Disturbo da deficit di attenzione e iperattività

I termini "disturbo da deficit di attenzione e iperattività" e "disturbi dello sviluppo" descrivono fenomeni clinici piuttosto che essere nomi di malattie indipendenti. Sono stati compiuti molti sforzi per identificare singole entità nosologiche all'interno di queste condizioni, ciascuna con eziologia e patogenesi specifiche. Un esempio è la sindrome dell'X fragile, che spesso include ritardo mentale, iperattività e autismo.

Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è una condizione diagnosticata frequentemente che rappresenta una parte significativa della pratica clinica quotidiana di psichiatri infantili e neurologi. L'ADHD è anche spesso trattato dai pediatri, che in genere indirizzano i pazienti agli specialisti quando gli psicostimolanti risultano inefficaci. I sintomi dell'ADHD possono persistere per tutta la vita del paziente, e pertanto l'ADHD può essere considerato un disturbo dello sviluppo ("disturbo disontogenetico"). L'ADHD negli adulti ha recentemente ricevuto maggiore attenzione, ma la patogenesi, il quadro clinico e il trattamento di questa condizione rimangono poco compresi. L'autismo è considerato una patologia molto intrigante, in un certo senso "ultraterrena", e occupa le menti dei migliori psichiatri infantili e adolescenziali. Allo stesso tempo, gli specialisti che si occupano del problema del ritardo mentale lamentano la loro posizione relativamente bassa nella "tabella dei ranghi" professionale, che probabilmente riflette la posizione di questo gruppo di pazienti nella società.

La psicofarmacologia è solo un'area di trattamento per l'ADHD e altri disturbi dello sviluppo, sebbene molto importante. Non meno importante è l'implementazione di un approccio "biopsicosociale-educativo" completo al trattamento di queste condizioni, che richiede l'impegno congiunto di specialisti di diverse specialità. Il trattamento dei disturbi dello sviluppo richiede lo sviluppo di nuovi farmaci. A parte gli psicostimolanti, pochi farmaci sono stati adeguatamente testati, ma l'emergere di una nuova generazione di antipsicotici atipici ispira un certo ottimismo. Gli studi clinici sugli agenti psicofarmacologici nei bambini sono in qualche modo ritardati rispetto agli studi sugli adulti, il che si spiega con la particolare cautela richiesta nell'uso di farmaci non formalmente approvati per una particolare condizione.

La psicofarmacoterapia è uno strumento efficace nelle mani di un medico che dispone di conoscenze moderne sui meccanismi cerebrali che regolano il comportamento e di metodi psicoterapeutici che hanno un effetto benefico sullo stato emotivo dei pazienti e sulle loro attività quotidiane. L'efficacia della psicofarmacoterapia per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività e altri disturbi dello sviluppo aumenta significativamente se il medico si dimostra sinceramente solidale con i suoi pazienti e si pone costantemente la domanda: "Vorrei che un membro della mia famiglia fosse trattato allo stesso modo?"

Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è una sindrome che comporta disattenzione, iperattività e impulsività. Esistono tre tipi principali di ADHD: deficit di attenzione predominante, iperattività-impulsività predominante e misto. La diagnosi si basa su criteri clinici. Il trattamento in genere include farmaci psicostimolanti, terapia comportamentale e modifiche scolastiche.

Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è classificato come disturbo dello sviluppo, sebbene sia sempre più considerato un disturbo comportamentale. Si stima che l'ADHD colpisca dal 3% al 10% dei bambini in età scolare. Tuttavia, molti esperti ritengono che l'ADHD sia sovradiagnosticato, principalmente perché i criteri non vengono applicati con precisione. Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico, Edizione IV, ne esistono tre tipi: deficit di attenzione, iperattività-impulsività e misto. L'ADHD con iperattività-impulsività è da 2 a 9 volte più comune tra i maschi, mentre l'ADHD con deficit di attenzione è pressoché equamente comune tra maschi e femmine. L'ADHD tende a essere ereditario.

Attualmente non esiste una causa unica nota per l'ADHD. Le possibili cause includono fattori genetici, biochimici, sensomotori, fisiologici e comportamentali. I fattori di rischio includono un peso alla nascita inferiore a 1.000 g, un trauma cranico, l'esposizione al piombo e il fumo materno, l'uso di alcol e cocaina. Meno del 5% dei bambini con ADHD presenta altri sintomi e segni di danno neurologico. Vi sono crescenti prove che siano coinvolte anomalie nei sistemi dopaminergico e noradrenergico, con una ridotta attività o stimolazione nelle vie fronto-mesencefaliche e del tronco encefalico superiore.

