Intervento di innesto cutaneo dopo ustioni

Quasi tutti noi ci siamo ustionati almeno una volta nella vita con acqua bollente, ferro da stiro, utensili da cucina roventi o fuoco vivo. Alcuni sono stati "fortunati" nella vita di tutti i giorni, mentre altri hanno ricevuto la loro dose di adrenalina sul lavoro. È terribilmente doloroso? Certo! Rimane una cicatrice? Nella maggior parte dei casi, sì. Ma questo vale per le ferite di piccole dimensioni. Ma cosa succede se la superficie dell'ustione è estesa e l'innesto cutaneo dopo un'ustione è il modo più efficace o addirittura l'unico per risolvere un difficile problema fisico, estetico e psicologico?

Vantaggi e svantaggi dell'innesto cutaneo per le ustioni

L'intervento di innesto cutaneo dopo un'ustione o un'altra lesione che ha causato una ferita aperta estesa si chiama innesto cutaneo. E come qualsiasi intervento di chirurgia plastica, può avere i suoi vantaggi e svantaggi.

Il principale vantaggio di questo trattamento per le ustioni estese è la protezione della superficie della ferita da danni e infezioni. Anche se il tessuto di granulazione serve a proteggere la superficie della ferita, non sostituisce completamente la pelle matura e qualsiasi calo dell'immunità durante il processo di guarigione della ferita può causare gravi complicazioni.

Un aspetto importante è che questo impedisce la perdita di acqua e nutrienti preziosi attraverso la superficie scoperta della ferita. Questo è fondamentale quando si tratta di ferite di grandi dimensioni.

Per quanto riguarda l'aspetto estetico della pelle lesa, una ferita dopo un innesto cutaneo appare molto più attraente di una cicatrice enorme e spaventosa.

Uno svantaggio dell'innesto cutaneo è il rischio di rigetto, che spesso si verifica quando si utilizza pelle alloinnestata e altri materiali. Trapiantando pelle nativa, il rischio che non attecchisca è significativamente ridotto.

Molto spesso, dopo un intervento di trapianto cutaneo, durante la guarigione compare prurito cutaneo, che crea fastidio al paziente. Si tratta però di un fenomeno temporaneo che può essere prevenuto utilizzando creme specifiche.

Uno svantaggio relativo dell'innesto cutaneo può essere considerato il disagio psicologico derivante dal pensiero di trapiantare la pelle di qualcun altro quando si utilizzano alloinnesti, xenoskin o materiali sintetici.

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Materiali utilizzati nell'innesto cutaneo

Quando si parla di innesto cutaneo, sorge una domanda molto legittima sul materiale donatore. Il materiale da innestare può essere:

• Autoskin è la tua stessa pelle da una zona del corpo non ustionata che può essere nascosta sotto i vestiti (il più delle volte si tratta della pelle della parte interna della coscia),
• La pelle allocutanea è la pelle prelevata da una persona deceduta (cadavere) e conservata per un ulteriore utilizzo.
• La xenoskin è la pelle degli animali, solitamente dei maiali.
• L'amnios è una membrana protettiva dell'embrione degli esseri umani e degli animali appartenenti ai vertebrati superiori.

Attualmente sono disponibili molti altri rivestimenti sintetici e naturali per le ustioni, ma nella stragrande maggioranza dei casi sono preferibili i materiali sopra menzionati.

Nel trapianto di pelle dopo un'ustione, si utilizzano principalmente i trapianti biologici: autoskin e alloskin. Xenoskin, amnios, trapianti di collagene e cellule epidermiche ottenuti artificialmente, nonché vari materiali sintetici (espianti) vengono utilizzati principalmente se è necessaria una copertura temporanea della ferita per prevenirne l'infezione.

La scelta del materiale dipende spesso dal grado dell'ustione. Pertanto, per le ustioni di grado IIIB e IV, si raccomanda l'uso di un autotrapianto, mentre per le ustioni di grado IIIA è preferibile l'allotrapianto di pelle.

Per l'innesto cutaneo si possono utilizzare 3 tipi di pelle autologa:

• pezzi di pelle del donatore completamente separati dal corpo e non comunicanti con altri tessuti del corpo (chirurgia plastica gratuita),
• aree di pelle nativa che vengono spostate e distese su tutta la superficie della ferita mediante microincisioni,
• un pezzo di pelle con grasso sottocutaneo, collegato ad altri tessuti del corpo solo in un punto, chiamato peduncolo.

