Alterazioni cutanee nella lebbra

La lebbra (o morbo di Hansen) è una malattia infettiva cronica causata dal Mycobacterium leprae. L'agente eziologico è il Mycobacterium leprae. Non tutte le persone sono ugualmente suscettibili. Non è un caso che, prima della scoperta dell'agente eziologico, l'ipotesi principale per lo sviluppo della malattia fosse ereditaria. Gli uomini si ammalano più spesso. I neri sono più inclini alla lebbra, ma la malattia è più lieve per loro. La malattia è più comune in India, a Napoli e nei paesi africani. La lebbra si contrae più spesso tra i 10 e i 20 anni.

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Cause e patogenesi della lebbra

L'agente eziologico della malattia è il bacillo della lebbra, il Mycobacterium leprae. È dritto o leggermente curvo, resistente agli acidi, lungo 5 µm e spesso 0,5 µm. Non cresce in un terreno nutritivo o in coltura cellulare. Il serbatoio principale è l'uomo, ma possono essere presenti anche alcuni animali selvatici: armadilli, diverse scimmie e scimpanzé.

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Istogenesi della lebbra

Nello sviluppo della malattia, viene attribuita grande importanza alla violazione dello stato di immunità cellulare e ai fattori di difesa aspecifici sullo sfondo di una marcata ipersensibilità ai micobatteri della lebbra, rilevata utilizzando il test della lepromina. La presenza di una predisposizione genetica alla suscettibilità (resistenza) alla malattia è evidenziata da dati quali una concordanza significativamente maggiore tra gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti, differenze interrazziali nelle manifestazioni della lebbra, diversa suscettibilità dei parenti dei pazienti con una probabilità simile di ammalarsi. È stata riscontrata un'associazione della malattia con alcuni antigeni di compatibilità tissutale (principalmente HLA-B8, DR2, HLA-BW21), che possono influenzare la natura della risposta immunitaria e, di conseguenza, le caratteristiche del quadro clinico. Nei pazienti con lebbra è stato identificato un difetto nei macrofagi, che determina la loro incapacità di convertire gli antigeni micobatterici in antigeni immunogeni; Uno squilibrio delle cellule immunoregolatrici, che varia nelle diverse forme della malattia. Nella forma lepromatosa di lebbra, predomina una sottopopolazione di linfociti con funzione citotossica-soppressoria, può essere presente un difetto nei linfociti T helper e l'ipersensibilità ritardata cellulo-mediata non è praticamente presente (il test della lepromina è negativo). Vengono rilevati iperattività dei linfociti B e un elevato livello di anticorpi, ma senza un ruolo protettivo nei confronti del micobatterio della lebbra. AA Yarilin (1999) richiama l'attenzione sulla dipendenza dello sviluppo di una particolare forma di lebbra dalla via attraverso la quale si forma l'immunità: umorale Th2-dipendente (nella lepromatosi) o Th1-dipendente (nella tubercoloide). Nei pazienti con lebbra tubercoloide, viene rilevata prevalentemente una sottopopolazione di linfociti T helper, il test della lepromina è positivo e non vengono rilevati antigeni contro il micobatterio della lebbra. Nei meccanismi di danno al sistema nervoso periferico, importanza è attribuita alle reazioni autoimmuni causate dalla comunanza antigenica del micobatterio della lebbra e del tessuto nervoso.

Sintomi della lebbra

Solo gli esseri umani possono contrarre la lebbra. Nella maggior parte dei casi, la lebbra viene contratta da una persona affetta da lebbra. L'infezione avviene attraverso goccioline disperse nell'aria, attraverso le mucose delle vie respiratorie superiori, la pelle lesa e, talvolta, attraverso il consumo di cibo e acqua contaminati. Il periodo di incubazione è di diversi anni. I fattori di rischio includono:

• vivere in un'area endemica;
• presenza di parenti malati;
• Contatto con armadilli infetti. Gli armadilli vengono utilizzati per coltivare il patogeno: sviluppano granulomi lebbrosi (lepromi).

Lo sviluppo della malattia dipende dallo stato dell'immunità cellulare specifica. I patogeni della lebbra si moltiplicano nei nervi periferici. Inoltre, si trovano in molti organi, dove rimangono a lungo nelle cellule endoteliali e nei fagociti. Solo il 20% delle persone infette si ammala, il che è dovuto alla debolezza dell'immunità cellulare.

