Diagnosi di cardiomiopatia dilatativa

La diagnosi di cardiomiopatia dilatativa deve basarsi sull'esclusione di altre cause di insufficienza cardiaca, come la malattia coronarica, i difetti cardiaci congeniti e acquisiti e l'ipertensione arteriosa.

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Criteri diagnostici per la cardiomiopatia dilatativa idiopatica (primaria)

• Frazione di eiezione ventricolare sinistra <45% e/o frazione di accorciamento <25%, valutate mediante ecocardiografia, scintigrafia o angiografia.
• Dimensione telediastolica del ventricolo sinistro >117% del valore previsto aggiustato per età e superficie corporea.
• Criteri per escludere la diagnosi di DCM.
• Ipertensione sistemica (>160/100 mmHg).
• Lesione aterosclerotica delle arterie coronarie (stenosi >50% in uno o più rami principali).
• Abuso di alcol (>40 g/giorno per le donne e >80 g/giorno per gli uomini per più di 5 anni dopo 6 mesi di astinenza).
• Una malattia sistemica che potrebbe portare allo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa.
• Malattie del pericardio.
• Difetti cardiaci congeniti e acquisiti.
• Cuore polmonare.
• Tachicardia sopraventricolare accelerata confermata.

I pazienti in genere descrivono la presenza di vari sintomi di insufficienza cardiaca, in aumento negli ultimi mesi o anni. I sintomi possono comparire prima che la cardiomegalia venga rilevata tramite ecocardiografia e radiografia del torace. È importante chiarire attentamente la presenza di abuso di alcol, poiché potrebbe svolgere un ruolo nella progressione della cardiomiopatia dilatativa primaria. Durante l'esame obiettivo generale, si riscontrano i seguenti segni di insufficienza cardiaca: acrocianosi, edema degli arti inferiori, ortopnea, aumento del volume addominale, edema delle vene giugulari.

Durante l'auscultazione dei polmoni, si possono udire rantoli umidi, sordi e con piccole bolle nelle sezioni inferiori.

La palpazione del cuore rivela un impulso apicale aumentato, diffuso, spostato verso sinistra e verso il basso. Un impulso cardiaco diffuso e aumentato e una pulsazione epigastrica sono spesso rilevati a causa dell'ipertrofia e della dilatazione del ventricolo destro.

La percussione di solito rivela uno spostamento dei limiti dell'ottusità cardiaca relativa verso sinistra e destra a causa della dilatazione dei ventricoli sinistro e destro, e verso l'alto in caso di dilatazione dell'atrio sinistro. L'ottusità cardiaca assoluta può essere ampliata a causa della dilatazione del ventricolo destro.

Durante l'auscultazione cardiaca, il primo tono all'apice risulta indebolito e si può udire anche un ritmo di galoppo protodiastolico all'apice (dovuto alla comparsa del terzo tono), associato a sovraccarico di volume ventricolare. Caratteristici sono i soffi di insufficienza relativa delle valvole mitrale e tricuspide. Con lo sviluppo di fibrillazione atriale o extrasistolia, i toni cardiaci diventano aritmici.

Per una valutazione più accurata delle condizioni cliniche di un paziente con DCM e ICC, è stata proposta la Scala Russa di Valutazione Clinica (SHOKS), che prevede 10 punti. Interrogare ed esaminare il paziente secondo i punti SHOKS ricorda al medico tutti gli esami necessari che deve effettuare per visitarlo. Durante la visita, il medico pone domande ed esegue esami corrispondenti ai punti da 1 a 10. I punti vengono annotati sulla scheda, che viene poi sommata. I FC ICC corrisponde a <3 punti sulla scala SHOKS, II FC a 4-6 punti, III FC a 7-9 punti, IV FC a >9 punti.

