Staphylococcus pneumoniae

La polmonite stafilococcica è un'infiammazione dei polmoni caratterizzata da un decorso grave, talvolta fino alla sepsi, frequenti recidive e formazione di focolai ascessuali nel tessuto polmonare. Questo tipo di polmonite è causato da St. aureus.

Lo Staphylococcus aureus causa circa l'1% delle polmoniti acquisite in comunità e il 10-15% delle polmoniti acquisite in ospedale.

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Fattori di rischio per la polmonite da stafilococco

I seguenti gruppi di persone sono maggiormente suscettibili allo sviluppo di questa polmonite:

• neonati;
• persone anziane;
• individui debilitati che hanno sofferto di gravi malattie o interventi chirurgici;
• pazienti affetti da fibrosi cistica;
• pazienti con funzionalità del sistema immunitario compromessa;
• tossicodipendenti da droghe iniettabili;
• pazienti che hanno avuto di recente una polmonite virale.

Sintomi della polmonite da stafilococco

In generale, i sintomi clinici della polmonite stafilococcica sono simili a quelli della polmonite pneumococcica, ma ci sono anche differenze significative:

• La polmonite stafilococcica è caratterizzata da brividi ricorrenti, mentre la polmonite pneumococcica solitamente provoca un singolo brivido all'insorgenza della malattia;
• la polmonite stafilococcica è spesso una manifestazione di sepsi;
• il decorso della polmonite è solitamente grave, con temperatura corporea elevata, grave intossicazione e mancanza di respiro;
• Spesso si osservano alterazioni distruttive nei polmoni.

Si distinguono le seguenti forme cliniche di polmonite stafilococcica:

Distruzione stafilococcica dei polmoni (forma bollosa)

Questa è la forma più comune. È caratterizzata dal fatto che già durante i primi giorni della malattia, su uno sfondo di infiltrazione non omogenea del polmone, si formano delle cavità di distruzione a pareti sottili, le cosiddette "bolle stafilococciche". Queste cavità non sono ascessi, non contengono liquido, compaiono rapidamente e scompaiono entro 6-12 settimane di trattamento. Si ipotizza il ruolo del meccanismo valvolare nella comparsa delle bolle.

A differenza di un ascesso polmonare, il respiro anforico non è udibile nella zona di distruzione e non vi è alcun complesso sintomatico di "sfondamento bronchiale" caratteristico di un ascesso. La prognosi per questa forma è considerata relativamente favorevole: si verifica la guarigione, ma può rimanere una cisti (residua) aerea nella sede delle cavità di distruzione.

Infiltrato stafilococcico

In questa variante di polmonite stafilococcica, le condizioni dei pazienti sono gravi, l'intossicazione è marcata e il quadro clinico ricorda quello settico. L'esame obiettivo dei polmoni rivela una significativa ottusità del suono percussivo nell'area interessata, l'auscultazione rivela un netto indebolimento della respirazione vescicolare, crepitio (all'inizio della formazione dell'infiltrato e durante la sua risoluzione) ed è possibile l'auscultazione della respirazione bronchiale.

L'esame radiografico rivela un oscuramento infiltrativo in un'area limitata di dimensioni variabili. L'infiltrato stafilococcico si risolve lentamente, nell'arco di 4-6 settimane o più, e può successivamente svilupparsi una pneumosclerosi focale.

Forma ascessuale stafilococcica

Nel corso della malattia si distinguono due periodi: prima e dopo che l'ascesso si è diffuso nel bronco drenante.

Il primo periodo (prima dell'ingresso nel bronco) è caratterizzato da un decorso molto grave, con febbre con brividi, grave intossicazione, dolore toracico nella proiezione dell'ascesso e difficoltà respiratoria. L'esame radiografico rivela un focolaio di infiltrazione del tessuto polmonare. Dopo l'ingresso nel bronco, il paziente emette una tosse con abbondante espettorato purulento, a volte con sangue, dopodiché la temperatura corporea diminuisce e l'intossicazione diminuisce. All'auscultazione dei polmoni nella proiezione dell'ascesso, si udiranno rantoli fini e gorgoglianti, a volte respiro anforico. L'esame radiografico rivela una cavità con un piano orizzontale sullo sfondo del focolaio di infiltrazione; a volte si formano diversi ascessi e in seguito si determinano cavità multiple.

