Ciclo mestruale normale

Ciclo mestruale - ripetuti singoli cambiamenti ciclici periodici nel sistema riproduttivo e nel corpo nel suo complesso.

Il ciclo mestruale è un processo estremamente complesso, regolato dal sistema neuroendocrino. I cambiamenti più pronunciati si verificano su cinque livelli del sistema riproduttivo: in utero, ovaie, pituitaria anteriore, ipotalamo (principalmente nei nuclei arcuati ipotalamo mediobasale) e strutture extrahypothalamic CNS. La funzione di ogni livello dal meccanismo di feedback positivo o negativo è regolata dal superiore.

I tessuti uterini sono tessuti bersaglio per gli ormoni steroidei sessuali. Le cellule del tessuto uterino contengono recettori ormonali nucleari e citoplasmatici, questi ultimi possiedono una specificità rigorosa per l'estradiolo, il progesterone o il testosterone.

Nella prima metà del ciclo mestruale, che a seconda della lunghezza totale di esiste (14 ± 3) giorni, l'endometrio è sotto l'influenza dominante di estrogeni, fornendo normali cambiamenti proliferative nelle ghiandole, stroma e vasi strato funzionale. La seconda metà del ciclo materno passa sotto influenza gestagenica e continua (14 ± 2) giorni. La fase di desquamazione, o rifiuto, dello strato funzionale dell'endometrio si verifica a causa di una diminuzione del titolo di entrambi gli ormoni sessuali e dura da 3 a 6 giorni.

La biosintesi degli steroidi sessuali si verifica nelle ovaie. È stato ora stabilito che l'estradiolo è prodotto principalmente nelle cellule della granulosa; progesterone - nelle cellule del corpo giallo; androgeni - nelle teka-cellule e nello stroma delle ovaie. Gli organi sessuali influenzano non solo l'organo bersaglio - l'utero, ma anche le parti centrali del sistema riproduttivo: la ghiandola pituitaria, l'ipotalamo, altre parti del sistema nervoso centrale.

A sua volta, la funzione delle ovaie è sotto l'influenza di regolamentazione della ghiandola pituitaria anteriore produrre ormoni gonadotropici: folitropin (ormone follicolo stimolante, FSH), lutropina (ormone lyuteiniznruyuschny, LH) e prolattina (ormone luteotropa, LTG). FSH e LH sono glyukoprotendami, prolattina - polipeptide. Le funzioni di questi ormoni sono estremamente ampio e complesso. In particolare, l'FSH stimola la crescita e la maturazione del follicolo, aumenta il numero di recettori LH in granulosa, unitamente LH stimola la sintesi degli estrogeni e indurre l'ovulazione. La formazione del corpo luteo avviene sotto l'influenza di LH. La prolattina è coinvolto nella sintesi di progesterone dal corpo luteo. Recenti studi hanno dimostrato che la secrezione di LH e FSH verifica in un modo pulsato, il ritmo di cui dipende l'attività funzionale della zona dell'ipotalamo gipofizotropnoy. Cellule nervose arcuate nuclei ipotalamo mediobasale in modalità tsirhoralnom secernono gonadotropii di rilascio delle gonadotropine (GnRH), che fornisce un impulso ritmo LH appropriata: più frequente - I fase del ciclo mestruale e rari - durante la fase II. Ampiezza emissione gonadotropine è determinata principalmente dal livello di estradiolo.

La funzione dei nuclei arcuati non è autonoma, per molti aspetti è determinata dall'azione dei neurotrasmettitori (ammine biogeniche e oppiacei endogeni), attraverso i quali le strutture superiori del sistema nervoso centrale esercitano la loro influenza.

Così, il ciclo mestruale - un processo complesso multi-unità, che sono la manifestazione esteriore di attaccare regolarmente sanguinamento associato con il rifiuto di uno strato funzionale dell'endometrio, e l'essenza - ovulazione follicolo e rilascio di un uovo maturo pronto per la fecondazione. La violazione della funzione di qualsiasi livello del sistema riproduttivo può essere accompagnata da sanguinamento uterino sullo sfondo di anovulazione (più spesso) o con ovulazione conservata (meno spesso).

