Avvelenamento da paracetamolo

L'avvelenamento da paracetamolo può causare gastroenterite entro poche ore e danni al fegato entro 1-3 giorni dopo l'ingestione. La gravità del danno al fegato dopo un singolo sovradosaggio acuto può essere prevista dalla concentrazione di paracetamolo nel plasma sanguigno.

Il trattamento con acetilcisteina previene o minimizza l'epatotossicità del paracetamolo.

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Patogenesi

Il paracetamolo è contenuto in più di 100 farmaci da banco, tra cui medicinali per bambini (capsule, compresse e sciroppi), nonché farmaci usati per la tosse e il raffreddore. Molti farmaci da prescrizione contengono anche paracetamolo. A questo proposito, il sovradosaggio di paracetamolo è comune. Il principale metabolita tossico del paracetamolo, N-acetil-b-benzoquinone immino, è prodotto dal sistema enzimatico del citocromo P450 del fegato; neutralizzato nel fegato con glutatione. L'overdose acuta esaurisce il glutatione nel fegato. Di conseguenza, l'N-acetil-b-benzoquinoneamina si accumula, provocando necrosi da epatociti, che potrebbe causare danni ad altri organi (rene, pancreas). Teoricamente, l'epatite alcolica e una ridotta nutrizione possono aumentare il rischio di danno, poiché lo stato del sistema enzimatico degli epatociti provoca un aumento della formazione di N-acetil-b-benzochinone-immina, e come risultato della deplezione (tipica per gli alcolisti) porta ad una diminuzione delle riserve di glutatione. Tuttavia, non è chiaro se il rischio aumenta effettivamente. L'assunzione di alcol può avere un effetto protettivo, poiché gli enzimi epatici del sistema P450 preferibilmente metabolizzano l'etanolo e, di conseguenza, non possono produrre N-acetil-b-benzoquinoneimmina tossica.

Per l'avvelenamento è necessario un sovradosaggio acuto per un totale> 150 mg / kg di peso corporeo (circa 7 g per gli adulti) durante il giorno.

L'uso eccessivo o il sovradosaggio cronico portano a danni al fegato in rari casi. Il sovradosaggio cronico è solitamente causato dall'assunzione di una quantità irragionevolmente elevata di un farmaco per il trattamento del dolore, piuttosto che da un avvelenamento intenzionale.

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Sintomi avvelenamento da paracetamolo

L'avvelenamento lieve può essere asintomatico o i sintomi sono minimamente pronunciati entro 48 ore dal momento in cui assume il farmaco.

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Overdose acuta singola con paracetamolo

I sintomi clinici che attraversano 4 fasi includono anoressia, vomito, nausea, dolore nell'ipocondrio destro. L'attività dell'aspartato aminotransferasi (ACT) e dell'alanilaminotransferasi (ALT) può aumentare e, in caso di avvelenamento grave, possono verificarsi bilirubina totale e MHO. Un'aumentata attività dell'ACT> 1000 U / L è più probabile che derivi da avvelenamento da paracetamolo che da epatite cronica o epatica alcolica. Allo stesso tempo, sono possibili insufficienza renale e pancreatite, a volte senza insufficienza epatica. Dopo 5 giorni, il danno al fegato o regredisce o progredisce verso l'insufficienza multiorgano, che è spesso fatale.

Un sovradosaggio di paracetamolo deve essere considerato in tutti i pazienti con uso non casuale del farmaco, che può essere un tentativo di suicidio, poiché questo è caratterizzato da un sovradosaggio. Inoltre, nelle fasi iniziali, i sintomi di sovradosaggio sono minimi, è potenzialmente fatale, ma curabile, e i pazienti con problemi di coscienza o dopo il suicidio potrebbero non segnalarlo.

La probabilità e la gravità del danno epatico possono essere previste dalla quantità di farmaco assunto, o più precisamente dalla sua concentrazione nel sangue. Se si conosce l'ora di assumere il farmaco, per prevedere la gravità del danno epatico, è possibile utilizzare il nomogramma Ramak-Matthew? Se il tempo di assumere il farmaco è sconosciuto, è impossibile applicare un nomogramma. Con un singolo sovradosaggio acuto di forma tradizionale o ad azione rapida (assorbito 7-8 minuti più velocemente) di paracetamolo, la sua concentrazione viene misurata dopo 4 ore dal momento della somministrazione e i valori sono riportati sul nomogramma. Se la concentrazione è 150 μg / ml (990 mmol / l) e non vi sono sintomi di intossicazione, il rischio di danno epatico è molto basso. Una concentrazione più alta indica la possibilità di insufficienza epatica. In caso di sovradosaggio di paracetamolo prolungato (che ha 2 picchi di concentrazione con un intervallo di 4 ore), la sua concentrazione viene misurata 4 ore dopo la somministrazione e nuovamente dopo 4 ore. Il trattamento è indicato se uno degli indicatori supera i parametri della linea Rumack-Matthew.

