Basalioma della pelle (tumore a cellule basali)

Il carcinoma basocellulare (sin.: basalioma, epitelioma basocellulare, ulcus rodens, epithelioma basocellulare) è un tumore cutaneo diffuso con marcata crescita distruttiva, tendenza alla recidiva e, di norma, senza metastasi, motivo per cui nella letteratura russa è più comunemente utilizzato il termine "basalioma".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Le cause basaliomi cutanei

La questione dell'istogenesi non è stata risolta; la maggior parte dei ricercatori aderisce alla teoria disontogenetica dell'origine, secondo la quale il basalioma si sviluppa da cellule epiteliali pluripotenti. Queste possono differenziarsi in varie direzioni. Fattori genetici, disturbi immunitari ed effetti esterni avversi (intensa insolazione, contatto con sostanze cancerogene) sono importanti nello sviluppo del cancro. Può svilupparsi su pelle clinicamente inalterata, così come sullo sfondo di varie patologie cutanee (cheratosi senile, radiodermite, lupus tubercolare, nevi, psoriasi, ecc.).

Il basalioma è un carcinoma basocellulare a lenta crescita e raramente metastatizzabile che origina nell'epidermide o nei follicoli piliferi, le cui cellule sono simili alle cellule basali dell'epidermide. Non è considerato un cancro o una neoplasia benigna, ma un tipo speciale di tumore con crescita localmente distruttiva. Talvolta, sotto l'influenza di agenti cancerogeni forti, principalmente raggi X, il basalioma si trasforma in carcinoma basocellulare. La questione dell'istogenesi non è ancora stata risolta. Alcuni ritengono che i basaliomi si sviluppino dal rudimento epiteliale primario, altri da tutte le strutture epiteliali della pelle, compresi i rudimenti embrionali e i difetti di sviluppo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fattori di rischio

I fattori scatenanti includono l'insolazione, i raggi UV, i raggi X, le ustioni e l'assunzione di arsenico. Pertanto, il basalioma si riscontra spesso in persone con fototipo I e II e in albini esposti a un'intensa insolazione per lungo tempo. È stato dimostrato che un'eccessiva insolazione durante l'infanzia può portare allo sviluppo di un tumore molti anni dopo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenesi

L'epidermide è leggermente atrofica, a volte ulcerata, e si osserva una proliferazione di cellule tumorali basofile simili alle cellule dello strato basale. L'anaplasia è scarsamente espressa e le mitosi sono poche. Il basalioma raramente metastatizza, poiché le cellule tumorali che entrano nel flusso sanguigno non sono in grado di proliferare a causa della mancanza di fattori di crescita prodotti dallo stroma tumorale.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patomorfologia del carcinoma basocellulare della pelle

Istologicamente, il carcinoma basocellulare si divide in indifferenziato e differenziato. Il gruppo indifferenziato comprende basaliomi solidi, pigmentati, morfeo-simili e superficiali, mentre il gruppo differenziato comprende cheratosici (con differenziazione piloide), cistici e adenoidi (con differenziazione ghiandolare) e con differenziazione sebacea.

La classificazione internazionale dell'OMS (1996) identifica le seguenti varianti morfologiche del carcinoma basocellulare: superficiale multicentrico, codulare (solido, adenoideo-cistico), infiltrante, non sclerosante, sclerosante (desmoplastico, morfeo-simile), fibroepiteliale; con differenziazione degli annessi: follicolare, eccrino, metatipico (basosquamoso), cheratosico. Tuttavia, il confine morfologico di tutte le varietà non è chiaro. Pertanto, un tumore immaturo può presentare strutture adenoidee e, al contrario, con la sua struttura organoide, si riscontrano spesso focolai di cellule immature. Inoltre, non esiste una corrispondenza completa tra i quadri clinici e istologici. Solitamente, la corrispondenza esiste solo nelle forme superficiale, fibroepiteliale, sclerodermico-simile e pigmentata.