I limiti di età delle funzioni mestruali sono il menarca e la menopausa. Questi ultimi, insieme con l'inizio dell'attività sessuale e qualsiasi gravidanza, normalmente risolti o interrotti, si riferiscono ai cosiddetti periodi critici di sviluppo del corpo femminile. A causa della maggiore carico sul corpo di una donna in questi momenti sono frequenti rotture, meccanismi di guasto di regolazione dei sistemi principali organi, che portano alla comparsa o aggravamento delle violazioni precedentemente nascosti del loro lavoro, lo sviluppo di gravi somatico, endocrino, psichiatriche, malattie infettive ginecologiche.

Cambiamenti ciclici nell'endometrio durante il ciclo mestruale

Il primo giorno di sanguinamento mestruale è considerato il primo giorno del ciclo mestruale. Dopo le mestruazioni, lo strato basale dell'endometrio contiene le ghiandole premordiali e uno strato molto sottile di cellule stromali - 1-2 mm. Sotto l'influenza degli estrogeni, la rapida crescita delle ghiandole e dello stroma inizia a causa della divisione mitotica delle cellule. Entro la fine dello stadio proliferativo, prima dell'ovulazione, lo spessore dell'endometrio è 12-14 mm. Con gli ultrasuoni, la linearità dell'endometrio è chiaramente visibile e il flusso sanguigno è spesso determinato dal metodo di Doppler.

Dopo 48-72 ore dopo l'ovulazione, un aumento del livello di progesterone trasforma la fase proliferativa dello sviluppo dell'endometrio in una secretoria.

Nella fase secretoria del ciclo, le ghiandole endometriali formano vacuoli caratteristici contenenti glicogeno. A 6-7 giorni dopo l'ovulazione, l'attività secretoria delle ghiandole endometriali è massima. Questa attività continua fino a 10-12 giorni dopo l'ovulazione e quindi diminuisce bruscamente. Conoscendo il tempo esatto dell'ovulazione, biopsia endometriale può determinare se lo sviluppo di normale fase secretoria dell'endometrio, che è importante nella diagnosi di alcune forme di infertilità e aborto spontaneo.

Tradizionalmente, questo studio è stato svolto 10-12 giorni dopo l'ovulazione (ciclo mestruale di 25-26 giorni). Per diagnosticare l'insuccesso della fase luteale è possibile eseguire una biopsia endometriale durante questi giorni del ciclo. Gli studi degli ultimi anni hanno dimostrato che è più informativo condurre una biopsia il 6-8 ° giorno dopo l'ovulazione - il momento dell'impianto. Al momento dell'impianto, si verificano cambiamenti molto grandi nell'endometrio rispetto agli altri giorni del ciclo. Ciò è dovuto all'emergere della cosiddetta "finestra di impianto". Le modifiche includono: l'espressione di specifiche glicoproteine, molecole di adesione, varie citochine ed enzimi.

Dati estremamente interessanti sono stati ottenuti da G. Nikas (2000) durante lo studio della morfologia superficiale dell'endometrio mediante il metodo della microscopia elettronica a scansione. L'autore ha effettuato biopsie endometriali consecutive con un intervallo di 48 ore negli stessi pazienti nel ciclo naturale, dopo la superovulazione e nel ciclo della terapia ormonale ciclica. Nella fase proliferativa del ciclo, la superficie delle cellule endometriali varia, questa sia allungato o poligonale con minimo allungamento, cellule gap sottile e microvilli ciliato intercellulari sono rare. Alla fine della fase proliferativa, aumenta il numero di villi. Nella fase secretoria, i cambiamenti nella superficie delle cellule avvengono letteralmente all'ora. 15-16 giorni del ciclo superficie cellulare sporge nella parte centrale, il giorno 17, queste sporgenze catturare tutta la cella superiore e gli aumenti microvilli, diventa lungo, di spessore. Nel giorno 18-19 del ciclo, i microvilli vengono ridotti mediante fusione o scomparsa, le cellule sono come coperte da una membrana sottile che sale sopra gli apici della cellula. 20 giorni ciclo villi praticamente scomparire, le cellule migliori raggiungono la massima sporgenza, aumentato intervalli tra le cellule (un fenomeno chiamato in inglese letteratura «pinopod») - il culmine del endometrio secretorio. Questo periodo è chiamato "finestra di impianto". Il giorno 21, le protrusioni diminuiscono e piccoli villi appaiono sulla superficie della cellula. Le membrane si corrugano, le cellule iniziano a diminuire. Il giorno 22 aumenta il numero di villi. Di giorno 24 le cellule sembrano cupola, con molti villi corti. Il 26 ° giorno, i cambiamenti degenerativi iniziano quella fine con sanguinamento mestruale il giorno 28 del ciclo.