L'uso degli ultimi due tipi è chiamato chirurgia plastica non gratuita.

Gli innesti possono variare anche in spessore e qualità:

• Un lembo sottile (20-30 micron) comprende gli strati epidermico e basale della pelle. Questo tipo di trapianto non ha una buona elasticità, può raggrinzirsi ed è soggetto a danni, quindi viene raramente utilizzato per le ustioni, se non come protezione temporanea.
• Lembi di spessore medio o intermedio (30-75 micron). Contengono strati epidermici e dermici (completamente o parzialmente). Questo materiale ha elasticità e resistenza sufficienti, quasi indistinguibili dalla pelle naturale. Può essere utilizzato su aree mobili, come le articolazioni, poiché non limita i movimenti. Ideale per le ustioni.
• Un lembo spesso o un lembo che copre l'intero spessore della pelle (50-120 micron) viene utilizzato meno frequentemente per ferite molto profonde o localizzate in zone visibili, soprattutto su viso, collo e décolleté. Per il suo trapianto, è necessario che l'area interessata presenti un numero sufficiente di vasi sanguigni che si connettano con i capillari del lembo donatore.
• Trapianto composito. Un lembo che include, oltre alla pelle, uno strato di grasso sottocutaneo e tessuto cartilagineo. Viene utilizzato in chirurgia plastica per la chirurgia plastica facciale.

I lembi cutanei intermedi, detti anche lembi a spessore parziale, sono quelli più spesso utilizzati per gli innesti cutanei dopo le ustioni.

Indicazioni per la procedura

Per comprendere bene questo problema, è necessario ricordare la classificazione delle ustioni in base al grado di danno cutaneo. Esistono 4 gradi di gravità dell'ustione:

Le ustioni di primo grado sono piccole ferite da ustione in cui è danneggiato solo lo strato superiore della pelle (epidermide). Tali ustioni sono considerate leggere (superficiali) e si manifestano con dolore, lieve gonfiore e arrossamento della pelle. Di solito non richiedono un trattamento speciale, a meno che, ovviamente, la loro superficie non sia troppo estesa.

Le ustioni di secondo grado sono più profonde. Non solo l'epidermide è danneggiata, ma anche lo strato cutaneo successivo, il derma. L'ustione si manifesta non solo con un intenso arrossamento della zona interessata, un forte gonfiore e un forte dolore, ma anche con la comparsa di vesciche piene di liquido sulla pelle ustionata. Se la superficie ustionata è inferiore a 7,5 centimetri di diametro, l'ustione è considerata minore e spesso non richiede cure mediche, altrimenti è meglio consultare un medico.

La maggior parte delle ustioni domestiche è limitata al I o II grado di gravità, anche se non sono rari i casi di lesioni più gravi.

Le ustioni di terzo grado sono già considerate profonde e gravi, poiché un danno grave a entrambi gli strati della pelle (epidermide e derma) comporta l'insorgenza di conseguenze irreversibili sotto forma di necrosi tissutale. In questo caso, non soffre solo la pelle, ma anche i tessuti sottostanti (tendini, tessuto muscolare, ossa). Sono caratterizzate da un dolore significativo, a volte insopportabile, nella zona interessata.

Le ustioni di terzo grado si dividono in 2 tipologie a seconda della profondità di penetrazione e della gravità:

• Grado IIIA. Quando la pelle è danneggiata fino allo strato germinale, si manifesta esternamente sotto forma di grandi vescicole elastiche con un liquido giallastro e fondo uniforme. È possibile la formazione di croste (di colore giallo o bianco). La sensibilità è ridotta o assente.
• Stadio IIIB. Danno cutaneo completo a tutti gli strati, con coinvolgimento anche dello strato adiposo sottocutaneo. Le stesse grandi vesciche, ma con un liquido rossastro (sanguinolento) e la stessa base o una base biancastra, sensibile al tatto. Croste marroni o grigie si trovano appena sotto la superficie della pelle sana.

Un'ustione di quarto grado è caratterizzata dalla necrosi (carbonizzazione) dei tessuti della zona interessata fino alle ossa stesse, con completa perdita di sensibilità.

