Coma ipotiroideo

Una delle complicanze più pericolose dell'ipotiroidismo è considerata il coma ipotiroideo. Si manifesta più spesso in pazienti con ipotiroidismo in età avanzata e senile, e nella maggior parte dei casi colpisce le donne. Il coma si sviluppa in pazienti con ipotiroidismo grave che non hanno ricevuto il trattamento necessario per lungo tempo o lo hanno ricevuto prematuramente.

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Cause del coma ipotiroideo

Un trattamento prematuro o inadeguato dell'ipotiroidismo è nella maggior parte dei casi spiegato da una diagnosi tardiva della malattia. Un peggioramento della carenza di ormoni tiroidei si osserva anche a causa dell'interruzione della terapia sostitutiva con levotiroxina (ad esempio, nei pazienti a basso reddito) o a causa di un aumento significativo del fabbisogno ormonale dell'organismo dovuto a determinate cause, come:

• a causa dell'ipotermia;
• a causa di malattie concomitanti (polmonite, infarto, ictus, malattie virali, infezioni urogenitali, ecc.);
• a causa di ferite, emorragie massive, interventi chirurgici, radioterapia;
• dopo un esame radiografico;
• dopo aver assunto farmaci che deprimono le funzioni del sistema nervoso centrale;
• a seguito dell'assunzione di una dose elevata di alcol;
• a causa dell'ipoglicemia;
• dopo uno stato di ipossia.

Un brusco calo dei livelli di ormoni tiroidei porta a una riduzione dell'attività dei processi metabolici nel cervello. Di conseguenza, l'ipossia aumenta con una significativa interruzione di tutti i tipi di metabolismo e delle funzioni della maggior parte degli organi.

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Sintomi del coma ipotiroideo

Il coma ipotiroideo si manifesta lentamente, progredendo e aggravandosi gradualmente. Inizialmente, si manifesta una sensazione di affaticamento, letargia, apatia, poi si possono osservare estremità fredde, pallore, gonfiore e piedi secchi. Col tempo, la respirazione rallenta, iniziano problemi di minzione (fino all'anuria), si sviluppa insufficienza cardiaca, la pressione sanguigna diminuisce e i riflessi tendinei scompaiono.

Durante l'esame del paziente, il medico può prestare attenzione ai seguenti segni:

• deterioramento dei processi metabolici (aumento del peso corporeo, rallentamento della circolazione sanguigna con abbassamento della temperatura al di sotto dei 35°C);
• disturbi del sistema cardiovascolare (rallentamento della frequenza cardiaca, polso debole, idropisia cardiaca, diminuzione della pressione sanguigna);
• disturbi respiratori (riduzione del numero di inalazioni ed esalazioni, diminuzione della saturazione di ossigeno nel sangue, cessazione temporanea della respirazione durante il sonno);
• disfunzione del sistema nervoso (stupore progressivo, perdita dei riflessi tendinei);
• sintomi dermatologici (secchezza della pelle, pallore e colorito ceroso, deterioramento di capelli e unghie, ipercheratosi articolare);
• gonfiore pronunciato del viso e degli arti, calo del livello di sodio nel sangue;
• aumento dell'anemia e dei sintomi associati;
• ipoglicemia;
• disturbi degli organi digestivi (ingrossamento del fegato, sviluppo di ostruzione intestinale dinamica).

Diagnosi del coma ipotiroideo

I sintomi caratteristici del coma ipotiroideo di solito non lasciano dubbi al momento di formulare una diagnosi, soprattutto se i segni corrispondenti si sono sviluppati durante una terapia sostitutiva con levotiroxina, una terapia con iodio radioattivo o dopo un intervento chirurgico di resezione tiroidea.

A volte le difficoltà diagnostiche possono essere legate alle condizioni generali dei pazienti, quando non è possibile effettuare un esame completo e alcuni esami. Spesso, il medico è costretto a iniziare a fornire cure d'urgenza ancor prima di ricevere i risultati dell'esame.