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Cause del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

La causa dell'ADHD rimane sconosciuta. Manifestazioni cliniche simili si osservano nella sindrome dell'X fragile, nella sindrome feto-alcolica, nei neonati con peso alla nascita molto basso e in patologie tiroidee ereditarie molto rare; tuttavia, queste condizioni rappresentano solo una piccola percentuale dei casi di ADHD. La ricerca delle cause dell'ADHD viene condotta in varie direzioni, utilizzando studi di neuroimaging genetico, neurochimico, strutturale e funzionale, ecc. Ad esempio, i pazienti con ADHD presentano una riduzione delle dimensioni del corpo calloso anteriore. La tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT) ha rivelato ipoperfusione focale nello striato e iperperfusione nella corteccia sensoriale e sensomotoria.

Disturbo da deficit di attenzione e iperattività - Cause

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Sintomi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

I primi sintomi compaiono solitamente prima dei 4 anni e sempre prima dei 7. L'età massima per la diagnosi di ADHD è tra gli 8 e i 10 anni; tuttavia, nell'ADHD focalizzato sull'attenzione, la diagnosi potrebbe non essere fatta prima della tarda adolescenza.

I principali sintomi e segni dell'ADHD sono disattenzione, iperattività e impulsività, che sono più gravi di quanto previsto per il livello di sviluppo del bambino; sono comuni scarsi risultati scolastici e difficoltà a interagire socialmente.

I deficit di attenzione si manifestano spesso quando il bambino è coinvolto in attività che richiedono attenzione, reazione rapida, ricerca visiva o percettiva, ascolto sistematico o prolungato. I deficit di attenzione e l'impulsività interferiscono con lo sviluppo delle competenze scolastiche e del pensiero, nonché con la logica delle tattiche d'azione, la motivazione a frequentare la scuola e l'adattamento alle richieste sociali. I bambini con ADHD con una predominanza di deficit di attenzione tendono ad essere studenti che richiedono una supervisione costante e che hanno difficoltà nell'apprendimento passivo, che richiede concentrazione prolungata e completamento dei compiti. Complessivamente, circa il 30% dei bambini con ADHD presenta disturbi dell'apprendimento.

L'anamnesi comportamentale può rivelare scarsa tolleranza alla frustrazione, all'opposizione, ai capricci, all'aggressività, scarse abilità sociali e relazioni con i coetanei, disturbi del sonno, ansia, disforia, depressione e sbalzi d'umore. Sebbene non vi siano reperti fisici o di laboratorio specifici in questi pazienti, i sintomi e i segni possono includere lieve incoordinazione o goffaggine; sintomi neurologici "lievi" non localizzati; e disfunzione percettivo-motoria.

L'American Academy of Pediatrics ha pubblicato le linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'ADHD.

Disturbo da deficit di attenzione e iperattività - Sintomi

Diagnosi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

La diagnosi è clinica e si basa su un esame completo delle capacità mediche, psicologiche, evolutive e scolastiche.

I criteri diagnostici del DSM-IV includono 9 sintomi e segni di disattenzione, 6 di iperattività e 3 di impulsività; una diagnosi basata su questi criteri richiede la presenza di questi sintomi in almeno due contesti (ad esempio, casa e scuola) in un bambino di età inferiore a 7 anni.

La diagnosi differenziale tra ADHD e altre condizioni può essere difficile. È necessario evitare una sovradiagnosi e identificare correttamente le altre condizioni. Molti dei segni di ADHD che compaiono in età prescolare possono anche indicare disturbi della comunicazione che possono verificarsi in altri disturbi dello sviluppo (ad esempio, disturbi pervasivi dello sviluppo), così come in specifici disturbi dell'acquisizione scolastica, disturbi d'ansia, depressione o disturbi della condotta (ad esempio, disturbi della condotta). Man mano che i bambini crescono, i segni di ADHD diventano più definiti; questi bambini mostrano movimenti costanti degli arti inferiori, incoerenza motoria (ad esempio, movimenti senza scopo e piccoli e costanti movimenti delle mani), linguaggio impulsivo e sembrano disattenti o persino incuranti di ciò che li circonda.