Attualmente si distinguono diversi tipi clinici di lebbra: lepromatosa, tubercoloide, indeterminata e dimorfica. La forma lepromatosa è la più grave e contagiosa, poiché le lesioni presentano un gran numero di agenti patogeni.

La malattia è caratterizzata da danni alla pelle, alle mucose, agli occhi, ai linfonodi, ai tronchi nervosi periferici, nonché al sistema endocrino e ad alcuni organi interni, dove si formano granulomi e infiltrati lepromatosi con un alto contenuto di micobatteri leprosoidi.

Le manifestazioni cutanee si localizzano sulla cute del viso, dei padiglioni auricolari, delle superfici estensorie degli arti e dei glutei, dove compaiono chiazze eritematose, eritemato-pigmentate, di varie forme e dimensioni, prive di contorni netti. Col tempo, le chiazze si infiltrano, protrudendo dalla superficie cutanea e aumentando di dimensioni. Sulla pelle compaiono anche tubercoli e noduli (lepromi), sia nella zona di infiltrazione che al di fuori di essa, di dimensioni variabili da pochi millimetri a 2 cm, di consistenza densa ed elastica, di colore bluastro-bruno o rossastro-ruggine. Le infiltrazioni diffuse e i lepromi, localizzati sul viso (arcate sopraorbitarie, guance, naso, mento), deturpano il paziente, conferendogli l'aspetto di un muso leonino (facies leonina).

I peli del sopracciglio cadono, a partire dal lato esterno. Nelle aree colpite, la pelle diventa tesa, il suo disegno si distende e i peli cadono. Successivamente, si nota un danno specifico bilaterale e simmetrico ai nervi periferici, che porta alla scomparsa della sensibilità termica, dolorifica e tattile. Sono spesso colpiti i nervi ulnare, mediano, peroneo, grande auricolare e il ramo superiore del nervo facciale. In questo caso, i tronchi nervosi risultano ispessiti, densi e lisci. Si sviluppano gradualmente disturbi trofici e motori (lagoftalmo, paresi dei muscoli masticatori e facciali, amiotrofia, contratture, ulcere trofiche).

Si osserva ulcerazione della lebbra. Le ulcere hanno solitamente margini infiltrati ripidi, a volte sottominati; possono fondersi, formando estese lesioni ulcerative, che guariscono lentamente con una cicatrice irregolare. Contemporaneamente alle alterazioni cutanee, si notano danni alle mucose del naso, della laringe e del cavo orale. Spesso i primi segni della lebbra sono difficoltà respiratorie nasali ed epistassi. La mucosa nasale è iperemica, edematosa e presenta piccole erosioni multiple sulla superficie (rinite lepromatosa).

Col tempo, si sviluppa atrofia della mucosa e compaiono singoli lepromi e infiltrazioni, principalmente nella parte cartilaginea del setto nasale. I lepromi, di varie forme e dimensioni, sono di colore rosa pallido e spesso si ulcerano, il che porta alla deformazione del setto nasale, rendendo difficile la respirazione nasale (naso "piatto-depresso", "a tronco", "a lornette", "a bulldog").

Nei casi più gravi, vengono colpite le mucose delle labbra, del palato molle e duro, della laringe, della parte posteriore della lingua, ecc.

Tipo tubercoloide

Il tipo tubercoloide è caratterizzato da lesioni della cute e dei nervi periferici e ha un decorso benigno. Nelle lesioni, i patogeni sono difficili da individuare o, più spesso, sono assenti. Questo tipo è caratterizzato dalla comparsa di poche macchie eritematose di varia forma e dimensione sulla pelle, nonché di elementi papulari, che costituiscono la principale manifestazione della malattia. Si localizzano spesso su viso, collo, superfici flessorie degli arti, schiena e glutei. I noduli sono generalmente piccoli, piatti, rosso-bluastri, poligonali, tendono a fondersi in placche con un bordo arrotondato o policiclico a forma di cresta nettamente definito e a crescere perifericamente. Nel tempo, si notano atrofia, ipopigmentazione e desquamazione nella parte centrale delle placche.Un margine eritematoso di pochi millimetri fino a 2-3 cm o più di larghezza è conservato al margine: un tubercoloide figurato. Gli elementi lasciano ipopigmentazione o atrofia. In questo tipo, il danno ai tronchi nervosi periferici viene rilevato molto precocemente, talvolta prima delle manifestazioni cutanee.