Si ritiene che l'aspetto e lo sviluppo della "finestra di impianto" nel tempo sia sincrono con lo sviluppo dell'embrione nel ciclo di concepimento nel normale ciclo mestruale. Infertilità e aborto spontaneo di sviluppo iniziale di "finestra di impianto" può "stare al passo" o "ritardo" di sviluppo embrionale, a questo proposito, possono essere irregolarità nella terminazione impianto e di gravidanza.

Il ruolo delle prostaglandine nel sistema riproduttivo

Secondo molti ricercatori, le prostaglandine svolgono un ruolo fondamentale nella funzione riproduttiva umana. Le prostaglandine sono formate da acido arachidonico libero per idrolisi e ci sono due modi per la loro formazione: lipossigenasi (formazione di leucotrieni) e cicloossigenasi: la formazione di prostaglandine appropriate.

Le prime vere prostaglandine PgG2 e PgH "con la loro emivita di circa 5 minuti sono materne, di cui si formerà successivamente l'intera famiglia di prostaglandine. Il maggior valore di tutte le prostaglandine nel sistema riproduttivo è dato alle prostaglandine E e F20tn possibilmente PgD2.

Secondo Moncada S. Il tromboxano non è una vera prostaglandina, a differenza della prostaciclina, ma sono antagonisti: le azioni di uno sono dirette contro l'azione di un altro, ma normalmente deve esserci un equilibrio tra loro.

Il trombossano A2 è un potente vasocostrittore, vasodilatatore Pd12. Nei trombociti, nei polmoni, nella milza, viene sintetizzato il trombossano, mentre nel cuore, nello stomaco, la prostaciclina viene sintetizzata. Il polmone è anche sintetizzato nella norma della prostaciclina e sotto l'influenza della stimolazione e del trombossano.

Stimolatore di trombossano A2 di adesione e aggregazione di piastrine. Nell'endotelio, la prostaciclina sintetizzata inibisce l'adesione e l'aggregazione delle piastrine, prevenendo la formazione di trombi. Se i vasi sono danneggiati, l'equilibrio si rompe e si verifica trombosi dell'area interessata, ma viene registrato un certo livello di prostaciclina. Il metabolismo delle prostaglandine si verifica nei polmoni, nei reni e nel fegato. Il metabolismo delle prostaglandine E e FM si verifica principalmente nei polmoni. A causa della breve emivita delle prostaglandine, agiscono autocrine / paracrine nel luogo di formazione.

Secondo Olson DM, l'inibitore della sintesi delle prostaglandine è glucocorticoidi. Causano la sintesi delle proteine delle lipocortine (o delle annessine), che bloccano l'azione delle fosfolipasi.

L'inibitore della sintesi delle prostaglandine è l'aspirina, l'indometacina. L'inibizione è effettuata attraverso gli enzimi della cicloossigenasi. Una caratteristica dell'azione dell'aspirina è il suo effetto a lungo termine sulle piastrine, sulla loro durata della vita (8-10 giorni). A piccole dosi, l'aspirina blocca la sintesi del trombossano solo nelle piastrine e in grandi dosi la produzione di prostaciclina nella parete dei vasi sanguigni.

La prostaglandina F2alfa partecipa alla regressione del corpo giallo nel caso in cui non si sia verificata alcuna gravidanza. Meccanismo luteolisi avviene in due modi: il primo modo - veloce - azione contro LG in connessione con la perdita di recettori LH nel corpo luteo dell'ovaio, questo si verifica solo in cellule intatte, ed è il risultato di neurotrasmettitori che bloccano i recettori di LH e l'attivazione di adenilato ciclasi. Una risposta lenta è dovuta all'azione indiretta della prolattina sui recettori dell'LH.