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Overdose di paracetamolo cronica

I sintomi possono essere assenti o simili a quelli con sovradosaggio acuto. Il nomogramma Ramak-Matthew non viene utilizzato, ma la probabilità di insufficienza epatica clinicamente significativa può essere stimata sulla base dell'attività delle aminotransferasi e della concentrazione di paracetamolo nel sangue. Con normale ACT e ALT (<50 U / L) e concentrazione di paracetamolo <10 μg / ml, il danno epatico è improbabile. Se l'attività di aminotransferasi rientra nell'intervallo di normalità, ma la concentrazione di paracetamolo è> 10 μg / ml e vi è una possibilità di danno epatico, è necessario riesaminare l'attività di ACT e ALT durante il giorno. Se la ri-misurazione dell'attività enzimatica non è aumentata - il rischio di insufficienza epatica è piccolo, con un aumento dell'attività, possiamo assumere lo sviluppo di danno epatico. Deve anche essere assunto il danno al fegato nel caso di attività inizialmente elevata di aminotransferasi, indipendentemente dalla concentrazione di paracetamolo nel sangue.

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Fasi

Palcoscenico	Tempo dalla reception	Descrizione
Io	0-24 ore	Anoressia, nausea e vomito
II	24-72 ore	Dolore nell'ipocondrio destro (caratteristica); ALT, ACT, e in avvelenamento grave, bilirubina totale e MHO possono essere aumentati
III	72-96 h	Vomito e segni di insufficienza epatica; Valori di picco ALT, ACT, bilirubina totale e MHO; in alcuni casi si sviluppano insufficienza renale e pancreatite
IV	> 5 giorni	Regresso del danno epatico o della sua progressione a insufficienza multiorgano (a volte fatale)

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Trattamento avvelenamento da paracetamolo

Se si presume che il paracetamolo sia presente nel tratto gastrointestinale, viene prescritto carbone attivo. L'acetilcisteina è un antidoto per l'avvelenamento da paracetamolo. È un precursore del glutatione, che riduce la tossicità del paracetamolo a causa di un aumento del glutatione nel fegato e, probabilmente, a causa di altri meccanismi.

Nell'avvelenamento acuto, l'acetilcisteina è prescritta se la probabilità di danno epatico si basa sulla dose di paracetamolo o sulla sua concentrazione nel plasma sanguigno. Il farmaco più efficace nelle prime 8 ore dopo l'avvelenamento.

Nell'avvelenamento cronico, l'acetilcisteina viene prescritta per le prime 24 ore, se è probabile un danno al fegato (ALT e ACT non sono elevati, la concentrazione di paracetamolo è leggermente aumentata). Se a ripetute (dopo 24 ore) lo studio di ALT e ACT non aumenta, l'introduzione di acetilcisteina viene interrotta. In caso di aumento di ACT e ALT, il monitoraggio giornaliero dell'enzima e la terapia continuata con acetilcisteina sono necessari fino alla normalizzazione di questi parametri. Se il danno epatico è probabile (specialmente con alta attività della transaminamina al momento del ricovero), viene eseguito un ciclo completo di terapia con acetilcisteina.

L'acetilcisteina è ugualmente efficace se somministrata per via endovenosa e all'interno. La medicina endovenosa è amministrata nella forma di un'infusione continua. Una dose di carico di 150 mg / kg per 200 ml di soluzione di glucosio al 5% o soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% viene somministrata per 15 minuti; quindi una dose di mantenimento di 50 mg / kg in 500 ml di soluzione di glucosio al 5% o soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% viene somministrata per 4 ore; quindi 100 mg / kg in 1000 ml di soluzione di glucosio al 5% o soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% viene somministrata per 16 ore. Quando si trattano i bambini, è necessario un aggiustamento della dose per ridurre il volume totale di assunzione di liquidi; consultazione raccomandata con il Centro per il controllo dell'avvelenamento.

La dose di carico di acetilcisteina somministrata è 140 mg / kg, poi vengono prescritte altre 17 dosi aggiuntive di 70 mg / kg ogni 4 ore. A causa del sapore sgradevole, il farmaco viene prescritto ad una diluizione di 1: 4 con una bevanda o succo gassoso, ma comunque può causare vomito. Quando vomiti, puoi assegnare antiemetici; Se il vomito si verifica entro la prima ora dopo aver preso un antiemetico, viene assunto di nuovo.

Trattamento di insufficienza epatica di supporto. I pazienti con insufficienza epatica fulminata possono richiedere un trapianto di fegato.

Previsione

Con un trattamento appropriato, la mortalità è bassa. Entro 24-48 ore, i predittori errati sono:

• pH <7.3 dopo adeguata terapia infusionale;
• INR> 3;
• creatinina> 2,6;
• encefalopatia epatica stadio III (stato confusionale e sonnolenza, stato semi-cosciente) o stadio IV (stupore e coma);
• g., trombocitopenia e trombocitopenia.

Questi parametri vengono esaminati dopo 24 e 48 ore dal momento dell'avvelenamento. L'avvelenamento acuto con paracetamolo non porta allo sviluppo della cirrosi epatica.

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