Avvelenamento da paracetamolo

L'avvelenamento da paracetamolo può causare gastroenterite entro poche ore e danni al fegato entro 1-3 giorni dall'ingestione. La gravità del danno epatico dopo un singolo sovradosaggio acuto può essere prevista dalla concentrazione plasmatica di paracetamolo.

Il trattamento con acetilcisteina previene o riduce al minimo l'epatotossicità del paracetamolo.

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Patogenesi

Il paracetamolo è contenuto in oltre 100 farmaci da banco, inclusi farmaci per bambini (capsule, compresse e sciroppi) e preparati usati per tosse e raffreddore. Molti farmaci con obbligo di ricetta contengono anche paracetamolo. Per questo motivo, il sovradosaggio da paracetamolo è comune. Il principale metabolita tossico del paracetamolo, la N-acetil-β-benzochinoemina, è prodotto dal sistema enzimatico del citocromo P450 nel fegato; viene detossificato nel fegato dal glutatione. Un sovradosaggio acuto esaurisce le riserve di glutatione nel fegato. Di conseguenza, la N-acetil-β-benzochinoemina si accumula, causando necrosi degli epatociti e possibili danni ad altri organi (reni, pancreas). In teoria, l'epatopatia alcolica e una cattiva alimentazione possono aumentare il rischio di lesioni perché il sistema enzimatico degli epatociti viene alterato producendo maggiori quantità di N-acetil-β-benzochinoemina e, a causa della deplezione (tipica negli alcolisti), porta a una riduzione delle riserve di glutatione. Tuttavia, non è chiaro se il rischio sia effettivamente aumentato. L'assunzione di alcol potrebbe avere un effetto protettivo perché gli enzimi epatici P450 metabolizzano preferenzialmente l'etanolo e, di conseguenza, non sono in grado di produrre la tossica N-acetil-β-benzochinoemina.

In caso di avvelenamento è necessario un sovradosaggio acuto di un totale >150 mg/kg di peso corporeo (circa 7 g per gli adulti) entro 24 ore.

L'abuso cronico o il sovradosaggio ripetuto possono causare danni al fegato in rari casi. I sovradosaggi cronici sono solitamente dovuti all'assunzione di una quantità eccessivamente elevata del farmaco per trattare il dolore, piuttosto che a un avvelenamento intenzionale.

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Sintomi avvelenamento da paracetamolo

Un avvelenamento lieve può essere asintomatico oppure i sintomi possono essere minimi entro 48 ore dall'assunzione del farmaco.

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Sovradosaggio acuto singolo di paracetamolo

I sintomi clinici, che attraversano 4 stadi, includono anoressia, vomito, nausea e dolore nell'ipocondrio destro. L'attività dell'aspartato aminotransferasi (AST) e dell'alanina aminotransferasi (ALT) può aumentare e, in caso di avvelenamento grave, anche la bilirubina totale e l'INR. Un aumento dell'attività dell'AST >1000 U/L è più probabile in caso di avvelenamento da paracetamolo che in caso di epatite cronica o epatopatia alcolica. Sono possibili insufficienza renale e pancreatite, talvolta senza insufficienza epatica. Dopo 5 giorni, il danno epatico regredisce o progredisce verso un'insufficienza multiorgano, spesso fatale.

Il sovradosaggio da paracetamolo deve essere preso in considerazione in tutti i pazienti con ingestione non accidentale del farmaco che potrebbe rappresentare un tentativo di suicidio, poiché il sovradosaggio è un evento comune. Inoltre, nelle fasi iniziali, i sintomi da sovradosaggio sono minimi, è potenzialmente fatale ma curabile e i pazienti con alterazioni dello stato di coscienza o con tentativi di suicidio potrebbero non segnalarlo.

La probabilità e la gravità del danno epatico possono essere previste dalla quantità di farmaco assunta o, più precisamente, dalla sua concentrazione nel sangue. Se si conosce l'ora di assunzione del farmaco, è possibile utilizzare il nomogramma di Ramack-Matthew per prevedere la gravità del danno epatico. Se l'ora di assunzione del farmaco è sconosciuta, il nomogramma non può essere utilizzato. In caso di un singolo sovradosaggio acuto di paracetamolo nella forma tradizionale o ad azione rapida (assorbito 7-8 minuti più velocemente), la sua concentrazione viene misurata 4 ore dopo l'assunzione e i valori vengono riportati sul nomogramma. Se la concentrazione è di 150 mcg/ml (990 mmol/l) e non si presentano sintomi di intossicazione, il rischio di danno epatico è molto basso. Una concentrazione più elevata indica la possibilità di insufficienza epatica. In caso di sovradosaggio di paracetamolo a rilascio prolungato (che presenta 2 picchi di concentrazione a distanza di 4 ore), la sua concentrazione viene misurata 4 ore dopo l'assunzione e nuovamente 4 ore dopo. Il trattamento è indicato se uno degli indicatori supera i parametri della linea di Rumack-Matthew.