Distruzione metastatica stafilococcica dei polmoni

Questa forma di polmonite stafilococcica si sviluppa a seguito di un'infezione ematogena nei polmoni da un focolaio purulento ed è molto grave. Di norma, la lesione è bilaterale e si sviluppa una condizione settica. L'esame radiografico dei polmoni rivela focolai multipli di formazione ascessuale (cavità con livelli di liquido orizzontali nelle aree di infiltrazione), associati a bolle.

Forma polmonare-pleurica

Questa forma di polmonite stafilococcica è caratterizzata dallo sviluppo di focolai infiltrativi o ascessuali nel polmone interessato, associato al coinvolgimento della pleura nel processo patologico e alla comparsa di piopneumotorace ed empiema pleurico. I sintomi clinici di queste complicanze sono descritti nei capitoli pertinenti.

I dati degli esami di laboratorio per la polmonite stafilococcica sono simili a quelli della polmonite pneumococcica, ma in alcuni casi la granularità tossica dei leucociti è molto pronunciata e si verifica un aumento significativo del numero di neutrofili giovani e striati.

Diagnosi di polmonite stafilococcica

La diagnosi di polmonite stafilococcica viene effettuata sulla base delle seguenti disposizioni:

• la presenza di sintomi corrispondenti nel quadro clinico e nell'esame radiografico dei polmoni;
• rilevamento di stafilococchi Gram-positivi sotto forma di cluster durante l'esame microscopico di strisci di espettorato colorati secondo Gram;
• Coltura di stafilococco da sangue, contenuto della cavità pleurica in caso di empiema pleurico. Lo stafilococco è facilmente rilevabile tramite coltura, i risultati falsi negativi sono molto rari;
• test sierologici positivi (aumento del titolo antitossico, aumento delle agglutinine verso il ceppo di stafilococchi dell'organismo).

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Trattamento della polmonite stafilococcica

Per i ceppi di Stafilococco aureo sensibili alla penicillina, vengono prescritte dosi elevate di benzilpenicillina, fino a 20.000.000 U/die e oltre. Di solito, si inizia con la somministrazione endovenosa, contemporaneamente a una parte della dose giornaliera per via intramuscolare, per poi passare alla somministrazione intramuscolare dell'antibiotico. In caso di intolleranza alla penicillina, si possono somministrare dosi elevate di macrolidi (eritromicina, spiramicina), cloramfenicolo o lincosamine per via parenterale.

In caso di isolamento di ceppi resistenti alla penicillina, vengono prescritte penicilline semisintetiche (oxacillina).

La dose media giornaliera di oxacillina è di 8-10 g. Inizialmente è consigliabile la somministrazione parenterale, per poi passare alla somministrazione orale. Nei casi gravi della malattia, è giustificata l'associazione di oxacillina con aminoglicosidi.

Un buon effetto clinico si ottiene con cefalosporine di prima e seconda generazione a dosi submassimali (ad esempio, cefazolina 3-4 g al giorno per via endovenosa o intramuscolare).

Lincomicina o clindamicina (1,8-2,4 g al giorno), fusidina (1,5 g al giorno) e macrolidi parenterali alle massime dosi possono essere efficaci. Vengono somministrati per via endovenosa, per poi passare alla somministrazione intramuscolare o orale.

Nella polmonite stafilococcica causata da ceppi di Staph. aureus resistenti all'oxacillina, è consigliabile somministrare per via endovenosa vancomicina (30 mg/kg al giorno) o teicomanina (3-6 mg/kg al giorno, nei casi gravi fino a 9,5 mg/kg al giorno con un intervallo tra le infusioni di 12 ore) in combinazione con fosfomicina (200 mg/kg al giorno ogni 6 ore alla velocità di infusione di 1 g/ora). Negli ultimi anni, i fluorochinoloni hanno trovato ampio utilizzo.

È possibile utilizzare il farmaco antistafilococcico clorofillite per via endovenosa: 8-10 ml di soluzione allo 0,25% in 150 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio con 5000 U di eparina 2 volte al giorno. Il ciclo di trattamento è di 14-15 giorni.

È obbligatoria anche la somministrazione endovenosa di plasma antistafilococcico.