In rari casi, il quadro clinico della malattia può essere atipico, il che complica sicuramente la diagnosi. Ad esempio, alcuni dei sintomi chiave potrebbero essere assenti, come un calo della temperatura o della pressione, cosa che di solito accade in presenza di una malattia infettiva concomitante o di ipertensione persistente.

Ulteriori esami vengono eseguiti per aiutare a formulare una diagnosi corretta. Durante il coma ipotiroideo, si riscontra quanto segue:

• diminuzione del contenuto di T4 e T3 nel sangue, aumento del TSH;
• anemia, leucopenia, aumento dell'ematocrito;
• ipoglicemia, diminuzione della concentrazione di sodio nel sangue, aumento dei livelli di colesterolo;
• aumento della produzione di creatina fosfochinasi, aminotransferasi;
• sviluppo di acidosi respiratoria;
• sviluppo di ascite, edema polmonare, idropisia cardiaca;
• all'esame – diminuzione del volume della tiroide o sua assenza;
• diminuzione della quantità di cortisolo.

Vengono effettuate diagnosi distintive:

• con insufficienza renale e cardiaca;
• con disturbo circolatorio cerebrale;
• con intossicazione generale;
• con ostruzione intestinale meccanica;
• con funzionalità insufficiente della corteccia surrenale.

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Trattamento del coma ipotiroideo

Il trattamento del coma avviene in più fasi, con effetti in tutte le direzioni.

• La terapia ormonale sostitutiva con glucocorticoidi è il principale metodo di trattamento dei pazienti. Di solito, viene prescritta una combinazione di agenti tiroidei e glucocorticoidi, iniziando con la L-tiroxina, somministrata per via endovenosa alla dose di 250 mg ogni 6 ore. Il secondo giorno, si inizia la terapia di mantenimento con una dose fino a 100 mg/die. L'effetto della L-tiroxina diventa evidente solo dopo diverse ore, pertanto viene prescritta anche triiodotironina in una dose fino a 50 mcg. Contemporaneamente vengono somministrati prednisolone o idrocortisone emisuccinato. Dopo che il paziente ha ripreso conoscenza e le sue condizioni sono migliorate, i glucocorticoidi vengono sospesi.
• Anche il trattamento dell'ipoglicemia è un passo importante per migliorare le condizioni del paziente, poiché la normalizzazione dei livelli di zucchero nel sangue aiuta a ripristinare la funzionalità cerebrale, cardiaca e del sistema urinario. Per trattare l'ipoglicemia, si utilizzano un'iniezione endovenosa di 20-30 ml di soluzione di glucosio (40%) e una flebo di 500-1000 ml di soluzione di glucosio (5%), con monitoraggio obbligatorio della pressione sanguigna e della minzione.
• Il trattamento dei disturbi respiratori è una fase obbligatoria della terapia, poiché la respirazione dei pazienti in coma diventa debole e rara. Si utilizzano inalazioni di ossigeno per via nasale e, in situazioni gravi, la ventilazione artificiale. Se le condizioni del paziente peggiorano drasticamente, vengono somministrati per via endovenosa fino a 4 ml di cordiamina, uno stimolante della funzione respiratoria. Le iniezioni di cordiamina vengono ripetute 3-4 volte se necessario, monitorando costantemente i valori pressori.
• Il trattamento dei disturbi cardiovascolari, in particolare dell'ipotensione, viene effettuato utilizzando reopoliglucina al 10% di albumina. L'uso di simpaticotonici è fortemente sconsigliato, poiché associato al trattamento con farmaci tiroidei, può causare infarto del miocardio. Per normalizzare la pressione arteriosa, si somministra angiotensinamide a gocce, che aumenta le resistenze vascolari periferiche. Se si sviluppa insufficienza cardiaca in concomitanza con ipotensione, vengono somministrati farmaci cardiaci, come la strofantina.
• La normalizzazione della temperatura è fondamentale per migliorare le condizioni di un paziente sopravvissuto a un coma tireotossico. Per prima cosa, è necessario riscaldare il paziente: è preferibile utilizzare delle coperte. Il riscaldamento attivo con termofori è sconsigliato. Col tempo, con la comparsa dell'effetto degli ormoni tiroidei, gli indicatori di temperatura si normalizzeranno.
• La normalizzazione del quadro ematico e l'eliminazione dell'anemia consistono in una trasfusione di sangue o di una massa di globuli rossi, e tali procedure possono essere eseguite più volte. L'eliminazione dell'anemia riduce lo stato di ipossia dei tessuti corporei, comprese le strutture cerebrali.