In tutti i tipi di basaliomi, il principale criterio istologico è la presenza di tipici complessi di cellule epiteliali con nuclei ovalari scuri nella parte centrale e disposti a palizzata lungo la periferia dei complessi. Apparentemente, queste cellule assomigliano alle cellule epiteliali basali, ma differiscono da queste ultime per l'assenza di ponti intercellulari. I loro nuclei sono solitamente monomorfi e non sono soggetti ad anaplasia. Lo stroma connettivo prolifera insieme alla componente cellulare del tumore, disposta in fasci tra i cordoni cellulari, dividendoli in lobuli. Lo stroma è ricco di glicosaminoglicani, che si colorano metacromaticamente con blu di toluidina. Contiene numerosi basofili tissutali. Spesso si rilevano lacune di retrazione tra parenchima e stroma, che molti autori considerano un artefatto di fissazione, sebbene non venga negata la probabilità dell'effetto di un'eccessiva secrezione di ialuronidasi.

Il carcinoma basocellulare solido è la più comune tra le forme indifferenziate. Istologicamente, è costituito da filamenti e cellule di cellule basaloidi compatte, di forma e dimensioni variabili, con confini poco definiti, che ricordano un sincizio. Questi complessi di cellule epiteliali basali sono circondati da elementi allungati alla periferia, formando una caratteristica "staccionata". Le cellule al centro dei complessi possono subire alterazioni distrofiche con la formazione di cavità cistiche. Pertanto, accanto alle strutture solide, possono coesistere anche strutture cistiche, formando una variante solido-cistica. Talvolta, masse distruttive sotto forma di detriti cellulari sono incrostate di sali di calcio.

Il carcinoma basocellulare pigmentato è caratterizzato istologicamente da una pigmentazione diffusa ed è associato alla presenza di melanina nelle sue cellule. Lo stroma tumorale contiene un gran numero di melanofagi con un elevato contenuto di granuli di melanina.

Un aumento della quantità di pigmento è solitamente rilevato nella variante cistica, meno frequentemente in quella solida e superficiale multicentrica. I basaliomi con pigmentazione pronunciata contengono molta melanina nelle cellule epiteliali soprastanti il tumore, in tutto il suo spessore fino allo strato corneo.

Il carcinoma basocellulare superficiale è spesso multiplo. Istologicamente, è costituito da piccoli complessi solidi multipli associati all'epidermide, come se fossero "sospesi" da essa, occupando solo la porzione superiore del derma fino allo strato reticolare. Infiltrati linfoistiocitari si trovano spesso nello stroma. La molteplicità dei focolai indica la genesi multicentrica di questo tumore. Il basalioma superficiale spesso recidiva dopo il trattamento lungo la periferia della cicatrice.

Il carcinoma basocellulare sclerodermico, o tipo "morfea", è caratterizzato da un abbondante sviluppo di tessuto connettivo di tipo sclerodermico, in cui stretti filamenti di cellule epiteliali basali sono "murati", estendendosi in profondità nel derma fino al tessuto sottocutaneo. Strutture di tipo polisad sono visibili solo in filamenti e cellule di grandi dimensioni. L'infiltrazione reattiva attorno ai complessi tumorali situati tra lo stroma connettivo massiccio è solitamente scarsa e più pronunciata nella zona di crescita attiva periferica. L'ulteriore progressione delle alterazioni distruttive porta alla formazione di piccole cavità cistiche (cribriformi) e di maggiori dimensioni. Talvolta, masse distruttive sotto forma di detriti cellulari sono incrostate di sali di calcio.

Il carcinoma basocellulare a differenziazione ghiandolare, o di tipo adenoideo, è caratterizzato dalla presenza, oltre che di aree solide, di stretti cordoni epiteliali costituiti da diverse file, talvolta 1-2, di cellule, che formano strutture tubulari o alveolari. Le cellule epiteliali periferiche di queste ultime sono di forma cubica, per cui il carattere poliadico è assente o meno chiaramente espresso. Le cellule interne sono più grandi, a volte con una cuticola pronunciata, e le cavità dei tubuli o delle strutture alveolari sono riempite di mucina epiteliale. La reazione con l'antigene carcinoembrionario determina una colorazione positiva della mucina extracellulare sulla superficie delle cellule che rivestono le strutture duttali.

