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Strappi dei legamenti crociati dell'articolazione del ginocchio: cause, sintomi, diagnosi, trattamento
Ultima recensione: 05.07.2025
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Codice ICD-10
S83.5. Distorsione e rottura del legamento crociato (posteriore/anteriore) dell'articolazione del ginocchio.
Quali sono le cause della rottura del legamento crociato del ginocchio?
I legamenti crociati anteriore e posteriore impediscono alla tibia di spostarsi in avanti e indietro. Con una forza elevata sulla tibia, con un colpo diretto da dietro e in avanti, il legamento crociato anteriore si rompe, mentre quando la forza viene applicata nella direzione opposta, si rompe anche il legamento crociato posteriore. Il legamento crociato anteriore è molto più soggetto a lesioni rispetto a quello posteriore, poiché può essere danneggiato non solo dal meccanismo descritto, ma anche da un'eccessiva rotazione della tibia verso l'interno.
Sintomi di una rottura del legamento crociato nell'articolazione del ginocchio
La vittima lamenta dolore e instabilità all'articolazione del ginocchio, comparsi in seguito alla lesione.
Dove ti fa male?
Diagnosi delle rotture del legamento crociato dell'articolazione del ginocchio
Anamnesi
L'anamnesi indica una lesione corrispondente.
Ispezione ed esame fisico
L'articolazione è ingrossata a causa di emartro e sinovite reattiva (traumatica). I movimenti dell'articolazione del ginocchio sono limitati dal dolore. Maggiore è la quantità di liquido libero che comprime le terminazioni nervose della membrana sinoviale, più intensa è la sindrome dolorosa.
Segni affidabili di una rottura dei legamenti crociati sono i sintomi del “cassetto anteriore e posteriore”, caratteristici rispettivamente di una rottura dei legamenti omonimi.
I sintomi vengono valutati come segue. Il paziente è sdraiato sul lettino in posizione supina, con l'arto leso piegato all'altezza dell'articolazione del ginocchio finché la superficie plantare del piede non si trova sul piano del lettino. Il medico siede di fronte alla vittima in modo che il piede del paziente appoggi sulla sua coscia. Dopo aver afferrato il terzo superiore dello stinco della vittima con entrambe le mani, l'esaminatore cerca di muoverlo alternativamente in avanti e indietro.
Se la tibia è eccessivamente spostata in avanti, si parla di "cassetto anteriore" positivo; se è spostata all'indietro, si parla di "cassetto posteriore". La mobilità della tibia deve essere controllata su entrambe le gambe, poiché ballerini e ginnasti a volte presentano un apparato legamentoso mobile che simula una rottura del legamento.
Il sintomo del "cassetto frontale" può essere testato in un altro modo, utilizzando il metodo proposto da GP Kotelnikov (1985). Il paziente è sdraiato su un lettino. L'arto sano è piegato all'altezza del ginocchio formando un angolo acuto. La gamba dolorante viene appoggiata su di esso, con la zona del cavo popliteo.
Al paziente viene chiesto di rilassare i muscoli e di esercitare una leggera pressione sulla parte distale della gamba. In caso di rottura del legamento, la parte prossimale della gamba si sposta facilmente in avanti. Questo semplice metodo può essere utilizzato anche durante la radiografia come prova documentale della presenza di spostamento anteriore della gamba. La tecnica descritta è semplice. Questo è di grande importanza quando si eseguono esami di routine su ampi gruppi di popolazione.
Nei casi cronici, il quadro clinico di una rottura del legamento crociato è costituito da segni di instabilità dell'articolazione del ginocchio (lussazione della tibia durante la deambulazione, incapacità di accovacciarsi su una gamba), sintomi positivi di "cassetto", rapido affaticamento dell'arto, dolore statico all'anca, alla parte bassa della schiena e all'arto sano. Un segno oggettivo è l'atrofia muscolare della gamba lesa.
Un bendaggio stretto dell'articolazione del ginocchio o l'uso temporaneo di un tutore per il ginocchio facilitano la deambulazione, infondono sicurezza al paziente e riducono la zoppia. Tuttavia, l'uso prolungato di questi dispositivi porta ad atrofia muscolare, che riduce l'esito del trattamento chirurgico.
