Colelitiasi: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La colelitiasi è la presenza di uno o più calcoli biliari nella cistifellea.

Negli Stati Uniti, il 20% delle persone di età superiore ai 65 anni presenta calcoli biliari e la maggior parte dei disturbi extraepatici delle vie biliari deriva dalla colelitiasi. I calcoli biliari possono essere asintomatici o causare coliche biliari, ma non dispepsia. Altre gravi complicanze della colelitiasi includono colecistite; ostruzione delle vie biliari (calcoli nel dotto biliare), talvolta con infezione (colangite); e pancreatite biliare. La diagnosi viene solitamente effettuata mediante ecografia. Se la colelitiasi causa complicanze, potrebbe essere necessaria una colecistectomia.

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Quali sono le cause della colelitiasi?

I fattori di rischio per i calcoli biliari includono il sesso femminile, l'obesità, l'età, l'etnia (i nativi americani negli Stati Uniti), la dieta occidentale e la storia familiare.

I calcoli biliari e i fanghi biliari sono formati da diversi tipi di sostanze.

I calcoli biliari di colesterolo rappresentano oltre l'85% dei calcoli biliari nei paesi occidentali. Tre condizioni sono necessarie per la formazione di calcoli biliari di colesterolo.

1. La bile è sovrasatura di colesterolo. Normalmente, il colesterolo insolubile in acqua diventa idrosolubile quando si combina con sali biliari e lecitina. Si formano micelle miste. L'ipersaturazione della bile con il colesterolo può derivare da un'aumentata secrezione di colesterolo (ad esempio, nel diabete), da una ridotta secrezione di sali biliari (ad esempio, nel malassorbimento dei grassi) o da una carenza di lecitina (ad esempio, in malattie genetiche che causano una forma di colestasi ereditaria intraepatica progressiva).
2. Il colesterolo in eccesso precipita dalla soluzione sotto forma di microcristalli solidi. La precipitazione è accelerata da mucina, fibronectina, suglobulina o immunoglobulina. Le apolipoproteine AI e A-II possono rallentare il processo.
3. I microcristalli formano complessi. Il processo di aggregazione è facilitato dalla mucina, dalla ridotta contrattilità della cistifellea (che è una conseguenza diretta dell'eccesso di colesterolo nella bile) e dal passaggio più lento del contenuto intestinale, che facilita la trasformazione batterica dell'acido colico in acido desossicolico.

Il sedimento biliare è costituito da bilirubinato di calcio, microcristalli di colesterolo e mucina. Il fango biliare si forma per ristagno nella cistifellea, che si verifica durante la gravidanza o la nutrizione parenterale totale (NPT). Il fango biliare è solitamente asintomatico e scompare una volta eliminata la prima condizione che ha causato la formazione di calcoli. D'altra parte, il fango biliare può portare a colica biliare, formazione di calcoli biliari o pancreatite.

I calcoli pigmentati neri sono piccoli e duri, composti da bilirubinato di calcio e sali di calcio inorganici (ad esempio, carbonato di calcio, fosfato di calcio). I fattori che accelerano la formazione di calcoli includono alcolismo, emolisi cronica e vecchiaia.

I calcoli pigmentati marroni sono morbidi e untuosi, composti da bilirubinato e acidi grassi (palmitato o stearato di calcio). Si formano a seguito di infezioni, infestazioni parassitarie (ad esempio, la trematode epatica in Asia) e infiammazioni.

I calcoli biliari aumentano di volume a una velocità di circa 1-2 mm all'anno, raggiungendo dimensioni che possono causare problemi specifici entro 5-20 anni. La maggior parte dei calcoli biliari si forma nella cistifellea, ma i calcoli pigmentari bruni possono formarsi nei dotti. I calcoli biliari possono migrare nel dotto biliare dopo una colecistectomia o, soprattutto nel caso dei calcoli pigmentari bruni, formarsi su una stenosi a causa della stasi.

Sintomi della colelitiasi

I calcoli biliari sono asintomatici nell'80% dei casi; nel restante 20%, i sintomi variano dalla colica biliare e dai segni di colecistite a una colangite grave e potenzialmente letale. I pazienti con diabete sono predisposti a manifestazioni particolarmente gravi della malattia. I calcoli possono migrare nel dotto cistico senza manifestazioni cliniche. Tuttavia, quando il dotto cistico è ostruito, di solito si manifesta dolore (colica biliare). Il dolore si manifesta nell'ipocondrio destro, ma può spesso essere localizzato o manifestarsi in altre parti dell'addome, soprattutto nei pazienti con diabete e negli anziani. Il dolore può irradiarsi alla schiena o al braccio. Inizia improvvisamente, diventando sempre più intenso nell'arco di 15 minuti-1 ora, rimanendo costante per le successive 1-6 ore, per poi scomparire gradualmente dopo 30-90 minuti, acquisendo le caratteristiche di un dolore sordo. Il dolore è solitamente intenso. Nausea e vomito sono comuni, ma non si verificano né febbre né brividi. La palpazione rivela un dolore moderato in ipocondrio destro e in epigastrio, ma non si evidenziano sintomi peritoneali e i valori di laboratorio sono nella norma. Tra un episodio di dolore e l'altro, il paziente si sente bene.

Sebbene il dolore simile a quello della colica biliare possa manifestarsi dopo un pasto abbondante, i cibi grassi non rappresentano un fattore scatenante specifico. Sintomi di dispepsia come eruttazione, gonfiore, vomito e nausea non sono esattamente associati a patologie della colecisti. Questi sintomi possono essere osservati in caso di colelitiasi, ulcera peptica e disturbi gastrointestinali funzionali.

