Diagnosi dell'esofago di Barrett

Finora la diagnosi tempestiva dell'esofago di Barrett ha presentato notevoli difficoltà.

In alcuni casi, durante l'esame dei pazienti con esofago di Barrett, viene eseguita la manometria esofagea, che consente di rilevare una diminuzione della pressione nello sfintere esofageo inferiore. Le potenzialità dell'ecografia endoscopica dell'esofago nella diagnosi dell'esofago di Barrett non sono ancora chiare.

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Diagnosi endoscopica dell'esofago di Barrett

Tra i metodi oggettivi per la diagnosi dell'esofago di Barrett, l'esofagoscopia con esofagobiopsia mirata della mucosa occupa attualmente un posto significativo. Secondo studi endoscopici, il colore della mucosa esofagea dipende in larga misura dall'intensità della sua illuminazione; tuttavia, la mucosa esofagea inalterata è spesso pallida con una leggera sfumatura rosata; le pliche, di medie dimensioni, si distendono bene quando l'esofago è pieno d'aria.

Come hanno dimostrato le nostre osservazioni, l'esofago di Barrett ha maggiori probabilità di essere individuato tramite esame visivo tramite endofibroscopio nei seguenti casi:

• in presenza di una colorazione più o meno rossastra o rosa vivo della mucosa del tratto terminale dell'esofago, di lunghezza variabile, in direzione prossimale a 2-4 cm dalla rosetta del cardias sotto forma di un tratto continuo della mucosa, disposto più o meno circolarmente, oppure sotto forma di "lingue" rossastre di lunghezza variabile, di colorazione simile, localizzate prossimalmente alla rosetta del cardias e ulteriormente in direzione prossimale, progressivamente decrescenti in dimensioni trasversali, tra le quali e prossimalmente è visibile una mucosa dell'esofago pallida, invariata, con superficie lucida;
• in presenza di un'ulcera dell'esofago, circondata da un bordo di mucosa rossastra o rosa, la cui larghezza può variare rispetto allo sfondo di una superficie pallida e lucida della mucosa dell'esofago;
• man mano che la condizione cambia, l'epitelio diventa sempre più rosso-rosato (e poi rosso) e appare una mucosa "vellutata" e lassa.

In questi casi, il confine tra mucose di diverse strutture è facilmente distinguibile (soprattutto in assenza di marcate alterazioni infiammatorie). È possibile una combinazione dei sintomi sopra descritti.

È consuetudine distinguere tra segmenti lunghi e corti delle "lingue" dell'epitelio metaplastico della porzione terminale dell'esofago, rispettivamente, in direzione prossimale dalla rosetta del cardias a più di 3 cm e meno. Nei pazienti con lunghe "lingue" rosse della mucosa esofagea, secondo i dati pH-metrici, si riscontra più spesso un'ipersecrezione di acido gastrico, mentre nei pazienti con "lingue" corte si riscontra una ridotta o normale produzione di acido gastrico.

In generale, i segni sopra descritti devono essere trattati con una certa cautela. Abbiamo ripetutamente osservato che, con un trattamento efficace dei pazienti, queste "lingue" in alcuni pazienti sono scomparse piuttosto rapidamente (spesso in 3-4 settimane); in tali casi, anche l'esame istologico del materiale bioptico non ha mostrato alcun dato a favore dell'esofago di Barrett. Pertanto, solo l'osservazione a lungo termine dei pazienti durante il trattamento e molteplici esofagobiopsie mirate ci consentiranno di stabilire o escludere la presenza di una condizione come l'esofago di Barrett.

Il confine tra l'epitelio colonnare semplice dello stomaco e l'epitelio squamoso stratificato dell'esofago, la cosiddetta linea Z, risulta leggermente "spostato" in direzione prossimale in alcuni pazienti. Pertanto, la presenza di epitelio gastrico nella porzione terminale dell'esofago in tali pazienti, a meno di 2 cm prossimalmente alla linea Z, non è ancora un indicatore della presenza di esofago di Barrett. L'opinione di alcuni ricercatori sull'opportunità di esofagobiopsie multiple circolari mirate della mucosa in caso di sospetto esofago di Barrett (almeno 4 frammenti a una distanza di circa 2 cm l'uno dall'altro) a 2-4 cm prossimalmente al margine superiore delle pliche gastriche, solitamente chiaramente visibili attraverso un endofibroscopio, è del tutto giustificata. Solo il rilevamento di cellule caliciformi nell'epitelio colonnare metaplastico localizzato nella sezione distale dell'esofago può costituire un criterio convincente per la presenza dell'esofago di Barrett.