Le ustioni di III e IV grado sono considerate profonde e gravi indipendentemente dalle dimensioni della ferita. Tuttavia, le indicazioni per l'innesto cutaneo dopo un'ustione includono spesso solo le ustioni di IV e IIIB grado, soprattutto se il diametro supera i 2,5 centimetri. Ciò è dovuto al fatto che la mancata copertura di una ferita ampia e profonda che non guarisce spontaneamente è fonte di perdita di nutrienti e può persino mettere a rischio la vita del paziente.

Le ustioni di grado IIIA, così come quelle di grado II, sono considerate borderline. In alcuni casi, per accelerare la guarigione di queste ustioni e prevenirne la formazione di cicatrici ruvide, i medici possono suggerire un innesto cutaneo dopo l'ustione e in queste aree, sebbene non vi sia una particolare necessità.

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Preparazione

L'innesto cutaneo dopo un'ustione è un intervento chirurgico e, come qualsiasi intervento chirurgico, richiede una certa preparazione del paziente e della ferita stessa. A seconda dello stadio dell'ustione e delle condizioni della ferita, viene eseguito un trattamento specifico (detersione meccanica più trattamento farmacologico) volto a pulire la ferita dal pus, rimuovere le aree necrotiche (cellule morte), prevenire l'infezione e lo sviluppo di un processo infiammatorio e, se necessario, utilizzare una terapia antibiotica per il loro trattamento.

Parallelamente vengono adottate misure per aumentare le difese dell'organismo (preparati vitaminici, pomate vitaminiche, tonici generali).

Pochi giorni prima dell'intervento, vengono prescritti antibiotici e antisettici locali: bagni antisettici con permanganato di potassio o altre soluzioni antisettiche, medicazioni con unguento alla penicillina o furacilina, nonché irradiazione UV della ferita. L'uso di medicazioni con unguento viene interrotto 3-4 giorni prima della data prevista dell'intervento, poiché eventuali particelle di unguento rimaste nella ferita interferirebbero con l'attecchimento del trapianto.

Ai pazienti viene prescritta una dieta proteica completa. Talvolta vengono eseguite trasfusioni di sangue o plasma. Il peso del paziente viene monitorato, vengono studiati i risultati degli esami di laboratorio e vengono selezionati i farmaci per l'anestesia.

Immediatamente prima dell'operazione, soprattutto se eseguita in anestesia generale, è necessario adottare misure per la pulizia intestinale. Allo stesso tempo, bisognerà astenersi dal bere e dal mangiare.

Se il trapianto viene eseguito nei primi giorni dopo la lesione su una ferita da ustione pulita, si definisce primario e non richiede attente misure preparatorie all'intervento. Il trapianto secondario, che segue un ciclo di terapia di 3-4 mesi, richiede una preparazione obbligatoria all'intervento con i metodi e i mezzi sopra descritti.

Anche la questione dell'anestesia viene risolta nella fase preparatoria. Se si trapianta un'area cutanea relativamente piccola o si asporta una ferita, l'anestesia locale è sufficiente. Per ferite estese e profonde, i medici tendono a utilizzare l'anestesia generale. Inoltre, i medici devono essere preparati a una trasfusione di sangue, se necessaria.

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Tecnica innesti di pelle dopo un'ustione

Le fasi dell'operazione di trapianto di pelle dopo un'ustione dipendono dal materiale utilizzato dal chirurgo plastico. Se si utilizza l'autoskin, il primo passo è il prelievo del materiale donatore. Nel caso in cui vengano utilizzati altri tipi di trapianto, compresi quelli biologici conservati, questo punto viene omesso.

Il prelievo di autoinnesti (asportazione di lembi cutanei dello spessore e delle dimensioni desiderati) veniva in precedenza eseguito principalmente con un bisturi o un bisturi speciale per la pelle, ma attualmente i chirurghi preferiscono i dermatomi, uno strumento comodo e facile da usare che facilita notevolmente il lavoro dei medici. È particolarmente utile quando si trapiantano lembi cutanei di grandi dimensioni.

Prima di iniziare l'escissione della pelle donatrice, è necessario decidere le dimensioni del lembo, che deve corrispondere esattamente ai contorni della ferita da ustione in cui verrà trapiantata la pelle. Per garantire una corrispondenza completa, si applica una radiografia o una normale pellicola di cellophane sulla ferita e si delinea la ferita, dopodiché lo "stencil" finito viene trasferito sull'area in cui si prevede di prelevare la pelle donatrice.