Esistono prove del ruolo degli estrogeni: l'aumento degli estrogeni porta ad una diminuzione del progesterone e ad un aumento della prostaglandina F.

Fuori dalla gravidanza nell'endometrio, c'è un certo livello di prostaglandine che partecipa al rigetto dell'endometrio durante le mestruazioni. In gravidanza, a causa dell'elevato contenuto di progesterone, le cellule endometriali producono un componente secretorio che riduce la sintesi di prostaglandina dopo l'impianto e contribuisce quindi alla conservazione della gravidanza.

Le prostaglandine svolgono un ruolo importante nel mantenimento della circolazione fetale, sostenendo la vasodilatazione del dotto arterioso. Dopo la nascita, ci sono meccanismi, apparentemente nei polmoni, che dopo la nascita portano alla chiusura del dotto arterioso. Se non c'è chiusura del dotto, l'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine - l'indometacina aiuta a chiudere il dotto oltre il 40% dei neonati prematuri. Le prostaglandine svolgono un ruolo chiave nel rammollire la cervice e causare il travaglio.

Quali sono le caratteristiche di un normale ciclo mestruale?

Prima di tutto:

• timing menarche (tempestivo, prematuro, tardivo);
• regolarità (il conteggio del ciclo va dal 1 ° giorno del prossimo mese fino all'inizio del prossimo);
• durata del ciclo, che nella maggior parte delle donne in buona salute è di 21-35 giorni;
• durata del sanguinamento, normalmente variava da 3 a 7 giorni;
• il volume della perdita di sangue mestruale - 60-150 ml;
• morbilità delle mestruazioni;
• data dell'ultima mestruazione.

Qualsiasi deviazione in entrambe le direzioni di ciascuno dei parametri può indicare una violazione in via di sviluppo. Allo stesso tempo, questi parametri sono solo il lato esterno, quantitativo del ciclo mestruale e non sempre caratterizzano quello qualitativo - la capacità di attaccare e preservare la gravidanza. Parametri simili del ciclo mestruale possono avere sia donne capaci di gravidanza, sia sterili. Parametri interni e nascosti del ciclo mestruale, che riflettono il lato qualitativo di esso, e rilevati, principalmente mediante speciali metodi di esame, sono: la presenza di ovulazione e, di conseguenza, la seconda fase del ciclo e l'utilità di quest'ultimo.

Pertanto, il normale ciclo mestruale è regolare, ovulatorio e, quindi, bifasico con una fase 2a fase completa.

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Indagine sulla funzione mestruale

Quando si esaminano pazienti ginecologici, in particolare quelli con forme diverse di disturbi del ciclo mestruale, è necessario prestare attenzione a quei fattori che possono influenzare la formazione e la manifestazione del disturbo della funzione mestruale.

1. Età.
2. Anamnesi generale: condizioni di lavoro, rischi professionali. Ereditarietà, sviluppo somatico e mentale, malattie e operazioni trasferite.
3. Anamnesi ginecologica. Funzione mestruale: menarca, durata dello stabilimento, regolarità, durata del ciclo e delle mestruazioni, volume della perdita di sangue, sindrome del dolore, data dell'ultima mestruazione. Funzione riproduttiva: numero di gravidanze (parto, aborto, aborto, gravidanza ectopica), complicanze durante e dopo di esse. Malattie ginecologiche e operazioni.
4. Anamnesi della malattia: quando il ciclo ha cominciato a crollare, in che modo sono espressi, se l'esame e il trattamento sono stati effettuati.
5. A proposito di esami bektivnoe: altezza, peso, tipo di corpo, stigmatizzazione genetica (malformazioni congenite, l'ala si ripiega su shee, voglie, ecc ..), lo stato dei sistemi cardiovascolare e respiratorio, la palpazione dell'addome. La natura dei capelli Palpazione della ghiandola tiroidea, ghiandole mammarie (dimensione, forma, consistenza, presenza e natura di scarico dai capezzoli).
6. Esame ginecologico: la struttura degli organi genitali, il clitoride; misurazione della lunghezza vaginale mediante sonda uterina e esame rettale; esame vaginale (stato della mucosa e natura della scarica, forma della cervice, sintomo della "pupilla", dimensione e condizione dell'utero, appendici e ovaie).

