Ascessi intraperitoneali.

Gli ascessi possono formarsi in qualsiasi parte della cavità addominale e del retroperitoneo. Gli ascessi intraperitoneali sono principalmente conseguenza di interventi chirurgici, traumi o determinate condizioni che causano infezione e infiammazione della cavità addominale, soprattutto in caso di peritonite o perforazione. I sintomi degli ascessi intraperitoneali includono malessere, febbre e dolore addominale. La diagnosi viene effettuata mediante TC. Il trattamento degli ascessi intraperitoneali prevede il drenaggio dell'ascesso con metodo aperto o percutaneo. La terapia antibiotica viene utilizzata come metodo di seconda linea.

[ 1 ], [ 2 ]

Quali sono le cause degli ascessi intra-addominali?

Gli ascessi intraperitoneali sono classificati come intraperitoneali, retroperitoneali e viscerali. La maggior parte degli ascessi intra-addominali deriva dalla perforazione di organi cavi o da tumori maligni del colon. Altri derivano dalla diffusione di infezioni o infiammazioni in diverse patologie come appendicite, diverticolite, morbo di Crohn, pancreatite, malattia infiammatoria pelvica e altre cause di peritonite generalizzata. La chirurgia addominale, in particolare del tratto digerente o biliare, rappresenta un fattore di rischio significativo: il peritoneo può contaminarsi durante o dopo la procedura in condizioni come la perdita anastomotica. Le lesioni addominali traumatiche, principalmente lacerazioni ed ematomi di fegato, pancreas, milza e intestino, portano allo sviluppo di ascessi, indipendentemente dall'intervento chirurgico.

L'infezione di solito coinvolge la normale microflora intestinale, che è una complessa miscela di batteri anaerobi e aerobici. I microrganismi più comunemente isolati sono bacilli Gram-negativi aerobi (ad esempio, Escherichia coli e Klebsiella ) e anaerobi (in particolare Bacteroides fragilis).

Gli ascessi non drenati possono estendersi alle strutture adiacenti, erodere i vasi adiacenti (causando sanguinamento o trombosi), rompersi nella cavità peritoneale o nel lume intestinale o formare fistole esterne. Gli ascessi sottodiaframmatici possono rompersi nella cavità toracica, causando empiema, ascesso polmonare o polmonite. L'ascesso splenico è una rara causa di batteriemia persistente nell'endocardite nonostante un'adeguata terapia antibiotica cronica.

Sintomi degli ascessi intra-addominali

Gli ascessi intraperitoneali possono formarsi entro una settimana dalla perforazione o da una peritonite grave, mentre gli ascessi postoperatori non si formano prima di 2-3 settimane dall'intervento e spesso per diversi mesi. Sebbene la presentazione sia variabile, la maggior parte degli ascessi è accompagnata da febbre e disturbi addominali, da minimi a gravi (solitamente nell'area dell'ascesso). Può svilupparsi ileo paralitico, generalizzato o localizzato. Nausea, anoressia e perdita di peso sono comuni.

Gli ascessi della tasca di Douglas, se adiacenti al colon, possono causare diarrea; se localizzati vicino alla vescica, possono causare minzione frequente e dolorosa.

Gli ascessi subfrenici possono causare sintomi toracici come tosse secca, dolore toracico, dispnea e dolore alla spalla. Si possono udire crepitii o sfregamenti pleurici. L'ottusità alla percussione e la riduzione dei rumori respiratori sono caratteristici di atelettasia basilare, polmonite o versamento pleurico.

Comune è il dolore alla palpazione nella zona dell'ascesso. Gli ascessi di grandi dimensioni possono essere palpati come una formazione volumetrica.

Diagnosi degli ascessi intraperitoneali

La TC dell'addome e della pelvi con contrasto orale è il principale metodo diagnostico per il sospetto ascesso. Altri studi di imaging possono mostrare alterazioni specifiche; la radiografia addominale diretta può mostrare gas nell'ascesso, dislocazione degli organi adiacenti, densità del tessuto che rappresenta l'ascesso o perdita dell'ombra dello psoas. Gli ascessi in prossimità del diaframma possono causare alterazioni nel quadro radiografico del torace, come versamento pleurico sul lato dell'ascesso, stazione eretta e immobilità del diaframma da un lato, infiltrazione del lobo inferiore e atelettasia.

È necessario eseguire un emocromo completo e un'emocoltura per verificare la sterilità. La maggior parte dei pazienti presenta leucocitosi e anemia.

Occasionalmente, la scintigrafia con radionuclidi e leucociti marcati con ^In111 può essere utile per identificare gli ascessi intra-addominali.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Trattamento degli ascessi intraperitoneali

Tutti gli ascessi intra-addominali richiedono un drenaggio, sia per via percutanea che per via aperta. Il drenaggio con tubo (eseguito sotto guida TC o ecografica) può essere eseguito nelle seguenti condizioni: presenza di una cavità ascessuale; il tratto di drenaggio non attraversa l'intestino né contamina organi, pleura o peritoneo; la fonte di contaminazione è localizzata; il pus è sufficientemente fluido da poter essere evacuato attraverso il tubo di drenaggio.

Gli antibiotici non sono il trattamento primario, ma aiutano a prevenire la diffusione ematogena dell'infezione e devono essere somministrati prima e dopo la procedura. Il trattamento degli ascessi intraperitoneali richiede farmaci attivi contro la flora intestinale, come una combinazione di un aminoglicoside (gentamicina 1,5 mg/kg ogni 8 ore) e metronidazolo 500 mg ogni 8 ore. È appropriata anche la monoterapia con cefotetan 2 g ogni 12 ore. Nei pazienti precedentemente trattati con antibiotici o in quelli con infezioni nosocomiali, devono essere somministrati farmaci attivi contro i bacilli Gram-negativi aerobi persistenti (ad esempio, Pseudomonas ) e anaerobi.

Il supporto nutrizionale con la nutrizione enterale è importante. Se la nutrizione enterale non è possibile, la nutrizione parenterale deve essere somministrata il prima possibile.

Qual è la prognosi per gli ascessi intraperitoneali?

Gli ascessi intra-addominali hanno un tasso di mortalità del 10-40%. L'esito dipende principalmente dalla patologia primaria del paziente, dalla natura della lesione e dalla qualità dell'assistenza medica, piuttosto che dalle caratteristiche specifiche e dalla sede dell'ascesso.