Studi di laboratorio e strumentali
L'esame radiografico può rivelare una rottura dell'eminenza intercondiloidea.
[ Cosa c'è da esaminare?
Come esaminare?
Quali test sono necessari?
Trattamento delle rotture del legamento crociato dell'articolazione del ginocchio
Trattamento conservativo delle rotture del legamento crociato dell'articolazione del ginocchio
Il trattamento conservativo delle rotture del legamento crociato dell'articolazione del ginocchio viene utilizzato solo in caso di rotture incomplete o nei casi in cui per qualche motivo non è possibile eseguire un intervento chirurgico.
L'articolazione viene perforata, l'emartrosi viene eliminata e viene introdotta nella cavità una soluzione di procaina allo 0,5-1% in una quantità di 25-30 ml. Quindi viene applicato un gesso circolare dalla piega inguinale fino all'estremità delle dita per un periodo di 6-8 settimane. L'ultrasuonoterapia è prescritta dal 3° al 5° giorno. È indicata la ginnastica statica. È consentito camminare con le stampelle dal 10° al 14° giorno. Dopo la rimozione del gesso, vengono prescritti elettroforesi di procaina e cloruro di calcio sull'articolazione del ginocchio, ozocerite, galvanizzazione ritmica dei muscoli della coscia, bagni caldi e terapia fisica.
Caratteristiche della diagnosi e del trattamento conservativo delle lesioni legamentose dell'articolazione del ginocchio.
- I sintomi che indicano la rottura dei legamenti laterali o crociati non possono essere determinati immediatamente dopo la lesione a causa del dolore. L'esame viene eseguito dopo aver eliminato l'emartrosi e aver anestetizzato l'articolazione.
- È fondamentale effettuare un esame radiografico per identificare fratture da avulsione ed escludere danni ai condili del femore e della tibia.
- Se dopo la scomparsa del gonfiore il gesso si è allentato, è necessario riposizionarlo (sostituirlo).
Trattamento chirurgico delle rotture del legamento crociato dell'articolazione del ginocchio
Il trattamento chirurgico delle rotture del legamento crociato del ginocchio prevede la sutura dei legamenti lesi, ma questa procedura viene raramente eseguita a causa delle difficoltà tecniche di esecuzione dell'operazione e della scarsa efficienza. Nei casi cronici, vengono utilizzati diversi tipi di plastica. Il tipo di immobilizzazione e la durata sono gli stessi del trattamento conservativo. Il carico completo sulla gamba è consentito non prima di 3 mesi dall'intervento di chirurgia plastica.
Trattamento chirurgico delle lesioni del legamento crociato anteriore dell'articolazione del ginocchio. II Grekov (1913) fu il primo a eseguire la chirurgia plastica del legamento crociato anteriore utilizzando una tecnica da lui stesso sviluppata. Essa consisteva nel seguente: un innesto libero dalla fascia larga della coscia, prelevato dall'arto leso, viene fatto passare attraverso un canale praticato nel condilo esterno del femore e suturato al legamento lesionato. Questo principio chirurgico fu successivamente utilizzato da M.I. Sitenko, A.M. Landa, Gay Groves, Smith, Campbell e altri, che introdussero elementi fondamentalmente nuovi nella tecnica di intervento chirurgico.
Il metodo più diffuso è quello di Gay Groves-Smith.
L'articolazione del ginocchio viene aperta ed esaminata. Il menisco lesionato viene rimosso. L'incisione lungo la superficie esterna della coscia è lunga 20 cm. Una striscia lunga 25 cm e larga 3 cm viene ritagliata dalla fascia larga della coscia, cucita a forma di tubo e tagliata in alto, lasciando il peduncolo adiuvante in basso. Vengono praticati dei canali nel condilo esterno del femore e nel condilo interno della tibia, attraverso i quali viene fatto passare l'innesto formato. L'estremità dell'innesto viene tesa e suturata a un letto osseo appositamente preparato del condilo interno del femore, creando così contemporaneamente il legamento crociato anteriore e il legamento collaterale interno. L'arto viene fissato con un gesso con l'articolazione del ginocchio flessa a un angolo di 20° per 4 settimane. Successivamente, l'immobilizzazione viene rimossa e si inizia il trattamento riabilitativo senza carico sull'arto, che è consentito solo 3 mesi dopo l'intervento.
