Cause e patogenesi della pleuropolmonite

La polmonite batterica lobare, o polmonite focale non segmentale, o infiammazione acuta croupeosa dei lobi polmonari, che interessa parte della sua membrana sierosa (pleura), può essere diagnosticata come pleuropolmonite, sebbene questa definizione non sia inclusa nella classe ICD-10 delle malattie dell'apparato respiratorio.

Ciò è dovuto ovviamente al fatto che la pleurite – secca o con versamento pleurico – è spesso considerata una conseguenza, cioè una complicazione della polmonite streptococcica e stafilococcica, che si verifica, anche se non sempre, almeno in tre o quattro casi su dieci.

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Le cause

La polmonite è causata da un'infezione e la causa più comune di pleuropolmonite (polmonite lobare) è sempre stata ed è tuttora considerata lo pneumococco Streptococcus pneumoniae, uno streptococco α-emolitico, anaerobio (che fa parte del microbiota nasofaringeo delle persone sane).

Studi clinici hanno identificato altre cause di pleuropolmonite, tra cui agenti patogeni quali:

• gamma-proteobacterium Klebsiella pneumoniae (bacillo di Friedlander);
• ceppi incapsulati e non incapsulati di Haemophilus influenzae (bacilli di Pfeiffer) – un batterio commensale delle vie respiratorie superiori;
• MRSA – Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (stafilococco aureo), che causa polmonite da versamento pleurico;
• Streptococcus pyogenes, uno streptococco β-emolitico di gruppo A, presente sulla mucosa della faringe;
• Pseudomonas aeruginosa (bacillo blu del pus), che causa la polmonite nosocomiale (contratta in ospedale);

Tra le infezioni più rare, gli pneumologi menzionano il bacillo acquatico non sporigeno gram-negativo Legionella pneumophila, che se inalato può causare polmonite grave (con un tasso di mortalità fino al 7-8%), così come la polmonite da Mycoplasma. Il batterio M. pneumoniae, trasmesso tramite goccioline aeree e contatto, causa solitamente infezioni respiratorie lievi, e la più comune di queste malattie è la tracheobronchite. Tuttavia, come dimostra la pratica clinica, nei pazienti pediatrici M. pneumoniae svolge un ruolo significativo nello sviluppo della polmonite acquisita in comunità (fino al 56-59% dei casi tra i bambini di età compresa tra quattro e sei anni).

La pleuropolmonite può essere una conseguenza di estese invasioni parassitarie, in particolare l'ascaridiosi nei bambini. Leggi anche: Cause di polmonite acuta nei bambini

Fattori di rischio

I fattori predisponenti allo sviluppo della pleuropolmonite sono gli stessi di qualsiasi polmonite e includono:

• trasporto asintomatico di batteri, in particolare pneumococchi Streptococcus pneumoniae (registrati in diverse parti del mondo a livelli che vanno dal 13% all'87%);
• complicazioni infettive e infiammatorie dopo l'influenza;
• malattie croniche delle vie respiratorie superiori e inferiori, in particolare infezioni respiratorie acute, tracheiti e bronchiti;
• dipendenza dal fumo e dall'alcol;
• diminuzione temporanea dell'immunità e stati di immunodeficienza persistente;
• riposo a letto prolungato (o posizione sdraiata forzata in determinate condizioni), che porta al deterioramento della ventilazione polmonare;
• fibrosi ereditarie e autoimmuni associate a sclerodermia sistemica, lupus eritematoso, fibrosi cistica.

I fattori di rischio per la polmonite nosocomiale includono l'uso dell'anestesia inalatoria (durante gli interventi chirurgici), l'intubazione tracheale e la ventilazione artificiale.

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Patogenesi

Come è noto, gli elementi strutturali dei polmoni sono lobi costituiti da segmenti, il cui tessuto è costituito dai lobuli. I lobi polmonari sono circondati esternamente da una sottile membrana di tessuto connettivo (sierosa) - la pleura viscerale, che si estende anche negli spazi tra i lobi. La cavità pleurica (formata dai foglietti pleurici - parietale e viscerale) contiene liquido pleurico (solitamente 10-20 ml), che facilita il movimento tra i polmoni e la parete toracica.

Le vie respiratorie inferiori non sono sterili: sono sempre esposte a microrganismi patogeni. La patogenesi dell'infiammazione da essi causata è associata all'invasione e alla diffusione dei batteri sopra menzionati nel parenchima polmonare a livello alveolare e alla risposta a tale invasione da parte delle cellule immunitarie dell'organismo.

Si suppone che i macrofagi alveolari presenti nel tessuto polmonare inglobino e distruggano i patogeni, ma i batteri riescono a superare questa difesa e a iniziare a moltiplicarsi.

Ad esempio, la tossina pneumococcica pneumolisina è un enzima rilasciato dai microbi che si lega al colesterolo nella membrana citoplasmatica delle cellule polmonari formando pori – grandi strutture oligomeriche ad arco e ad anello che danneggiano la membrana cellulare (rendendo il contenuto cellulare accessibile ai batteri). La risposta infiammatoria si verifica grazie al legame della tossina ai recettori TLR4, e gli effetti proapoptotici derivano dalla stimolazione dell'attività di mediatori infiammatori come TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF e prostaglandine.

L'effetto del batterio Legionella pneumophila si concentra sull'apoptosi dei macrofagi alveolari negli acini e nei bronchioli respiratori dei polmoni umani.

Nel caso della pleuropolmonite, l'infiammazione è accompagnata dalla comparsa di essudato contenente fibrina e dalla successiva infiltrazione di singole aree o dell'intero tessuto del lobo polmonare interessato, che porta a cambiamenti strutturali: compattazione omogenea.

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Epidemiologia

Sebbene l'incidenza di polmonite negli Stati Uniti e in Canada superi i 5 milioni di casi all'anno, l'80% dei nuovi casi è considerato ambulatoriale e la polmonite batterica lobare o pleuropolmonite viene diagnosticata in 12 pazienti su mille, il più delle volte uomini. Il rischio di morte nei casi gravi è stimato dalle statistiche del CDC al 7,3%-11,6% (nei paesi latinoamericani al 13,4%).

Secondo l'European Respiratory Journal, fino al 12,5% dei casi di polmonite nosocomiale è causato da Staphylococcus aureus: il tasso negli adulti è solitamente compreso tra 5,15 e 7,06 casi ogni mille persone all'anno, ma nei soggetti di età inferiore ai 4 anni e superiore ai 60 anni supera i 12 casi ogni mille. Il tasso di mortalità in Europa è del 9%.

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