La pelle da trapiantare può essere prelevata da qualsiasi area del corpo di dimensioni adeguate, evitando quelle zone che non possono essere coperte con indumenti. Il più delle volte, la scelta ricade sulle superfici esterne o posteriori delle cosce, della schiena e dei glutei. Viene preso in considerazione anche lo spessore della pelle.

Dopo che il medico ha scelto l'area donatrice, la pelle viene preparata per l'escissione. La pelle in quest'area viene lavata con una soluzione di sapone al 5% (può essere utilizzata anche la benzina), dopodiché viene trattata accuratamente con alcol medicale più volte. Utilizzando un bisturi/lama (per piccole aree) o un dermatomo (per lembi più grandi), viene ritagliato un lembo dello spessore desiderato, uniforme su tutta la superficie, utilizzando una "dima".

Nel sito del taglio si forma una ferita con lieve sanguinamento, che viene trattata con agenti emostatici e antisettici, dopodiché viene applicata una benda asettica. Le ferite nel sito donatore sono superficiali, quindi il processo di guarigione avviene generalmente rapidamente e senza complicazioni.

L'innesto cutaneo dopo un'ustione comporta anche la preparazione della ferita. Potrebbe essere necessario pulire la ferita, rimuovere il tessuto necrotico, eseguire l'emostasi, livellare il letto della ferita ed escissione delle cicatrici indurite lungo i bordi della ferita.

L'autotrapianto asportato viene immediatamente posizionato sulla superficie della ferita preparata, allineandone accuratamente i bordi, e pressato uniformemente con una garza per un paio di minuti, impedendo al lembo di muoversi. I lembi di medio spessore possono essere fissati con catgut. Sulla parte superiore viene applicata una benda compressiva.

Per un buon fissaggio del lembo cutaneo si può utilizzare una miscela di soluzione di fibrina (o plasma) con penicillina.

Se la pelle viene trapiantata in una piccola area, i lembi cutanei vengono prelevati interi, ma se la superficie della ferita è di dimensioni significative, vengono applicati più lembi o si utilizza un trapianto speciale con microincisioni, che può essere notevolmente allungato e adattato alle dimensioni della ferita (trapianto perforato).

Innesto cutaneo mediante dermatomo

L'intervento di trapianto di pelle dopo un'ustione inizia con la preparazione del dermatomo. La superficie laterale del cilindro viene ricoperta con una colla speciale; una volta asciutta, dopo un paio di minuti, la superficie lubrificata viene coperta con una garza. Quando la garza si attacca, i bordi in eccesso vengono tagliati, dopodiché il dermatomo viene sterilizzato.

Circa mezz'ora prima dell'operazione, i bisturi del dermatomo vengono trattati con alcol e asciugati. Anche l'area cutanea da cui verrà prelevato il lembo donatore viene pulita con alcol e lasciata asciugare. La superficie dei bisturi del dermatomo (con garza) e l'area cutanea desiderata vengono ricoperte con colla per dermatomo.

Dopo 3-5 minuti, la colla si asciugherà a sufficienza e si potrà iniziare l'escissione del lembo cutaneo del donatore. Per fare ciò, il cilindro del dermatomo viene premuto saldamente contro la pelle e, quando si attacca, il dermatomo viene sollevato leggermente, iniziando a tagliare il lembo cutaneo. I bisturi, con un movimento ritmico, tagliano il lembo, che viene delicatamente posizionato sul cilindro rotante. Una volta raggiunta la dimensione desiderata del lembo cutaneo, questo viene tagliato con un bisturi. L'autotrapianto viene rimosso con cura dal cilindro del dermatomo e trasferito sulla superficie della ferita.

Trapianto di alloinnesto

Se l'innesto cutaneo dopo un'ustione mira a chiudere la ferita per un lungo periodo, è consigliabile utilizzare autoinnesti. Se è necessaria una copertura temporanea della ferita, l'opzione migliore è l'innesto di cute di cadavere conservata.

Naturalmente, è possibile utilizzare la pelle di un donatore, ad esempio lembi di arti amputati. Tuttavia, una tale copertura viene rapidamente rigettata, non proteggendo completamente la ferita da danni e infezioni.