Il carcinoma basocellulare a differenziazione cilindrica è caratterizzato dalla presenza di focolai di cheratinizzazione circondati da cellule simili a cellule spinose nei complessi delle cellule epiteliali basali. In questi casi, la cheratinizzazione avviene senza lo stadio cheratoialinico, che assomiglia alla zona cheratogenica dell'istmo dei follicoli piliferi normali e può presentare una differenziazione tricomatosa. Talvolta si riscontrano follicoli immaturi lattiferi con segni iniziali di formazione del fusto pilifero. In alcune varianti, si formano strutture simili ai rudimenti embrionali del capello, nonché cellule epiteliali contenenti glicogeno, corrispondenti alle cellule dello strato esterno del bulbo pilifero. Talvolta può essere difficile differenziare l'amartoma basaloide follicolare.

Il carcinoma basocellulare con differenziazione sebacea è raro ed è caratterizzato dalla comparsa di focolai o singole cellule tipiche delle ghiandole sebacee tra le cellule epiteliali basali. Alcune di esse sono grandi, a forma di anello con castone, con citoplasma chiaro e nuclei in posizione eccentrica. Colorate con Sudan III, consentono la rilevazione di grasso. I lipociti sono significativamente meno differenziati rispetto a una ghiandola sebacea normale; si osservano forme di transizione tra questi e le cellule epiteliali basali circostanti. Ciò indica che questo tipo di tumore è istogeneticamente associato alle ghiandole sebacee.

Il tipo fibroepiteliale (sin.: fibroepitelioma di Pinkus) è un raro tipo di basalioma, che si riscontra più frequentemente nella regione lombosacrale e può essere associato alla cheratosi seborroica e al basalioma superficiale. Clinicamente, può apparire simile al fibropapilloma. Sono stati descritti casi di lesioni multiple.

Istologicamente, nel derma si trovano cordoni stretti e lunghi di cellule epiteliali basali, che si estendono dall'epidermide, circondati da uno stroma iperplastico, spesso edematoso e mucoide, con un gran numero di fibroblasti. Lo stroma è ricco di capillari e basofili tissutali. I cordoni epiteliali si anastomizzano tra loro e sono costituiti da piccole cellule scure con una piccola quantità di citoplasma e nuclei rotondi o ovali, intensamente colorati. Talvolta in tali cordoni si trovano piccole cisti ripiene di contenuto eosinofilo omogeneo o masse cornee.

La sindrome nevobasocellulare (sin. sindrome di Gordin-Goltz) è una sindrome poliorganotropica autosomica dominante correlata alla facomatosi. Si basa su un complesso di alterazioni iper- o neoplastiche dovute a disturbi dello sviluppo embrionale. Il sintomo principale è la comparsa di basaliomi multipli nel primo periodo di vita, accompagnati da cisti odontotiche dei mascellari e anomalie costali. Possono essere presenti cataratta e alterazioni del sistema nervoso centrale. È inoltre caratterizzata da frequenti alterazioni dei palmi delle mani e delle piante dei piedi sotto forma di "depressioni", in cui si riscontrano istologicamente anche strutture basaloidi. Dopo la fase nevoide-basaliomatosa precoce, dopo diversi anni, solitamente durante la pubertà, compaiono in queste aree forme ulcerative e localmente distruttive, indicatore dell'inizio della fase oncologica.