Cure d'urgenza per coma ipotiroideo

In caso di coma ipotiroideo, il paziente viene ricoverato d'urgenza nel reparto di endocrinologia o in terapia intensiva.

Come misura di emergenza, si somministra urgentemente triiodotironina in una dose di 100 mcg entro la prima ora. Viene inoltre prescritta l'ossigenoterapia. Si raccomandano iniezioni endovenose di idrocortisone (100 mg), prednisolone (fino a 50 mg) e farmaci cardiovascolari.

Dopo mezz'ora o un'ora, vengono somministrati ATP, vitamine del gruppo B e una soluzione di vitamina C (dal 5% a 4 ml). Se la pressione sistolica supera i 90 mmHg, si somministra Lasix. Se la pressione sistolica è inferiore a 90 mmHg, si utilizzano cordiamina, mesaton, corazol e farmaci cardiaci.

Successivamente, ogni 4 ore, si somministra triiodotironina per via endovenosa alla dose di 25 mcg (in caso di ischemia miocardica o insufficienza cardiaca, non più di 10 mcg due volte al giorno). Dopo che gli indicatori della temperatura si sono normalizzati e la frequenza cardiaca si è stabilizzata, il dosaggio di triiodotironina viene ridotto. Si continua con l'ossigenoterapia, l'uso di ossibutirrato di sodio e il riscaldamento passivo del paziente.

Se si verifica una sindrome convulsiva, si raccomanda la somministrazione endovenosa di seduxen (2 ml).

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Prevenzione del coma ipotiroideo

Le condizioni di vita di molte persone moderne, l'inquinamento ambientale, le radiazioni e la cattiva alimentazione portano a un numero sempre maggiore di pazienti affetti da patologie della tiroide. Tuttavia, la maggior parte delle persone, purtroppo, non ha fretta di impegnarsi nella prevenzione finché la malattia non inizia a progredire e a causare disagio e dolore. Naturalmente, questo è sbagliato, perché la prevenzione delle patologie della tiroide è di fondamentale importanza a qualsiasi età.

Se l'ipotiroidismo si è già sviluppato nell'organismo, è importante seguire scrupolosamente tutte le istruzioni e le raccomandazioni del medico. La terapia sostitutiva con ormoni tiroidei deve essere eseguita rigorosamente secondo lo schema predisposto dal medico per ciascun paziente. Deviazioni da questo schema, così come la sospensione o la sostituzione indipendente dei farmaci, sono inaccettabili, poiché tutte queste azioni predispongono al verificarsi di coma ipotiroideo.

Se per qualsiasi motivo si desidera cambiare terapia, non si può fare a meno del consiglio del medico, perché lo sviluppo di uno stato comatoso è un prezzo troppo alto per la nostra negligenza.

Prognosi del coma ipotiroideo

Il coma ipotiroideo è una delle situazioni più critiche e difficili da trattare. Nonostante le procedure di terapia intensiva e di pronto soccorso in caso di coma siano state da tempo sviluppate, il tasso di esiti fatali raggiunge il 40-60%, indipendentemente dalla tempestività delle misure terapeutiche.

La prognosi peggiora nei pazienti più anziani e nei soggetti con frequenza cardiaca costantemente ridotta e ipotermia crescente.

Il coma ipotiroideo nella maggior parte dei casi è una conseguenza di violazioni nel trattamento dell'ipotiroidismo, pertanto i pazienti affetti da questa malattia devono monitorare attentamente l'aderenza al regime terapeutico e, se necessario, consultare un medico.