ma nei neonati ad alto rischio viene utilizzato un monitor per l'apnea per 5-7 giorni. I monitor tipici sono dotati di una fascia toracica per rilevare i movimenti del torace e di un pulsossimetro per determinare la frequenza cardiaca e la saturazione di O2; anche la respirazione nasale deve essere monitorata in caso di sospetta apnea ostruttiva. L'apnea del prematuro è una diagnosi di esclusione. Altre cause di apnea nei neonati includono ipoglicemia, ipocalcemia, sepsi, emorragia intracranica e reflusso gastroesofageo; queste cause vengono identificate con test appropriati.

I neonati ad alto rischio che non presentano apnea e sono pronti per la dimissione possono continuare il monitoraggio a casa. I genitori devono essere istruiti su come posizionare la cintura e i cateteri; su come interpretare il significato degli allarmi valutando il colore della pelle e la respirazione del neonato; e su come assistere il neonato se necessario. Devono inoltre essere istruiti su come tenere un diario degli allarmi e su come contattare il medico in caso di dubbi o se il neonato manifesta episodi di apnea. Molti monitor memorizzano informazioni, consentendo al medico di valutare il tipo e la frequenza degli episodi, confrontarli con quelli segnalati e registrati dal genitore e determinare se siano necessari altri trattamenti o se il monitor possa essere rimosso.

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Trattamento dell'apnea del prematuro

La testa del neonato deve essere posizionata sulla linea mediana e il collo deve essere in posizione neutra o leggermente esteso per evitare l'ostruzione delle vie aeree superiori. Tutti i neonati prematuri, in particolare quelli con apnea del prematuro, sono ad alto rischio di apnea, bradicardia e desaturazione di O2 mentre sono seduti nel seggiolino auto e devono essere sottoposti a un test del seggiolino prima della dimissione.

Se si nota un'apnea osservando il bambino o tramite un segnale del monitor, il bambino deve essere irritato; questo potrebbe essere sufficiente; se la respirazione non viene ripristinata, si esegue la ventilazione artificiale con maschera con pallone o bocca a bocca e naso. Se i bambini sono a casa, è necessario contattare il medico se si verifica un'apnea che scompare con l'irritazione; se sono necessari altri tipi di intervento, il bambino deve essere ricoverato e visitato.

Gli stimolanti respiratori sono indicati per episodi frequenti o gravi caratterizzati da ipossiemia, cianosi e/o bradicardia. La caffeina è l'agente più sicuro e comunemente utilizzato. Può essere somministrata come base (dose iniziale di 10 mg/kg, seguita da una dose di mantenimento di 2,5 mg/kg per via orale dopo 24 ore) o come sale citrato di caffeina contenente il 50% di caffeina (dose iniziale di 20 mg/kg, seguita da una dose di mantenimento di 5 mg/kg dopo 24 ore). Altre opzioni includono metilxantine per via endovenosa [aminofillina (dose iniziale 6-7 mg/kg in 20 minuti, poi dose di mantenimento 1-3 mg/kg a 8-12 ore (più bassa nei neonati più piccoli e prematuri) o teofillina (dose iniziale 4-5 mg/kg, poi dose di mantenimento 1-2 mg/kg a 8-12 ore), titolata per mantenere i livelli di teofillina nel sangue di 6-12 mcg/mL, e doxapram (0,5-2,0 mg/(kg × ora) infusione endovenosa continua). Il trattamento viene continuato finché il neonato non raggiunge le 34-35 settimane di gestazione e non ha avuto almeno 5-7 giorni di apnea che hanno richiesto un intervento. Il monitoraggio continua finché non ha avuto almeno 5-10 giorni di apnea che hanno richiesto un intervento.

Se l'apnea persiste nonostante gli stimolanti respiratori, il neonato può essere sottoposto a ventilazione assistita a partire da 5-8 cm H₂O. Gli episodi di apnea non alleviati richiedono ventilazione. La decisione di dimettere il neonato varia da medico a medico: alcuni medici monitorano il neonato per 7 giorni dopo il trattamento per assicurarsi che l'apnea o la bradicardia non si ripresentino, mentre altri dimettono il neonato con teofillina se il trattamento è efficace.

Prognosi dell'apnea del prematuro

La maggior parte dei neonati prematuri cessa di avere episodi di apnea entro la 37a settimana di gestazione circa; l'apnea può persistere per settimane nei neonati nati in una fase di gestazione estremamente precoce (23-27 settimane). La mortalità per apnea nei neonati prematuri è bassa e non è influenzata dal trattamento.