Le alterazioni istologiche di questa sindrome non differiscono praticamente da quelle delle varianti di basaliomi sopra menzionate. Nell'area delle "depressioni" palmo-plantari si osservano difetti dello strato corneo dell'epidermide con assottigliamento degli altri strati e comparsa di ulteriori processi epiteliali da piccole cellule basaloidi tipiche. Basaliomi di grandi dimensioni si sviluppano raramente in queste sedi. Singoli focolai di cellule basali di natura lineare includono tutte le varianti di basaliomi organoidi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Istogenesi del carcinoma basocellulare della pelle

Il basalioma può svilupparsi sia dalle cellule epiteliali che dall'epitelio del complesso pilo-sebaceo. Su sezioni seriate, M. Hundeiker e H. Berger (1968) hanno dimostrato che nel 90% dei casi il tumore si sviluppa dall'epidermide. L'esame istochimico di vari tipi di cancro mostra che glicogeno e glicosaminoglicani si trovano nello stroma tumorale nella maggior parte delle cellule, soprattutto nelle forme adamantina e cilindromatosa. Le glicoproteine sono costantemente presenti nelle membrane basali.

La microscopia elettronica ha rivelato che la maggior parte delle cellule dei complessi tumorali contiene un insieme standard di organelli: piccoli mitocondri con matrice scura e poliribosomi liberi. Nei siti di contatto, i ponti intercellulari sono assenti, ma si trovano escrescenze digitiformi e un piccolo numero di contatti simili a desmosomi. Nei siti di cheratinizzazione, si notano strati di cellule con ponti intercellulari conservati e un gran numero di tonofilamenti nel citoplasma. Occasionalmente, si trovano zone di cellule contenenti complessi di membrana cellulare, che possono essere interpretate come una manifestazione di differenziazione ghiandolare. La presenza di melanosomi in alcune cellule indica la differenziazione pigmentaria. Nelle cellule epiteliali basali, gli organelli caratteristici delle cellule epiteliali mature sono assenti, indicando la loro immaturità.

Si ritiene attualmente che questo tumore si sviluppi da cellule epiteliali germinali pluripotenti sotto l'influenza di vari stimoli esterni. Istologicamente e istochimicamente, è stata dimostrata la connessione tra il carcinoma basocellulare e la fase anagen della crescita dei capelli, ed è stata sottolineata la somiglianza con i rudimenti piliferi embrionali in proliferazione. R. Nolunar (1975) e M. Kumakiri (1978) ritengono che questo tumore si sviluppi nello strato germinale dell'ectoderma, dove si formano cellule epiteliali basali immature con potenziale di differenziazione.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Sintomi basaliomi cutanei

Il basalioma cutaneo si presenta come una formazione unica, di forma emisferica, spesso a contorno arrotondato, leggermente rilevata rispetto al livello cutaneo, di colore rosa o grigio-rosso con una sfumatura perlescente, ma può non differire dalla cute normale. La superficie del tumore è liscia; al centro si trova solitamente una piccola depressione ricoperta da una sottile crosta sierosa squamosa e debolmente aderente, la cui rimozione solitamente evidenzia erosione. Il bordo dell'elemento ulcerato è ispessito a forma di cresta, costituito da piccoli noduli biancastri, solitamente definiti "perle" e aventi valore diagnostico. In questo stato, il tumore può persistere per anni, aumentando lentamente.

I basaliomi possono essere multipli. La forma primaria multipla, secondo KV Daniel-Beck e AA Kolobjakov (1979), si verifica nel 10% dei casi; il numero di focolai tumorali può raggiungere diverse decine o più, il che può essere una manifestazione della sindrome nevobasocellulare di Gorlin-Goltz.