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Sovradosaggio cronico di paracetamolo

I sintomi possono essere assenti o simili a quelli del sovradosaggio acuto. Il nomogramma Ramek-Matthew non viene utilizzato, ma la probabilità di insufficienza epatica clinicamente significativa può essere stimata sulla base dell'attività aminotransferasi e della concentrazione di paracetamolo nel sangue. Con valori normali di AST e ALT (<50 U/L) e concentrazione di paracetamolo <10 μg/ml, è improbabile un danno epatico. Se l'attività aminotransferasi è nei limiti normali, ma la concentrazione di paracetamolo è >10 μg/ml e sussiste la possibilità di danno epatico, l'attività di AST e ALT deve essere nuovamente misurata entro 24 ore. Se l'attività enzimatica non aumenta dopo ripetute misurazioni, il rischio di insufficienza epatica è basso; con un aumento dell'attività, si può presumere un danno epatico. Si deve presumere un danno epatico anche in caso di attività aminotransferasi inizialmente elevata, indipendentemente dalla concentrazione di paracetamolo nel sangue.

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Fasi

Palcoscenico	Tempo trascorso dall'ammissione	Descrizione
IO	0-24 ore	Anoressia, nausea e vomito
II	24-72 ore	Dolore nell'ipocondrio destro (caratteristico); ALT, AST e, in caso di avvelenamento grave, bilirubina totale e INR possono essere elevati
III	72-96 ore	Vomito e segni di insufficienza epatica; picco di ALT, AST, bilirubina totale e INR; in alcuni casi si sviluppano insufficienza renale e pancreatite
IV	>5 giorni	Regressione del danno epatico o sua progressione verso l'insufficienza multiorgano (talvolta fatale)

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Trattamento avvelenamento da paracetamolo

Se si sospetta la presenza di paracetamolo nel tratto gastrointestinale, viene prescritto carbone attivo. L'antidoto per l'avvelenamento da paracetamolo è l'acetilcisteina. È un precursore del glutatione, che riduce la tossicità del paracetamolo aumentando la riserva di glutatione nel fegato e, possibilmente, attraverso altri meccanismi.

In caso di avvelenamento acuto, l'acetilcisteina viene prescritta se la probabilità di danno epatico è basata sulla dose di paracetamolo o sulla sua concentrazione plasmatica. Il farmaco è più efficace nelle prime 8 ore dopo l'avvelenamento.

In caso di avvelenamento cronico, l'acetilcisteina viene prescritta per le prime 24 ore se è probabile un danno epatico (ALT e AST non sono elevate, la concentrazione di paracetamolo è leggermente aumentata). Se ALT e AST non risultano elevate durante un esame ripetuto (dopo 24 ore), la somministrazione di acetilcisteina viene interrotta. In caso di aumento di AST e ALT, è necessario il monitoraggio giornaliero degli enzimi e la prosecuzione della terapia con acetilcisteina fino alla normalizzazione di questi parametri. Se è probabile un danno epatico (soprattutto in caso di elevata attività delle transaminasi al momento del ricovero), viene somministrato un ciclo completo di terapia con acetilcisteina.

L'acetilcisteina è ugualmente efficace sia per via endovenosa che orale. Per via endovenosa, il farmaco viene somministrato in infusione continua. Una dose di carico di 150 mg/kg in 200 mL di soluzione di glucosio al 5% o di cloruro di sodio allo 0,9% viene somministrata in 15 minuti; quindi una dose di mantenimento di 50 mg/kg in 500 mL di soluzione di glucosio al 5% o di cloruro di sodio allo 0,9% viene somministrata in 4 ore; quindi 100 mg/kg in 1000 mL di soluzione di glucosio al 5% o di cloruro di sodio allo 0,9% vengono somministrati in 16 ore. Nel trattamento dei bambini, sono necessari aggiustamenti del dosaggio per ridurre il volume totale di liquidi somministrati; si raccomanda di consultare il Centro Antiveleni.

La dose di carico di acetilcisteina per via orale è di 140 mg/kg, a cui si aggiungono 17 dosi da 70 mg/kg ogni 4 ore. A causa del sapore sgradevole, il farmaco viene prescritto in una diluizione 1:4 con una bevanda gassata o un succo di frutta, ma il suo utilizzo può comunque causare vomito. In caso di vomito, possono essere prescritti antiemetici; se il vomito si verifica entro 1 ora dall'assunzione di un antiemetico, questo deve essere ripreso.

Il trattamento dell'insufficienza epatica è di supporto. I pazienti con insufficienza epatica fulminante potrebbero necessitare di trapianto di fegato.

Previsione

Con un trattamento adeguato, la mortalità è bassa. Entro 24-48 ore, i segni prognostici sfavorevoli includono:

• pH <7,3 dopo adeguata terapia infusionale;
• INR>3;
• creatinina >2,6;
• encefalopatia epatica stadio III (confusione e sonnolenza, stato di semi-coscienza) o stadio IV (stupore e coma);
• ipoglicemia e trombocitopenia.

I parametri sopra indicati vengono esaminati 24 e 48 ore dopo l'avvelenamento. L'avvelenamento acuto da paracetamolo non porta allo sviluppo di cirrosi epatica.

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