La cute allocutanea correttamente conservata viene rigettata molto più tardi. Rappresenta un'eccellente alternativa agli autotrapianti, qualora non sia possibile ricorrervi a causa della scarsità di pelle da donatore. E il trapianto di cute allocutanea permette spesso di salvare la vita del paziente.

L'intervento di trapianto di allocute non presenta particolari difficoltà. La superficie dell'ustione viene pulita da pus e tessuto necrotico, lavata con una soluzione antisettica e irrigata con una soluzione antibiotica. L'allocute viene applicata sulla ferita preparata, precedentemente immersa in una soluzione fisiologica con aggiunta di penicillina, e fissata con punti di sutura poco frequenti.

Controindicazioni alla procedura

Sebbene l'innesto cutaneo dopo un'ustione possa sembrare innocuo e relativamente semplice rispetto ad altri interventi chirurgici, esistono situazioni in cui tali manipolazioni sono inaccettabili. Alcune di queste sono associate a un'insufficiente predisposizione della ferita all'innesto cutaneo, altre a patologie del paziente.

L'innesto cutaneo dopo un'ustione viene eseguito circa 3-4 settimane dopo la lesione. Questo perché dopo 20-25 giorni la ferita è solitamente ricoperta di tessuto di granulazione, che dall'esterno appare come una superficie granulare con un gran numero di vasi sanguigni di un intenso colore rosa. Si tratta di tessuto connettivo giovane che si forma nella seconda fase di guarigione di qualsiasi ferita.

L'innesto cutaneo su aree estese e in caso di ustioni profonde non può essere eseguito finché la pelle non è completamente ripulita dalle cellule "morte" e non si è formato tessuto di granulazione. Se il tessuto giovane è pallido e le aree sono necrotiche, l'innesto cutaneo dovrà essere rimandato fino a quando, dopo l'escissione del tessuto debole, si formerà al suo posto un nuovo tessuto forte.

Se la ferita è piuttosto piccola e presenta contorni netti e uniformi, la pulizia della ferita e l'intervento di innesto cutaneo non sono vietati nemmeno nei primi giorni dopo la lesione, senza attendere la comparsa di sintomi di infiammazione secondaria.

L'innesto cutaneo è vietato se sono presenti segni di infiammazione, essudato o secrezione purulenta all'interno e attorno alla ferita, che molto probabilmente indicano la presenza di infezione nella ferita.

Le controindicazioni relative all'innesto cutaneo includono cattive condizioni del paziente al momento della preparazione all'intervento, come shock, grave perdita di sangue, esaurimento, anemia ed esami del sangue insoddisfacenti.

Sebbene l'innesto cutaneo non sia un intervento molto complesso e richieda solo circa 15-60 minuti, è necessario tenere conto del notevole dolore di tale manipolazione, per cui viene eseguita in anestesia locale o generale. Anche l'intolleranza ai farmaci utilizzati in anestesia rappresenta una controindicazione relativa all'intervento di innesto cutaneo dopo un'ustione.

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Complicazioni dopo la procedura

La corretta tempistica dell'operazione, una preparazione attenta ed efficace per l'innesto cutaneo dopo un'ustione e la cura adeguata della pelle trapiantata sono le condizioni principali per un intervento riuscito e contribuiscono a prevenire conseguenze spiacevoli. Eppure, a volte l'organismo del paziente, per ragioni comprensibili solo a lui, non vuole accettare nemmeno la pelle nativa, considerandola una sostanza estranea, e semplicemente la scioglie.

Lo stesso tipo di complicazioni può essere causato da una preparazione non corretta della ferita per l'intervento chirurgico, se al suo interno rimangono pus e cellule morte della pelle.

Talvolta si verifica un rigetto della pelle trapiantata, che si manifesta con una necrosi completa o parziale. In quest'ultimo caso, è indicata una seconda operazione dopo la rimozione del lembo cutaneo trapiantato e non innestato. Se la necrosi è parziale, è necessario rimuovere solo le cellule morte, lasciando quelle che hanno attecchito.

La pelle non attecchisce sempre rapidamente; a volte questo processo richiede un paio di mesi, anche se di solito richiede 7-10 giorni. In alcuni casi, le suture postoperatorie iniziano a sanguinare. Se la sterilità durante l'operazione non è sufficiente o la preparazione preoperatoria non è adeguata, può verificarsi un'ulteriore infezione della ferita.