Negli ultimi anni, per ripristinare i legamenti sono stati utilizzati non solo autoinnesti, ma anche fasce conservate, tendini prelevati da esseri umani e animali, nonché materiali sintetici: lavsan, nylon, ecc.
Per ripristinare i legamenti crociati con vari gradi di instabilità dell'articolazione del ginocchio, la clinica ha sviluppato metodi chirurgici nuovi e migliorati che possono essere suddivisi in tre gruppi:
- aperto - quando l'articolazione del ginocchio viene aperta durante un intervento chirurgico;
- chiuso - attraverso piccole incisioni lo strumento penetra nella cavità articolare, ma non viene eseguita l'artrotomia;
- extra-articolare: lo strumento non entra nella cavità articolare.
Metodi aperti di operazioni
Intervento chirurgico di plastica del legamento crociato anteriore dell'articolazione del ginocchio con menisco interno.
In letteratura sono noti metodi chirurgici che utilizzano il menisco. Tuttavia, non hanno trovato ampio utilizzo.
Nel 1983, GP Kotelnikov sviluppò un nuovo metodo di chirurgia plastica del menisco del legamento crociato anteriore, che fu riconosciuto come un'invenzione. L'articolazione del ginocchio viene aperta con l'incisione parapatellare interna di Payre. Viene revisionata. Se viene rilevato un danno al menisco nell'area del corno posteriore o una rottura longitudinale, viene mobilizzato subtotalmente fino al sito di inserzione del corno anteriore. L'estremità recisa viene suturata con fili di catgut cromico.
Si utilizza una sottile lesina guida con un diametro di 3-4 mm per creare un canale nel femore, con una direzione che va dal punto di inserzione del legamento crociato anteriore al condilo laterale. Qui, si esegue un'incisione di 3 cm nei tessuti molli. L'uscita del canale dal lato dell'articolazione viene allargata fino a una profondità di 4-5 cm con un'altra lesina di diametro pari alle dimensioni del menisco. I fili vengono fatti uscire con una lesina guida attraverso il canale all'altezza dell'epicondilo laterale. Con l'aiuto di questa, il corno posteriore del menisco viene inserito nel canale, si applica una tensione ottimale e i fili vengono fissati ai tessuti molli e al periostio del femore. L'arto viene piegato con un angolo di 100-110°.
Recentemente, il tessuto adiposo ipertrofico è stato suturato al menisco per migliorare la nutrizione, dato che è ben irrorato di sangue. Le osservazioni a lungo termine dei pazienti hanno permesso ad AF Krasnov di tracciare un'analogia tra il tessuto adiposo dell'articolazione del ginocchio e l'omento della cavità addominale. È questa proprietà del tessuto adiposo che viene ora utilizzata in tali interventi. L'ulteriore svolgimento dell'intervento è il seguente. La gamba del paziente viene delicatamente estesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio fino a un angolo di 5-0°. La ferita viene suturata strato per strato con catgut. Una benda gessata circolare viene applicata dalla punta delle dita al terzo superiore della coscia.
Un metodo di autoplastica del legamento crociato anteriore con il tendine del muscolo semitendinoso. Questo metodo è utilizzato con successo nella pratica clinica. Tale intervento può essere eseguito quando è impossibile utilizzare il menisco per l'autoplastica.
L'incisione viene eseguita nel punto di inserzione della "zampa d'oca" sulla tibia (3-4 cm di lunghezza) oppure si allarga l'incisione di Payra. La seconda incisione viene eseguita nel terzo inferiore della superficie interna della coscia, per 4 cm di lunghezza. Qui il tendine del muscolo semitendinoso viene isolato e prelevato su un supporto.