I nervi ulnare, radiale e peroneo sono i più frequentemente colpiti, manifestandosi con un ispessimento diffuso o a granuli e con conseguente dolore. Questo porta gradualmente allo sviluppo di paresi, paralisi, contratture delle dita, atrofia dei piccoli muscoli, della pelle, delle unghie, mutilazioni di mani e piedi ("zampa di foca", "mano cadente", "zampa di scimmia", "piede cadente", ecc.). Si riscontra una compromissione della temperatura, del dolore e della sensibilità tattile. I riflessi tendinei sono ridotti. Nelle aree colpite, la produzione di sebo e sudorazione sono alterate e la peluria è assente.

Patomorfologia

I tipici granulomi tubercoloidi nel derma sono caratteristici, isolati o confluenti, a formare un infiltrato tubercoloide localizzato principalmente nella parte superiore del derma, direttamente sotto l'epidermide, talvolta con la sua partecipazione al processo. I granulomi sono costituiti da cellule epitelioidi circondate da un piccolo numero di elementi linfoidi, tra cui si possono osservare cellule giganti di Pirogov-Langhans. Rete elastica con fenomeni distruttivi. In questo tipo di lebbra si verifica la distruzione di tronchi nervosi piccoli e grandi, che corrono lungo i vasi infiltrati da elementi epitelioidi e linfoidi. È caratteristica una significativa ipertrofia dei nervi cutanei, solitamente circondati da linfociti. I micobatteri sono pochissimi o assenti in questo tipo di lebbra, ma il test della lepromina è positivo. Gli annessi cutanei sono quasi completamente distrutti o vanno incontro ad atrofia con successiva sostituzione con tessuto fibroso.

Tipo indefinito

La forma indefinita si manifesta con la comparsa di eruzioni cutanee a macchie (ipocromiche, eritematose, miste, a contorni geografici). Nella fase iniziale, non si riscontrano danni ai nervi periferici, ma successivamente si sviluppa gradualmente una polineurite specifica, che porta a disturbi della sensibilità nelle parti distali degli arti, amiotrofia dei piccoli muscoli, contratture delle dita, ulcere trofiche, ecc.

Tipo dimorfico

Nel tipo dimorfico sono presenti eruzioni cutanee e mucose, caratteristiche del tipo lepromatoso, e un disturbo della sensibilità, come nella lebbra di tipo tubercoloide.

Nello sviluppo di tutti i tipi di lebbra si distinguono stadi progressivi, stazionari, regressivi e residui. Nella pratica clinica, si osserva la transizione da un tipo di lebbra a un altro, ad esempio dal tipo tubercoloide a quello lepromatoso, con la formazione di forme borderline.

In tutti i tipi di lebbra, ma più frequentemente nella lebbra lepromatosa, sono interessati gli organi interni (fegato, milza, ghiandole surrenali, testicoli), si osservano disturbi metabolici (amiloidosi viscerale) e ulcere trofiche. Alcuni pazienti presentano danni al sistema scheletrico (lebbra ossee, periostite ossificante della tibia, del gomito e di altre ossa, riassorbimento delle falangi distali delle dita delle mani e dei piedi).

Nella lebbra si osservano danni agli organi della vista (episclerite, cheratite, irite, fotofobia, lacrimazione).

Il test della lepromina (test di Mitsuda) ha valore diagnostico, prognostico ed epidemiologico. Nella forma lepromatosa, questo test è negativo, nella forma tubercoloide (come negli individui sani) è positivo, e nella lebbra dimorfica o indifferenziata può essere positivo o negativo.

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Tipo indifferenziato di lebbra

La forma indifferenziata di lebbra è caratterizzata dalla presenza di numerose lesioni ipocromiche o eritematose con ridotta sensibilità in varie aree della pelle, oltre a grandi pieghe.