Il quadro endoscopico della mucosa esofagea nell'esofagite da reflusso nei pazienti con MRGE è piuttosto variabile. Ciò è dovuto in gran parte alle condizioni dei pazienti durante l'endoscopia e alla capacità dell'endoscopista di descrivere le alterazioni rilevate nella mucosa esofagea, nonché alla presenza di numerose classificazioni del MRGE, i cui singoli stadi spesso differiscono significativamente tra loro. Il quadro endoscopico delle condizioni della mucosa esofagea dipende, secondo le nostre osservazioni, dall'intensità e dalla prevalenza di alterazioni infiammatorie diffuse, dalla presenza di erosioni, ulcere e/o stenosi dell'esofago, dalla loro gravità (anche nello stesso paziente durante il periodo di miglioramento e/o peggioramento delle sue condizioni), nonché dall'illuminazione della mucosa durante l'esame endoscopico dei pazienti. In alcuni casi, i segni endoscopici di esofagite possono includere gonfiore della mucosa esofagea con focolai di iperemia (anche sotto forma di macchie rosse di varie dimensioni e lunghezze); In caso di esofagite più grave, sullo sfondo di una patina biancastra superficiale (necrosi), sono visibili strisce iperemiche di larghezza irregolare e disposte longitudinalmente; in caso di esofagite moderata, possono essere visibili filamenti bianchi (strisce) di dimensioni irregolari, tra i quali è chiaramente visibile un danno più significativo alla mucosa esofagea; in caso di esofagite grave, necrosi bianco-grigiastra della mucosa con o senza restringimento del lume esofageo. Nei casi più gravi, la mucosa esofagea può essere ricoperta da una pseudomembrana necrotica "a punti" facilmente asportabile, sotto la quale è esposta una superficie sanguinante. Tali alterazioni della mucosa esofagea sono molto simili alle alterazioni patologiche che si verificano nella colite ulcerosa.

L'estensione della metaplasia nell'esofago di Barrett è direttamente proporzionale al tempo in cui il pH esofageo è inferiore a 4. Tuttavia, non è chiaro se una precedente terapia inibitrice dell'acidità influisca sull'estensione dell'esofago di Barrett precedentemente diagnosticato.

Sulla base dei risultati di uno studio del database informatico del Dipartimento dei Veterani di Guerra e di pazienti con esofago di Barrett selezionati in modo prospettico, precedentemente trattati con farmaci inibitori dell'acidità prima della diagnosi di esofago di Barrett, e pazienti che non avevano ricevuto tale terapia, in base ai dati endoscopici di confronto della lunghezza dell'esofago di Barrett, è stato stabilito che la sua lunghezza media al momento della diagnosi primaria era di 4,4 cm. Tra questi pazienti, 139 (41%) erano stati precedentemente trattati con antagonisti dei recettori H2 o inibitori della pompa protonica (41 pazienti erano stati trattati con entrambi i farmaci) e 201 pazienti (59%) non assumevano nessuno di questi farmaci prima della diagnosi di esofago di Barrett. La lunghezza media dell'esofago di Barrett era significativamente più corta nei pazienti precedentemente trattati con inibitori della pompa protonica (3,4 cm) o inibitori della pompa protonica in combinazione con antagonisti dei recettori H2 dell'istamina (3,1 cm) rispetto ai pazienti che non avevano ricevuto nessuna delle suddette terapie farmacologiche (4,8 cm). Sulla base dello studio, gli autori suggeriscono che l'uso di una terapia inibente l'acidità sia associato alla possibile precedente lunghezza dell'esofago di Barrett di nuova diagnosi in caso di MRGE. Questo dato non dipende dall'anno di diagnosi (1981-2000) o dai parametri demografici dei pazienti (età, sesso, etnia, presenza di metaplasia intestinale). Tuttavia, per confermare i dati ottenuti, gli autori di questo rapporto ritengono necessari ulteriori studi.

Durante l'esofagoscopia si presentano alcune difficoltà nell'esecuzione di un'esofagobiopsia mirata (aumento della peristalsi dell'esofago, reflusso gastroesofageo pronunciato, piccole dimensioni dei cucchiai delle pinze da biopsia, che consentono di ottenere solo una piccola quantità di materiale per l'esame istologico, comportamento irrequieto del paziente).

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Diagnosi differenziale dell'esofago di Barrett

Quando si esegue una diagnosi differenziale della mucosa esofagea invariata con la mucosa considerata caratteristica dell'esofago di Barrett, è necessario tenere presente che anche in condizioni normali la mucosa dello stomaco in alcuni pazienti è un po' spostata nella parte distale dell'esofago, pertanto il riscontro in tali pazienti di un epitelio di colore simile all'epitelio gastrico non è ancora un indicatore della presenza di esofago di Barrett (in tali casi, per chiarire la diagnosi, è consigliabile eseguire più biopsie mirate con successivo esame istologico dei frammenti di mucosa ottenuti).

È stata notata una frequente irregolarità ("spot-like") nella posizione delle aree di metaplasia e displasia sulla mucosa dell'esofago, per cui in alcuni casi la biopsia non viene eseguita su queste aree. Quando si ottengono piccoli frammenti di mucosa durante la biopsia, spesso sorgono difficoltà nella loro interpretazione.

Nella valutazione del materiale bioptico, come dimostrato dalle osservazioni, è necessario distinguere la trasformazione neoplastica dalle alterazioni reattive e rigenerative della mucosa. Nei casi dubbi, si propone di distinguere tale displasia come "indefinita" in contrapposizione alla displasia di grado alto o basso e, naturalmente, di sottoporre tali pazienti a osservazione dinamica.

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