Si utilizza uno speciale estrattore tendineo per mobilizzare il tendine sottocutaneamente fino al punto di inserzione della "zampa d'oca". Il ventre del muscolo semitendinoso viene suturato al ventre del muscolo gracile adiacente. La parte tendinea del muscolo semitendinoso viene sezionata e il tendine viene estratto attraverso un'incisione sulla tibia. Si esegue un gradino di 1,5-2 cm verso l'interno a partire dalla tuberosità tibiale e si forma un canale nella tibia e nel femore. L'angolo nell'articolazione del ginocchio è di 60°. Una terza incisione nei tessuti molli, lunga 3-4 cm, viene praticata in corrispondenza del punto di uscita del punteruolo sulla coscia. Utilizzando i fili cromati precedentemente utilizzati per suturare l'estremità del tendine, questo viene estratto attraverso l'incisione sulla coscia attraverso i canali formati nelle epifisi ossee. L'articolazione viene estesa fino a un angolo di 15-20°. Il tendine viene tirato e fissato in questa posizione dal periostio e dai tessuti molli della coscia. Le incisioni vengono suturate con catgut. Un gesso circolare viene applicato dalla punta delle dita al terzo superiore della coscia per 5 settimane.
Metodi di chirurgia chiusi
L'intera storia dello sviluppo della chirurgia è stata caratterizzata dal desiderio dei medici di offrire i metodi di trattamento chirurgico più efficaci, con il minimo trauma. L'intervento chirurgico nelle patologie dell'articolazione del ginocchio dovrebbe tenere conto anche dell'effetto estetico.
I cosiddetti metodi chiusi di restauro dell'apparato legamentoso sono stati utilizzati da alcuni chirurghi nazionali e stranieri. Tuttavia, molti hanno successivamente abbandonato questi metodi, citando come argomento l'incompletezza della diagnosi delle lesioni dell'articolazione del ginocchio e la difficoltà di osservare direzioni topografiche precise durante la formazione dei canali. Negli ultimi anni, lavori isolati sull'uso della chirurgia plastica chiusa dei legamenti sono riapparsi in letteratura. Il termine "chirurgia plastica chiusa", tuttavia, non corrisponde del tutto alla realtà, poiché durante l'intervento vengono praticate piccole incisioni per l'inserimento delle punteruole. Attraverso i canali ossei, vi sono comunicazioni tra la cavità articolare e l'ambiente esterno. Pertanto, l'intervento chirurgico "chiuso" dovrebbe essere inteso come un intervento eseguito senza artrotomia.
Attualmente, è stata accumulata una certa esperienza, sono stati proposti nuovi metodi di chirurgia plastica dei legamenti chiusi e sono state sviluppate indicazioni per tali interventi chirurgici. Di norma, eseguiamo interventi di chirurgia plastica dei legamenti chiusi su pazienti con forme subcompensate e scompensate di instabilità post-traumatica dell'articolazione del ginocchio.
Chirurgia plastica del legamento crociato anteriore. Prima dell'intervento, viene preparato un innesto: tendine conservato o (in mancanza) una protesi vascolare in Lavsan. Uno speciale fissatore a forma di tridente viene fissato all'estremità dell'innesto con fili in Lavsan o in catgut cromato. È realizzato in tantalio o acciaio inossidabile. L'intervento è il seguente: la gamba del paziente viene piegata a un angolo di 120°, il tendine si ritira dalla tuberosità tibiale verso l'interno di 1,5-2 cm e forma un canale in direzione della fossa intercondiloidea del femore, terminandolo ciecamente nell'epifisi.
Il punteruolo viene rimosso e il trapianto viene inserito attraverso il tubo rimanente nei canali di tibia e femore con una guida speciale, partendo dal tridente. Il tubo viene rimosso dall'articolazione e il trapianto viene estratto. I denti del tridente vengono aperti e fissati all'osso spugnoso delle pareti del canale. La gamba del paziente viene estesa a un angolo di 15-20° e il trapianto viene fissato al periostio della tibia con fili di catgut cromico o lavsan. La ferita viene suturata. Viene eseguita una radiografia di controllo. Viene applicata una benda gessata circolare dalla punta delle dita al terzo superiore della coscia per 5-6 settimane.