Patomorfologia. L'infiltrazione linfoide dello strato reticolare del derma si riscontra nel derma, principalmente a livello perivascolare, perifollicolare e lungo i tronchi nervosi, con fenomeni di intensa proliferazione di neurolemmociti. Oltre ai linfociti, l'infiltrato contiene istiociti, patogeni e granulociti eosinofili. Gli infiltrati, gradualmente sostituiti da tessuto fibroso, comprimono e distruggono parzialmente annessi cutanei, terminazioni nervose e tronchi nervosi.

Tali alterazioni, man mano che si sviluppano, possono evolvere in lebbra lepromatosa o tubercoloide.

Lebbra di tipo lepromatoso

La forma lepromatosa di lebbra è caratterizzata da un polimorfismo clinico: macchie eritematose, lesioni infiltrative a placca e lepromi. Le macchie sono asintomatiche, multiple, localizzate simmetricamente principalmente sul viso, sulle superfici estensorie degli arti e sui glutei. Possono fondersi, occupando quasi tutta la pelle (la cosiddetta lebbra a macchie confluenti). Le macchie persistono a lungo, poi scompaiono o si sviluppano infiltrazioni o lepromi nella loro area. Le lesioni infiltrative possono apparire come placche limitate o lesioni diffuse a confini indefiniti, di un caratteristico colore bruno-bluastro. In caso di alterazioni diffuse sul viso, appare un quadro simile al muso di un leone (facies leonina). Sono presenti alterazioni simili alla sclerodermia, all'erisipela, pellagroidi, eruzioni cutanee simili alla psoriasi, seborroiche, talvolta eruzioni bollose come il pemfigo e la dermatite erpetiforme. I lepromi (tubercolo lebbroso, linfonodo) possono essere cutanei e sottocutanei. Sono emisferici, più o meno elevati rispetto al livello cutaneo. Con il decorso naturale della malattia, sono possibili due esiti: riassorbimento o ulcerazione superficiale con formazione di focolai atrofici iperpigmentati o cicatrici. Caratteristico della lebbra lepromatosa è il danno alla mucosa del cavo orale, del naso e della laringe, con sviluppo di neurite lebbrosa. Durante i periodi di esacerbazione della malattia (fasi reattive), si possono osservare eruzioni cutanee polimorfe. La più caratteristica è l'eritema nodoso (che può ulcerarsi). Varianti specifiche della lebbra lepromatosa includono la lebbra di Lucio e la lebbra istioide. Nella lebbra di Lucio, l'intera cute è diffusamente alterata e iperemica. Si notano teleangectasie multiple e può essere presente una lieve iperpigmentazione. A causa dell'edema e dell'infiltrazione, la pelle assume un aspetto sclerodermico e lucido. Possono essere presenti ulcerazioni estese. La diagnosi di lebbra istoide si basa sull'esame istologico (presenza di istiociti fusiformi contenenti un gran numero di micobatteri della lebbra) e sui segni clinici: placche nettamente definite con bordi netti, desquamazione e depressioni puntiformi sulla superficie al centro.

Patomorfologia

Il quadro istologico della lebbra di tipo lepromatoso è piuttosto caratteristico: i granulomi si formano da istiociti in vari stadi di sviluppo, con la formazione delle classiche cellule di Virchow schiumose della lebbra, il cui citoplasma contiene un gran numero di micobatteri lebbrosi e lipidi, rivelati dalla colorazione con Sudan III. Tra queste cellule si trovano le cellule dell'essudato, ovvero linfociti e plasmacellule. A seconda della natura della lesione cutanea, i granulomi occupano diversi volumi del derma, localizzati in isolotti o filamenti stretti nelle lesioni superficiali e diffusamente negli infiltrati più profondi e nei lepromi. Talvolta si trovano tra le cellule dell'infiltrato cellule giganti di Touton, contenenti fosfolipidi. Nelle cellule lebbrose si possono rilevare corpi di Russell, formatisi a seguito della distruzione dei nuclei. I micobatteri si trovano all'interno delle cellule lebbrose sotto forma di fasci e globuli, così come attorno ai piccoli vasi e nella secrezione delle ghiandole sebacee e sudoripare. L'epidermide è solitamente appiattita e atrofica, e le escrescenze epidermiche sono levigate a causa della pressione esercitata dall'infiltrato. Spesso è visibile una striscia di collagene immodificato sotto l'epidermide, che la separa dall'infiltrato granulomatoso.