Scala per la valutazione della condizione clinica nell'insufficienza cardiaca congestizia (SHOKS) (modificata da Mareev V.Yu., 2000)

• Mancanza di respiro: 0 - assente, 1 - durante sforzo, 2 - a riposo.
• Il tuo peso è cambiato nell'ultima settimana: 0 - no, 1 - è aumentato.
• Reclami su battito cardiaco irregolare: 0 no, 1 sì.
• In che posizione si trova il paziente nel letto: 0 - orizzontale, 1 - con la testa sollevata (due cuscini), 2 - con la testa sollevata e si sveglia dal soffocamento, 3 - seduto.
• Vene del collo gonfie: 0 - no, 1 - sdraiato, 2 - in piedi.
• Respiro sibilante nei polmoni: 0 - assente, 1 - nelle sezioni inferiori (fino a 1/3), 2 - fino alle scapole (fino a 2/3), 3 - su tutta la superficie dei polmoni.
• Presenza di ritmo di galoppo: 0 - no, 1 - sì.
• Fegato 0 - non ingrossato, 1 - fino a 5 cm, 2 - più di 5 cm.
• Edema: 0 - nessuno, 1 - pastosità, 2 - edema, 3 - anasarca.
• Livello di pressione sanguigna sistolica: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Gli esami di laboratorio della cardiomiopatia dilatativa primaria non rivelano alterazioni specifiche. Dovrebbero essere mirati a escludere la cardiomiopatia dilatativa dilatativa secondaria: valutazione dei livelli sierici di fosforo (ipofosfatemia), calcio (ipocalcemia), creatinina e basi azotate (uremia), ormoni tiroidei (ipotiroidismo o ipertiroidismo), ferro (emocromatosi), ecc. Sono obbligatori i test per l'infezione da HIV e per i virus dell'epatite C e B.

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Diagnostica strumentale della cardiomiopatia dilatativa

• Radiografia del torace

Ingrossamento cardiaco, rapporto cardiotoracico superiore a 0,5 - cardiomegalia, segni di congestione polmonare, edema interstiziale o alveolare.

• ECG a riposo. Monitoraggio ECG Holter.

Cambiamenti aspecifici del tratto ST e dell'onda T, diminuzione del voltaggio delle onde, deformazione del complesso, spesso tachicardia sinusale, vari disturbi del ritmo e della conduzione.

Rileva episodi di tachicardia o bradicardia, particolarmente indicato in presenza di episodi sincopali e presincopali.

• Ecocardiografia. Modalità bidimensionale (B e 20) e monodimensionale (M).

Permettono di valutare le dimensioni delle camere e lo spessore delle pareti del cuore, la presenza o l'assenza di coaguli di sangue nelle cavità, la presenza di versamento nella cavità pericardica e inoltre di valutare in modo rapido e preciso la funzione sistolica dei ventricoli destro e sinistro.

• Ecocardiografia. Modalità Doppler (pulsata, continua e a colori).

Particolarmente utile per la diagnosi di insufficienza mitralica (rilevamento e valutazione della gravità con calcolo del gradiente pressorio sulla valvola in esame), disfunzione miocardica sistolica e diastolica.

• Ecocardiografia. Ecocardiografia da stress con dobutamina.

Permette di individuare aree di miocardio vitale e alterazioni cicatriziali e può essere utile per decidere la rivascolarizzazione miocardica in alcuni pazienti con malattia coronarica, più spesso ai fini della diagnosi differenziale con la cardiomiopatia dilatativa ischemica.

• Cateterizzazione cardiaca e angiografia.

È raccomandato per valutare le dimensioni delle cavità cardiache, determinare la pressione telediastolica nel ventricolo sinistro e nell'atrio sinistro, la pressione di incuneamento dell'arteria polmonare e la pressione sistolica dell'arteria polmonare, nonché per escludere l'aterosclerosi coronarica (CAD) nei pazienti di età superiore ai 40 anni, se sono presenti sintomi corrispondenti o un elevato rischio cardiovascolare.

• Biopsia endomiocardica.

Più spesso, quando si sospetta una cardiomiopatia infiammatoria, è possibile valutare il grado di distruzione dei filamenti muscolari e di infiltrazione cellulare del miocardio per la diagnosi differenziale tra miocardite e cardiomiopatia.

Esempio di formulazione della diagnosi

Cardiomiopatia dilatativa idiopatica. Fibrillazione atriale, forma permanente, tachisistolia. NC II B, III FC.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si effettua con altre forme di cardiomiopatia ed è inoltre necessario escludere la presenza di aneurisma ventricolare sinistro, stenosi aortica, cardiopatia polmonare cronica, ecc.

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