Plastica del legamento crociato anteriore con autotendine. Oltre al metodo descritto, la plastica del legamento con autotendine del muscolo semitendinoso viene utilizzata per ripristinare il legamento crociato anteriore, preservandone l'inserzione nella zona della "zampa d'oca" sulla tibia. La tecnica chirurgica è la stessa utilizzata per il legamento crociato secondo GP Kotelnikov, con il metodo della plastica aperta del legamento crociato anteriore. Naturalmente, non viene eseguita un'artrotomia. Il periodo di immobilizzazione è di 5 settimane.
Metodi chirurgici extraarticolari
Una variante dei metodi chiusi di ripristino dei legamenti del ginocchio è la chirurgia plastica extra-articolare. In questo caso, lo strumento chirurgico non penetra affatto nella cavità articolare. Le indicazioni per tali interventi sono le seguenti.
- Sono altamente sconsigliati i precedenti interventi chirurgici all'articolazione del ginocchio, quando si ripetono artrotomie, in quanto accelerano lo sviluppo dell'artrosi.
- Instabilità articolare in un contesto di gonartrosi deformante di stadio II-III. In questi casi, l'artrotomia aggrava il processo distruttivo-distrofico.
- Rottura dei legamenti dell'articolazione del ginocchio senza danno ad altre strutture intra-articolari. Per chiarire la diagnosi, viene prima eseguito un esame obiettivo completo dell'articolazione mediante artroscopia.
Chirurgia plastica dei legamenti crociati anteriori e collaterali. I canali ossei vengono formati da piccole incisioni (2-4 cm) sotto gli epicondili mediale e laterale e sopra la tuberosità tibiale. Un autotrapianto costituito dalla fascia larga della coscia viene tirato attraverso di essi sottofascialmente su un peduncolo nutrizionale. Dopo aver teso l'innesto con la tibia flessa a 90°, questo viene fissato all'ingresso e all'uscita del periostio. Viene applicato un gesso circolare con il ginocchio flesso a un angolo di 140° per 5 settimane.
Metodo di chirurgia plastica dinamica del legamento crociato anteriore. In caso di rottura del legamento crociato anteriore, un intervento chirurgico efficace ha lo scopo di creare un legamento extra-articolare attivo, garantendo la congruenza dinamica dell'articolazione. L'intervento è prescritto a pazienti con forme di instabilità subcompensata e scompensata dell'articolazione del ginocchio.
Attraverso due incisioni di 1 cm, si crea un canale trasverso nella tibia, con un diametro di 4-5 mm, 1 cm sopra la tuberosità. Attraverso questo canale viene inserito un trapianto (una striscia di fascia larga della coscia o un tendine conservato), fissato ai punti di ingresso e di uscita con catgut cromico.
Vengono praticate altre due incisioni di 4 cm sulla coscia, in corrispondenza della proiezione del tendine del semitendinoso dall'interno e del tendine del bicipite dall'esterno. Le estremità dell'innesto vengono introdotte attraverso i tunnel formati su entrambi i lati, per via sottocutanea ed extracapsulare, all'interno delle incisioni. La gamba del paziente viene piegata a 90° all'altezza del ginocchio, l'innesto viene tirato e fissato ai muscoli semitendinoso e bicipite con catgut cromico. Le ferite vengono suturate. Viene applicata una benda gessata circolare dalla punta delle dita al terzo superiore della coscia (la gamba del paziente viene piegata a 140° all'altezza del ginocchio).
Questo metodo di chirurgia plastica dinamica consente di utilizzare la forza dei muscoli flessori della gamba inferiore per impedire attivamente lo spostamento in avanti della sua sezione prossimale durante la deambulazione. Nella fase di flessione della gamba inferiore, quando i muscoli flessori sono tesi, il trapianto a forma di U viene allungato, poiché una delle sue sezioni è fissata intimamente, intraossea (fascio- o tenodesi), e le altre due estremità sono collegate ai muscoli flessori dall'esterno e dall'interno. Questi punti di fissazione si spostano adeguatamente in base al lavoro dei muscoli. La lussazione anteriore della gamba inferiore (instabilità anteriore) si verifica più spesso nella fase di flessione articolare, ma il legamento attivo la mantiene e, in ogni fase del movimento, il legamento riceve una tensione ottimale e garantisce la congruenza dinamica delle superfici articolari. Il legamento neoformato agisce in modo fisiologico, senza violare la biomeccanica dei movimenti nell'articolazione.