I vasi e i nervi della pelle sono coinvolti nel processo. Le pareti dei vasi sono infiltrate da macrofagi, gli endoteliociti si gonfiano, proliferano e talvolta si trasformano in cellule lebbra. Di solito contengono molti micobatteri lebbra, talvolta sotto forma di globuli. I nervi diventano angolosi a causa della stratificazione del perinevrio e contengono un numero significativo di micobatteri in tutte le strutture.

Nella lebbra lepromatosa diffusa (fenomeno di Lucio), oltre al quadro sopra descritto, si osservano alterazioni necrobiotiche dell'epidermide, neoformazione di vasi nel derma e significativa infiltrazione del grasso sottocutaneo con elementi infiammatori, soprattutto attorno ai grandi vasi.

Successivamente, può svilupparsi necrosi capillare con necrosi cutanea secondaria e ulcerazione. Il Mycobacterium leprae invade le pareti dei vasi sanguigni e ne penetra persino il lume.

Inoltre, l'eritema nodoso lepromatoso si distingue come una forma reattiva, clinicamente simile all'eritema nodoso ordinario, che si basa sulla pannicolite leprosativa. È caratteristica l'infiltrazione infiammatoria acuta non solo del derma, ma anche del tessuto sottocutaneo con cellule leprose, con una miscela di linfociti, granulociti neutrofili e plasmacellule. La vasculite leucoclastica neutrofila con eosinofilia e alterazioni fibrinoidi nelle pareti vasali con successiva ialinosi sono caratteristiche di questo tipo di lepromatosi. Piccoli granulomi leprosi contenenti micobatteri leprosi si trovano nel derma e nel tessuto sottocutaneo.

Tipo borderline

Il gruppo borderline della lebbra è caratterizzato da segni di tipo polare con una predominanza di elementi eruttivi tipici della lebbra tubercoloide o lepromatosa. La caratteristica clinica della lebbra borderline ("dimorfica") propriamente detta è la presenza di macchie e placche "punzonate" o "a stampo", focolai di confine che si formano a seguito di una regressione irregolare del processo in diverse aree degli elementi eruttivi. È comune la neurite asimmetrica multipla.

Patomorfologia

Oltre ai focolai di struttura tubercoloide, si notano gruppi di un numero significativo di istiociti con evidenti segni di lebbra, localizzati diffusamente nella parte superiore del derma, ma senza penetrare nell'epidermide. Nello strato reticolare, l'infiltrato è localizzato principalmente in prossimità degli annessi cutanei; si possono osservare distruzione e infiltrazione dei muscoli che sollevano i peli, come nella lebbra di tipo lepromatoso. I nervi cutanei sono distrutti in misura minore, ma il loro numero è ridotto e i fasci scoperti sono ispessiti e infiltrati. Di norma, sono interessati grandi tronchi nervosi, in cui si trovano cellule infiltrate, principalmente linfociti, nonché micobatteri della lebbra sotto forma di fasci o globuli.

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Diagnosi differenziale della lebbra

La diagnosi differenziale si effettua con la sifilide, la vitiligine, la tossiderma, il lupus tubercolare, ecc.

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Trattamento della lebbra

Il trattamento è complesso e viene effettuato nei lebbrosari. Si raccomanda una terapia di rafforzamento generale specifica. Vitamine A, C e del gruppo B, farmaci pirogeni, antiossidanti, metiluracile, ecc. vengono utilizzati come tonici generali. I farmaci antilebbra includono dapsone (in compresse o polveri, 50-200 mg al giorno o sospensione oleosa per via intramuscolare 1-2 volte a settimana), soluzione al 50% di solusulfone sulfetron (per via intramuscolare 2 volte a settimana, iniziando con 0,5 ml e aumentando gradualmente la dose singola fino a 3,5 ml), siba-1906 (compresse da 0,5 a 2 g al giorno o sospensione oleosa per via intramuscolare da 2 a 6 ml una volta a settimana), protionamide (0,25 g 1-3 volte al giorno), lampren - 100 mg (1 capsula) al giorno, rifampicina (300-600 mg o 2-4 capsule). Vengono prescritti anche diucifon e dimocifon.