Test di diagnostica funzionale delle ovaie

Termometria basale (rettale) (RT). In un ciclo a due fasi, la temperatura supera i 37,0 ° C nella seconda metà del ciclo, mentre in un ciclo monofase, la temperatura è monotonicamente bassa.

Criteri per un normale ciclo mestruale:

• Carattere a due fasi durante il ciclo mestruale.
• Nella prima fase, la temperatura rettale è inferiore a 37,0 ° C.
• In termini di ovulazione, il suo livello può diminuire di 0,2-0,3 ° C.
• I tempi dell'ovulazione sono rigorosamente nel mezzo del ciclo o 1-2 giorni dopo.
• Il rapido innalzamento della temperatura rettale dopo l'ovulazione è superiore a 37,0 ° C (per 1-3 giorni).
• La differenza di temperatura nelle fasi del ciclo è fino a 0,4-0,6 ° C.
• La durata della seconda fase non supera i 14 giorni (nel ciclo di 28-30 giorni).
• La durata dell'incremento della temperatura rettale al di sopra di 37,0 ° C nella seconda fase non è inferiore a 9 giorni (nel ciclo di 28-30 giorni).
• Rapida caduta della temperatura rettale al di sotto di 37,0 ° C alla vigilia delle mestruazioni.

Se la temperatura di analisi rettale primario per valutare il grado di violazione del ciclo mestruale (un ciclo completo - fallimento 2a fase - fallimento del 1 ° e 2 ° fase - ciclo anovulatorio), il quadro cambia generati temperatura rettale durante la terapia ormonale in corso può servire a dinamico monitorare l'efficacia del trattamento e selezionare la dose ottimale e i tempi del farmaco.

Esame del muco cervicale. La dinamica del ciclo mestruale sono studiati parametri quali la natura del sintomo "felce" tensione fenomeno muco cervicale sintomo "pupilla" misurata quantitativamente come indice cervicale (numeri cervicali). Questi sintomi sono espressi al massimo a metà del ciclo, alla vigilia dei tempi dell'ovulazione.

Colpositodiagnostica - esame citologico degli strisci vaginali. La dinamica dei cambiamenti nei parametri colpocitolitici riflette la fluttuazione totale del livello di ormoni ovarici nel corpo durante tutto il ciclo. Il metodo consente di stimare il livello di saturazione estrogenica, gestogena e, in alcuni casi, androgena dell'organismo.

L'esame istologico dell'endometrio (ottenuto mediante biopsia endometriale, curettage diagnostico separato del canale cervicale e della cavità uterina) viene eseguito con il ciclo salvato il 1 ° giorno delle mestruazioni; con amenorrea - ogni giorno, sanguinamento disfunzionale - meglio all'inizio del sanguinamento (l'endometrio è conservato).

Determinazione dei livelli sierici di ormoni. Il sangue viene prelevato dalla vena al mattino, a stomaco vuoto. Determinazione del luteinizzante (LH) e ormone follicolo stimolante (FSH), ormoni necessaria quando un lungo ritardo amenorrea o mensile per la diagnosi differenziale dei disturbi del ciclo stampo centrale e ovarici. Con il ciclo salvato, questo esame viene eseguito nel 3 ° -6 ° giorno del ciclo mestruale.

Determinazione del livello di prolattina (PRL) è obbligatorio per evitare frequenti insufficienza ovarica iperprolattinemiche. Quando il ciclo di campionamento sangue conservato è appropriato in termini di massima alzata dopo la fioritura della fase luteale, - ciclo 25-27 giorni (a fine aumento della temperatura rettale nella fase 2); a oligo- e amenorrea - su uno sfondo di un lungo ritardo. Nell'individuazione hyperprolactinemia escludere genesi ipotiroidismo suo passo successivo è quello di determinare i parametri ormonale tiroidea - TSH (ormone stimolante la tiroide), TK (triiodotironina), T4 (tiroxina) anticorpi anti tireoglobulina (AT-Tg) e perossidasi tiroidea (AT a TPO). Il sangue per questi ormoni viene assunto in qualsiasi giorno del ciclo.