Tutti i sintomi del basalioma cutaneo, inclusa la sindrome di Gorlin-Goltz, permettono di distinguere le seguenti forme: nodulare-ulcerativa (ulcus rodens), superficiale, simil-sclerodermica (tipo morfea), pigmentata e fibroepiteliale. In caso di lesioni multiple, i suddetti tipi clinici possono essere osservati in varie combinazioni.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Forme

Il tipo superficiale inizia con la comparsa di una limitata chiazza rosa squamosa. Successivamente, la chiazza acquisisce contorni netti, di forma ovale, rotonda o irregolare. Lungo il bordo della lesione compaiono piccoli noduli densi e lucenti, che si fondono tra loro formando un bordo a forma di cresta, rialzato rispetto al livello cutaneo. Il centro della lesione si infossa leggermente. Il colore della lesione diventa rosa scuro, marrone. Le lesioni possono essere solitarie o multiple. Tra le forme superficiali, si distinguono il basalioma autocicatriziale o pagetoide con una zona di atrofia (o cicatriziale) al centro e una catena di piccoli elementi densi, opalescenti, simil-tumorali lungo la periferia. Le lesioni raggiungono dimensioni significative. Di solito ha un carattere multiplo e un decorso persistente. La crescita è molto lenta. Nei suoi segni clinici, può assomigliare alla malattia di Bowen.

Nel tipo pigmentato, il colore della lesione è bluastro, viola o marrone scuro. Questo tipo è molto simile al melanoma, in particolare nodulare, ma ha una consistenza più densa. In questi casi, l'esame dermatoscopico può essere di notevole aiuto.

Il tipo tumorale è caratterizzato dall'aspetto di un nodulo, che aumenta gradualmente di dimensioni, raggiungendo 1,5-3 cm di diametro o più, assumendo un aspetto arrotondato e un colore rosa congestizio. La superficie del tumore è liscia con teleangectasie pronunciate, a volte ricoperta da squame grigiastre. Talvolta la sua parte centrale si ulcera e si ricopre di croste dense. Raramente, il tumore sporge oltre il livello cutaneo e presenta un peduncolo (tipo fibroepiteliale). A seconda delle dimensioni, si distinguono forme nodulari piccole e grandi.

La forma ulcerativa si manifesta come variante primaria o come conseguenza dell'ulcerazione della forma superficiale o tumorale della neoplasia. Una caratteristica della forma ulcerativa è un'ulcerazione a forma di imbuto, caratterizzata da un infiltrato massivo (infiltrazione tumorale) fuso con i tessuti sottostanti con margini poco definiti. Le dimensioni dell'infiltrato sono significativamente maggiori dell'ulcera stessa (ulcus rodens). Vi è una tendenza all'ulcerazione profonda e alla distruzione dei tessuti sottostanti. Talvolta la forma ulcerativa è accompagnata da escrescenze papillomatose e verrucose.

La tipologia sclerodermica, o cicatriziale-atrofica, è una piccola lesione ben delineata, con una compattazione alla base, che non si solleva quasi sopra il livello cutaneo, di colore giallastro-biancastro. Al centro si possono riscontrare alterazioni atrofiche e discromie. Periodicamente, lungo la periferia dell'elemento possono comparire focolai erosivi di varie dimensioni, ricoperti da una crosta facilmente distaccabile, molto importante per la diagnosi citologica.

Il tumore fibroepiteliale del Pinkus è classificato come un tipo di basalioma, sebbene il suo decorso sia più favorevole. Clinicamente, si presenta come un nodulo o una placca di colore cutaneo, di consistenza densa ed elastica, e non è praticamente soggetto a erosione.

[ 45 ], [ 46 ]

Diagnosi differenziale

Il basalioma deve essere distinto dal cheratoacantoma, dall'epitelioma spinocellulare, dalla piodermite ulcerosa, dalla malattia di Bowen, dalla cheratosi seborroica, dal lichen sclerosus, dal melanoma maligno e dal linfocitoma cutaneo.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Trattamento basaliomi cutanei

Il trattamento del carcinoma basocellulare consiste nell'asportazione chirurgica del tumore all'interno di cute sana. La criodistruzione è spesso utilizzata nella pratica clinica. La radioterapia viene utilizzata nei casi in cui l'intervento chirurgico comporti un difetto estetico.

Per uso esterno si usano unguenti a base di prospidina e colcamina.