^{Criterio 1} dell'ADHD del DSM-IV

Classe dei sintomi	Sintomi individuali
Disturbo da deficit di attenzione	Non presta attenzione ai dettagli Si nota difficoltà a mantenere l'attenzione a scuola Non ascolta attentamente quando gli si parla. Non segue le istruzioni per completare l'attività Ha difficoltà a organizzare le attività e a portare a termine i compiti Evita, non gli piace o è riluttante a svolgere compiti che richiedono lunghi periodi di tempo Stress mentale Spesso perde le cose Facilmente distratto Smemorato
Iperattività	Spesso fa movimenti nervosi e irrequieti con le mani e i piedi Si alza spesso dal suo posto in classe o in altri luoghi Spesso corre avanti e indietro o sale e scende le scale Per lui è difficile giocare con calma. In continuo movimento, come se avesse un motore Spesso parla troppo
Impulsività	Spesso risponde a una domanda senza ascoltare la fine Per lui è difficile aspettare il suo turno. Spesso interrompe e interferisce nelle conversazioni altrui

ADHD - Disturbo da deficit di attenzione e iperattività.

¹ Una diagnosi secondo i criteri del DSM-IV richiede la presenza di sintomi in almeno due situazioni entro i 7 anni di età. Per una diagnosi del tipo con disattenzione prevalentemente compromessa, sono richiesti almeno 6 dei 9 possibili sintomi di disattenzione. Per una diagnosi del tipo iperattivo-impulsivo, sono richiesti almeno 6 dei 9 possibili sintomi di iperattività e impulsività. Per una diagnosi del tipo misto, sono richiesti almeno 6 sintomi di disattenzione e 6 sintomi di iperattività-impulsività.

La valutazione medica si concentra sull'identificazione di condizioni trattabili che possono contribuire o peggiorare i sintomi dell'ADHD. La valutazione dello sviluppo si concentra sulla determinazione dell'insorgenza e della progressione di sintomi e segni. La valutazione scolastica si concentra sulla documentazione di sintomi e segni chiave; può includere la revisione dei registri scolastici e la somministrazione di scale o test. Tuttavia, scale e test da soli non sono sempre sufficienti per differenziare l'ADHD da altri disturbi dello sviluppo o comportamentali.

Disturbo da deficit di attenzione e iperattività - Diagnosi

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Trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

Studi clinici randomizzati controllati hanno dimostrato che la terapia comportamentale da sola è meno efficace del trattamento con soli farmaci psicostimolanti; risultati contrastanti sono stati ottenuti con la terapia di combinazione. Sebbene le differenze neurofisiologiche nei pazienti con ADHD non vengano corrette con i farmaci, questi sono efficaci nel ridurre i sintomi dell'ADHD e nel consentire al paziente di impegnarsi in attività precedentemente inaccessibili a causa di scarsa attenzione e impulsività. I farmaci spesso interrompono episodi di comportamento anomalo, potenziando gli effetti della terapia comportamentale e degli interventi scolastici, della motivazione e dell'autostima. Il trattamento degli adulti segue gli stessi principi, ma le raccomandazioni per la selezione e il dosaggio dei farmaci sono ancora in fase di sviluppo.

Farmaci: i farmaci psicostimolanti, tra cui il metilfenidato o la destroamfetamina, sono i più ampiamente utilizzati. La risposta al trattamento varia notevolmente e il dosaggio dipende dalla gravità del disturbo comportamentale e dalla tolleranza del bambino al farmaco.

Il metilfenidato viene solitamente somministrato inizialmente con una dose di 5 mg per via orale una volta al giorno (a rilascio immediato), che viene poi aumentata settimanalmente, solitamente fino a una dose di 5 mg tre volte al giorno. La dose iniziale abituale di destroamfetamina (da sola o in combinazione con anfetamina) è di 2,5 mg per via orale una volta al giorno nei bambini di età inferiore a 6 anni, che può essere gradualmente aumentata a 2,5 mg due volte al giorno. Nei bambini di età superiore a 6 anni, la dose iniziale di destroamfetamina è solitamente di 5 mg una volta al giorno, che può essere gradualmente aumentata a 5 mg due volte al giorno. Un equilibrio tra effetto ed effetti collaterali può essere mantenuto aumentando la dose. In generale, le dosi di destroamfetamina sono circa 2/3 della dose giornaliera.Metilfenidato. Sia con il metilfenidato che con la destroamfetamina, una volta raggiunta la dose ottimale, viene somministrata una dose equivalente dello stesso farmaco in forma a lento rilascio, con l'obiettivo di evitare l'amministrazione scolastica. L'apprendimento spesso migliora con basse dosi, ma spesso sono necessarie dosi più elevate per correggere il comportamento.