I livelli di estradiolo (E1) sono determinati sia nella prima che nella seconda fase del ciclo, per valutare il grado di saturazione degli estrogeni prima del trattamento con stimolanti dell'ovulazione o l'eliminazione dell'iperestrogenismo. La valutazione dell'utilità della seconda fase del ciclo richiede una misurazione ripetuta del livello di progesterone nel 19 ° e 21 ° e 24 ° giorno del ciclo.

Livelli di testosterone (T), cortisolo (C), ormone adrenocorticotropo (ACTH), DHEA (deidroepiandrosterone), Al (androstenedione) nella diagnosi differenziale delle diverse forme di iperandrogenismo esaminate ciotola ciclo 5-7 giorni.

Ulteriori test ormonali per valutare il livello di distruzione del sistema di regolazione della funzione riproduttiva sono saggi funzionali con ormoni (progestinici, estrogeni e progestinici, stimolanti dell'ovulazione, LH-RH, TRH, desametasone, etc.).

Come metodi moderni di ulteriori studi di laboratorio su pazienti con vari disturbi del ciclo mestruale, vengono utilizzati:

Esame a raggi X del cranio - con un ciclo mestruale interrotto per escludere un tumore pituitario.

Computer e risonanza magnetica - per la diagnosi dei microadenomi della ghiandola pituitaria, il rilevamento di tumori delle ovaie e delle ghiandole surrenali.

Ricerca di campi visivi (in due colori) - per escludere la crescita soprasellare del tumore pituitario.

Definizione di cariotipo - con amenorrea primaria per escludere anomalie genetiche.

Metodi di ricerca strumentale

Ecografia pelvica su un ciclo di 5-7 giorni ti permette di impostare le dimensioni e la struttura del utero, ovaie, di identificare le prime fasi di sviluppo di fibromi uterini, tumori ovarici per differenziare vero e cistica aumento. Il metodo consente di monitorare la crescita del follicolo, la presenza e i tempi dell'ovulazione. Lo studio alla fine del ciclo consente di diagnosticare i cambiamenti iperplastici nell'endometrio (spessore superiore a 10-12 mm).

L'ecografia della ghiandola tiroidea consente di stimare la dimensione di quest'ultimo, la presenza di formazioni nodulari e cistiche, per rivelare i segni caratteristici della tiroidite cronica. La presenza di nodi e cisti serve come indicazione per una biopsia di puntura. La questione delle ulteriori tattiche di riferimento è risolta insieme all'endocrinologo.

L'esame del seno è un metodo obbligatorio per esaminare i pazienti con disturbi del ciclo mestruale. L'esame clinico comprende l'esame e la palpazione delle ghiandole, i linfonodi regionali, il controllo del fattore e l'ecografia. La mammografia viene eseguita per le donne con più di 35 anni, più giovani solo su indicazioni, se ci sono cambiamenti della ghiandola nodulare o cistica con gli ultrasuoni. L'esame viene effettuato il 5 ° -7 ° giorno con il ciclo salvato, con amenorrea, in qualsiasi giorno. L'attività lactoreale è più pronunciata alla fine del ciclo.

L'isterosalpingografia (GAS) è indicata per l'eliminazione delle malformazioni dell'utero, della sinechia uterina, dei nodi tumorali e dell'ipoplasia uterina. Conducilo nella prima metà del ciclo salvato, senza segni di infezione, alterazioni del sangue, urine, strisci vaginali.

Metodi di esame endoscopico

Laparoscopia è mostrata nel ciclo mestruale, specialmente in combinazione con la sterilità quando si sospetti la presenza di cambiamenti organici negli organi pelvici, o in caso di fallimento della terapia ormonale a lungo termine, e, se necessario, la produzione di biopsia ovarica.

L'isteroscopia è indicata per violazioni del ciclo mestruale, infertilità, meno e metrorragia, sospetta patologia intrauterina secondo gli ultrasuoni e l'isterosalpingografia (GHA).

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