In alcuni casi, dopo un intervento chirurgico riuscito e la guarigione della pelle trapiantata, potrebbero comparire delle ulcere inspiegabili, oppure potrebbe essere osservato un ispessimento della cicatrice chirurgica (la giunzione tra la pelle sana e quella del donatore), nonché una mancanza di normale crescita dei peli e una ridotta sensibilità nella zona di pelle innestata.

Le conseguenze spiacevoli di una scelta errata del materiale per il trapianto e di un intervento chirurgico prematuro possono essere il danneggiamento (screpolature) della pelle trapiantata, nonché la limitazione del movimento (contrazione) nell'articolazione in cui è stato eseguito l'innesto cutaneo dopo un'ustione.

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Cura dopo la procedura

Il ripristino della pelle dopo un innesto cutaneo in seguito a un'ustione avviene in 3 fasi. Dal momento in cui l'operazione di innesto cutaneo è completata, la pelle trattata si adatta entro 2 giorni, dopodiché inizia il processo di rigenerazione cutanea, che dura circa 3 mesi.

Durante questo periodo, è necessario proteggere l'area con la pelle trapiantata da danni meccanici e termici. La benda può essere rimossa non prima del consenso del medico.

Nel primo periodo dopo la rimozione della benda, si consiglia di assumere farmaci che alleviano il dolore, se necessario, nonché di lubrificare la pelle giovane del trapianto con unguenti speciali che ne impediscano la secchezza e la desquamazione e che allevino anche il prurito cutaneo (pasta fredda, unguento alla lanolina e altri farmaci che garantiscano il mantenimento di una sufficiente idratazione dei tessuti).

Una volta completati i cambiamenti rigenerativi, inizia il processo di stabilizzazione, che non richiede particolari accorgimenti per la cura della pelle trapiantata. L'inizio del processo di stabilizzazione indica con grande sicurezza che il trapianto di pelle dopo un'ustione ha avuto successo.

Periodo di riabilitazione

Al termine dell'operazione di innesto cutaneo dopo un'ustione, è necessario garantire una buona adesione dell'innesto toracico al letto della ferita. A tal fine, strizzare con cura il sangue rimanente in modo che non interferisca con l'adesione dei tessuti.

A volte l'innesto viene fissato con suture elastiche (ad esempio, nel caso di un lembo perforato). Se l'innesto viene fissato con fili, i bordi vengono lasciati intatti. Si posizionano batuffoli di cotone inumiditi sulla parte superiore del lembo cutaneo trapiantato, quindi si applicano dei tamponi di cotone e si tirano con forza con le estremità libere del filo.

Per prevenire il rigetto dei lembi trapiantati, le medicazioni vengono irrigate con soluzioni di glucocorticosteroidi.

Di solito, il trapianto impiega dai 5 ai 7 giorni per radicarsi. Durante questo periodo, la benda non viene rimossa. Dopo una settimana, il medico esamina la ferita, rimuovendo solo gli strati superiori della benda. La scelta della prima medicazione viene valutata caso per caso. Tutto dipende dalle condizioni del paziente dopo l'operazione. Se la benda è asciutta, il paziente non ha febbre né gonfiore, solo la ferita viene fasciata.

Se la benda è bagnata, non c'è motivo di preoccuparsi prematuramente. Ciò accade a causa dell'accumulo di essudato della ferita sotto l'innesto. A volte è sufficiente semplicemente staccarla e riposizionarla con una benda. Se fuoriesce sangue o pus da sotto l'innesto, è molto probabile che non attecchisca.

Se necessario, viene prescritta la prima medicazione, durante la quale vengono rimossi i tessuti che non hanno attecchito. Successivamente, viene eseguito un nuovo intervento di innesto cutaneo.

Se tutto va bene, l'innesto si fonderà con la pelle entro 12-14 giorni. Dopo la rimozione della benda, apparirà pallido e di colore irregolare, ma dopo un po' acquisirà una normale tonalità rosa.

Se per qualche motivo non si applica una benda dopo l'intervento, è necessario proteggere la zona trapiantata da eventuali danni (ad esempio utilizzando una struttura metallica).

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