I regimi posologici degli psicostimolanti possono essere modificati per ottenere effetti più efficaci in determinati giorni o periodi di tempo (ad esempio, durante la scuola o i compiti). Si possono provare pause dal farmaco nei fine settimana, nei giorni festivi e durante le vacanze estive. Si raccomandano anche periodi periodici di placebo (5-10 giorni di scuola per garantire l'affidabilità delle osservazioni) per determinare se sia necessario un ulteriore utilizzo del farmaco.

Gli effetti collaterali comuni degli psicostimolanti includono disturbi del sonno (insonnia), depressione, mal di testa, dolori addominali, diminuzione dell'appetito e aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna. Alcuni studi hanno dimostrato un ritardo della crescita con l'uso di stimolanti per 2 anni, ma non è chiaro se questo persista per periodi di trattamento più lunghi. Alcuni pazienti sensibili agli effetti degli psicostimolanti possono apparire eccessivamente concentrati o letargici; ridurre la dose dello psicostimolante o cambiare il farmaco può essere utile.

Viene utilizzata anche l'atomoxetina, un inibitore selettivo della ricaptazione della noradrenalina. Questo farmaco è efficace, ma i dati sulla sua efficacia sono contrastanti rispetto ai risultati degli psicostimolanti. Molti bambini manifestano nausea, irritabilità e scoppi d'ira; raramente sono state osservate grave epatotossicità e ideazione suicidaria. L'atomoxetina non deve essere considerata un farmaco di prima linea. La dose iniziale abituale è di 0,5 mg/kg per via orale una volta al giorno, con un aumento graduale settimanale fino a una dose di 1,2 mg/kg. La lunga emivita consente la somministrazione del farmaco una volta al giorno, ma è necessaria una somministrazione continua per ottenere un effetto. La dose massima giornaliera è di 60 mg.

Antidepressivi come il bupropione, alfa-2 agonisti come clonidina e guanfacina e altri psicofarmaci vengono talvolta utilizzati quando i farmaci stimolanti sono inefficaci o hanno effetti avversi inaccettabili, ma sono molto meno efficaci e non sono raccomandati come trattamenti di prima linea. La pemolina non è più raccomandata.

Terapia comportamentale: la consulenza, inclusa la terapia cognitivo-comportamentale (ad esempio, definizione di obiettivi, automonitoraggio, modellamento, gioco di ruolo), è spesso efficace per aiutare il bambino a comprendere l'ADHD. Struttura e routine sono essenziali.

Il comportamento a scuola spesso migliora con il controllo del rumore e degli stimoli visivi, con una durata del compito adeguata alle capacità del bambino, con la novità del compito, con la pratica e con la vicinanza e l'accessibilità dell'insegnante.

Se si notano difficoltà a casa, i genitori dovrebbero essere incoraggiati a cercare ulteriore supporto professionale e una formazione in terapia comportamentale. Incentivi aggiuntivi e ricompense simboliche rafforzano la terapia comportamentale e sono spesso efficaci. I bambini con ADHD che sono iperattivi e impulsivi possono spesso essere aiutati a casa se i genitori stabiliscono regole coerenti e strutturate e limiti ben definiti.

Le diete di eliminazione, le vitamine ad alto dosaggio, gli antiossidanti e altri integratori, così come le modifiche dietetiche e la correzione biochimica, hanno avuto un effetto significativamente inferiore. Il biofeedback non ha dimostrato la sua efficacia. La maggior parte degli studi ha mostrato cambiamenti comportamentali minimi e nessun risultato a lungo termine.

Disturbo da deficit di attenzione e iperattività - Trattamento

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Prognosi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività

La scuola e le attività tradizionali spesso esacerbano i sintomi nei bambini con ADHD non trattato o inadeguato. L'immaturità sociale ed emotiva può persistere. La scarsa accettazione da parte dei coetanei e la solitudine tendono ad aumentare con l'età e con evidenti segni di ADHD. Una concomitante scarsa intelligenza, aggressività, problemi sociali e interpersonali e psicopatologia genitoriale predicono scarsi risultati nell'adolescenza e nell'età adulta. I problemi nell'adolescenza e nell'età adulta si manifestano principalmente come insuccesso scolastico, bassa autostima e difficoltà a sviluppare comportamenti sociali appropriati. Adolescenti e adulti con ADHD prevalentemente impulsivo possono avere tassi più elevati di disturbi della personalità e comportamenti antisociali; molti persistono con impulsività, agitazione e scarse abilità sociali. Gli individui con ADHD si adattano meglio al lavoro che alla scuola o alla vita familiare.

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