La gravità e la frequenza della colica biliare sono debolmente correlate alle alterazioni patologiche della cistifellea. La colica biliare può svilupparsi anche in assenza di colecistite. Tuttavia, se la colica dura più di 6 ore, in presenza di vomito o febbre, vi è un'alta probabilità di sviluppare colecistite acuta o pancreatite.

Diagnosi di colelitiasi

La calcolosi biliare è sospettata nei pazienti con colica biliare. Gli esami di laboratorio sono solitamente poco informativi. L'ecografia addominale è il principale metodo diagnostico per la colecistolitiasi, con una sensibilità e una specificità del 95%. È possibile anche rilevare fango biliare. TC e RM, così come la colecistografia orale (oggi raramente utilizzata, ma piuttosto informativa), sono alternative. L'ecografia endoscopica è particolarmente informativa nella diagnosi di calcoli biliari di dimensioni inferiori a 3 mm quando altri metodi forniscono risultati ambigui. I calcoli biliari asintomatici vengono spesso rilevati incidentalmente durante esami eseguiti per altre indicazioni (ad esempio, il 10-15% dei calcoli calcificati non contenenti colesterolo viene visualizzato su radiografie standard).

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Trattamento della colelitiasi

Calcoli biliari asintomatici

Le manifestazioni cliniche della calcolosi biliare asintomatica si verificano in media nel 2% dei pazienti all'anno. La maggior parte dei pazienti con colecistolitiasi asintomatica non ritiene opportuno affrontare il disagio, la spesa e il rischio di un intervento chirurgico per rimuovere un organo la cui malattia potrebbe non manifestarsi mai clinicamente, nonostante tutte le possibili complicazioni. Tuttavia, nei pazienti con diabete, la calcolosi biliare asintomatica dovrebbe essere rimossa.

Calcoli biliari con sintomi clinici

Sebbene la colica biliare si verifichi spontaneamente nella maggior parte dei casi, i segni di patologia biliare si ripresentano nel 20-40% dei pazienti ogni anno e complicanze come colecistite, coledocolitiasi, colangite e pancreatite si sviluppano nell'1-2% dei pazienti ogni anno. Pertanto, sussistono tutte le indicazioni per l'asportazione della colecisti (colecistectomia).

La colecistectomia a cielo aperto, che prevede laparotomia, è una procedura sicura ed efficace. Se eseguita di routine prima che si sviluppino complicanze, il tasso di mortalità complessivo non supera lo 0,1-0,5%. Tuttavia, la colecistectomia laparoscopica è diventata la tecnica di scelta. Questo tipo di intervento chirurgico si traduce in un recupero più rapido, con minimo disagio postoperatorio, migliori risultati estetici e nessun peggioramento delle complicanze o della mortalità postoperatorie. Nel 5% dei casi, a causa delle difficoltà nella visualizzazione anatomica completa della colecisti o della possibilità di complicanze con la colecistectomia laparoscopica, si ricorre alla chirurgia a cielo aperto. L'età avanzata generalmente aumenta il rischio di qualsiasi tipo di intervento.

Nei pazienti con colica biliare, gli episodi di dolore di solito scompaiono dopo la colecistectomia. Per ragioni inspiegabili, in diversi pazienti con dispepsia e intolleranza ai grassi prima dell'intervento chirurgico, questi sintomi sono scomparsi dopo l'intervento. La colecistectomia non causa problemi nutrizionali e non sono necessarie restrizioni dietetiche dopo l'intervento. Alcuni pazienti sviluppano diarrea, spesso a causa del malassorbimento dei sali biliari.

Nei pazienti per i quali l'intervento chirurgico è controindicato o per i quali il rischio chirurgico è elevato (ad esempio, a causa di comorbilità o età avanzata), si può talvolta ricorrere alla dissoluzione dei calcoli biliari con acidi biliari orali per diversi mesi. I calcoli devono essere di colesterolo (radiotrasparenti alla radiografia addominale diretta) e la colecisti non deve essere ostruita, come confermato dalla colescintigrafia o, se possibile, dalla colecistografia orale. Tuttavia, alcuni medici ritengono che i calcoli nel collo del dotto cistico non causino ostruzione del dotto cistico e pertanto non raccomandano la colescintigrafia o la colecistografia orale. Si utilizza l'ursodiolo (acido ursodesossicolico) 8-10 mg/kg/die per via orale in 2-3 dosi frazionate; la dose principale viene assunta la sera (ad esempio, 2/3 o 3/4) e riduce la secrezione e la saturazione della bile con il colesterolo. A causa dell'elevato rapporto superficie/volume, i calcoli biliari di piccole dimensioni si dissolvono più rapidamente (ad esempio, l'80% dei calcoli <0,5 cm si dissolvono entro 6 mesi). Con calcoli più grandi, l'efficacia è inferiore, anche con dosi più elevate di acido ursodesossicolico (10-12 mg/kg/die). In circa il 15-20% dei pazienti, i calcoli <1 cm si dissolvono nel 40% dei casi dopo 2 anni di trattamento. Tuttavia, anche dopo la completa dissoluzione, i calcoli si ripresentano nel 50% dei pazienti entro 5 anni. L'acido ursodesossicolico può prevenire la formazione di calcoli nei pazienti obesi che perdono rapidamente peso a seguito di un intervento di bypass gastrico o di una dieta ipocalorica. Metodi alternativi per la dissoluzione dei calcoli (iniezione di metil tributil etere direttamente nella colecisti) o la loro frammentazione (litotrissia extracorporea) sono attualmente praticamente inutilizzati, poiché la colecistectomia laparoscopica è il trattamento di scelta.