Dolore nella polineuropatia diabetica

La polineuropatia diabetica è una frequente complicazione del diabete mellito. Le varianti più frequenti di danno al sistema nervoso periferico nel diabete mellito sono le polieuropatie sensoriali e sensomotorie simmetriche distali. Queste stesse forme di polineuropatia sono spesso accompagnate da sindrome del dolore. La polineuropatia diabetica è la causa più comune di dolore neuropatico. 

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Epidemiologia

Secondo la maggior parte degli autori, l'incidenza della sindrome da dolore nella polineuropatia diabetica raggiunge il 18-20%.

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Patogenesi

I meccanismi patogenetici dello sviluppo della polineuropatia diabetica sono complessi e multifattoriali. L'iperglicemia causata dal diabete mellito causa tali disturbi metabolici come l'accumulo intracellulare di sorbitolo, l'eccessiva glicazione delle proteine, lo stress ossidativo, che altera in modo significativo la struttura e le funzioni dei neuroni. Anche le cellule endoteliali sono danneggiate, il che porta alla disfunzione microvascolare. Sviluppandosi a causa dell'ipossia e dell'ischemia, ancora più attiva i processi di stress ossidativo e danni ai nervi. Un importante meccanismo patogenetico per lo sviluppo della polineuropatia diabetica è anche considerato un deficit di fattori neurotrofici.

Per quanto riguarda i meccanismi dello sviluppo del dolore nella polineuropatia diabetica, il fattore principale è il danno alle fibre fini sensoriali che forniscono sensibilità al dolore. Meccanismi importanti sono i meccanismi di sensibilizzazione periferica e centrale, la generazione di impulsi dai focolai ectopici dei nervi interessati, l'eccessiva espressione dei canali del sodio, ecc.

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Sintomi dolore nella polineuropatia diabetica

La sindrome del dolore nella polineuropatia diabetica è caratterizzata da una combinazione di fenomeni sensoriali positivi e negativi. Disturbi tipici: una sensazione di formicolio e intorpidimento ai piedi e alle gambe, che si intensifica durante la notte. Allo stesso tempo, i pazienti possono avvertire dolori acuti, lancinanti, palpitanti e brucianti. In alcuni pazienti, si evidenziano allodinia e iperestesia. Tutti i suddetti disturbi sono attribuiti a sintomi sensoriali positivi del dolore neuropatico. I sintomi negativi includono l'ipoestesia del dolore e della temperatura, che negli stadi iniziali della malattia sono moderatamente espressi e localizzati nelle parti distali delle gambe, ma si diffondono progressivamente prossimalmente e possono verificarsi sulle mani. I riflessi tendinei, di regola, sono ridotti, e la debolezza muscolare è limitata ai muscoli del piede.

Meno spesso, il dolore può verificarsi con la neuropatia asimmetrica diabetica, causata dal processo vasculitico nell'epineurio. Questa forma di solito si sviluppa negli anziani con diabete mellito lieve (spesso non diagnosticato). Il dolore si verifica nella parte bassa della schiena o nella regione dell'articolazione dell'anca e si diffonde lungo la gamba su un lato. In questo caso, notare la debolezza e la perdita di peso dei muscoli dell'anca, bacino sullo stesso lato. Il recupero è generalmente buono, ma non sempre completo.

La radicolopatia toraco-lombare diabetica è caratterizzata da dolore in combinazione con iperestesia cutanea e iperestesia nell'area di innervazione delle radici colpite. Questa forma di polineuropatia diabetica si sviluppa spesso in pazienti anziani con una lunga storia di diabete e, di regola, tende a rallentare il recupero delle funzioni.

Con un marcato aumento della concentrazione di glucosio nel sangue (chetoacidosi), si può sviluppare una neuropatia dolorosa acuta, che si manifesta con un forte bruciore e una diminuzione del peso corporeo. Allodinia e iperalgesia molto pronunciate, e deficit sensoriali e motori sono minimi.

Trattamento dolore nella polineuropatia diabetica

Trattamento della polineuropatia diabetica coinvolge 2 direzioni - riduzione della sindrome di dolore (terapia sintomatica) e ripristino della funzione del nervo interessato (terapia patogenetica). In quest'ultimo caso, l'acido lipoico, benfotiamina, nerve growth factor, inibitori reduttasi, proteina chinasi C et al. Terapia patogenetica è critico e determina in gran parte la prognosi, ma allo stesso tempo, non è di solito accompagnata da un rapido miglioramento clinico (richiede lunghi cicli ripetuti ) e ha poco effetto sul dolore, che è spesso un fattore importante ridurre la qualità della vita dei pazienti. Pertanto, nei pazienti con sindrome di dolore parallelo terapia sintomatica volto a sollievo del dolore neuropatico.

Per il sollievo del dolore neuropatico nella polineuropatia diabetica utilizzando vari metodi non farmacologici (decompressione chirurgica del nervo peroneo, laser terapia, l'agopuntura, la terapia magnetica, biofeedback, electroneurostimulation transcutanea), ma la loro efficacia fino ad ora ancora da dimostrare, trattamento in modo di base è un medicinale - antidepressivi, anticonvulsivanti, oppioidi e anestetici locali. Va sottolineato che le semplici analgesici e FANS non sono efficaci per il dolore neuropatico.

• Da antidepressivi più efficaci amitriptilina (25-150 mg / die). Consiglia di iniziare il trattamento con una dose bassa (10 mg / die), che è stata gradualmente aumentata. Allo stesso tempo, oltre a bloccare la ricaptazione della noradrenalina e serotonina, amitriptilina (e altri antidepressivi triciclici) blocca i recettori postsinaptici m-colinergici, e alfa1-adrenergici e recettori gistaminovge, risultando in un certo numero di effetti indesiderati (secchezza delle fauci, tachicardia sinusale, costipazione, ritenzione urinaria, confusione, disturbi della memoria, sonnolenza, ipotensione ortostatica, vertigini). Gli antidepressivi triciclici deve essere usato con cautela nei pazienti con malattie cardiache, glaucoma, ritenzione urinaria, o disturbi vegetativi. Nei pazienti anziani, possono causare uno squilibrio e disturbi cognitivi. Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina hanno meno effetti collaterali, ma gli studi clinici condotti su pazienti con dolore neuropatico di polineuropatia diabetica (fluoxetina, paroxetina) hanno dimostrato solo un'efficacia limitata. Negli ultimi anni, si è dimostrato l'efficacia di altre classi di antidepressivi come la venlafaxina e duloxetina.
• L'efficacia degli anticonvulsivanti di prima generazione nel trattamento del dolore neuropatico è associata alla loro capacità di bloccare i canali del sodio e inibire l'attività ectopica nei neuroni sensoriali presinaptici. Con una forma dolorosa di polineuropatia diabetica, la carbamazepina è efficace nel 63-70% dei casi, ma spesso si verificano spesso effetti indesiderati indesiderati (vertigini, diplopia, diarrea, disturbi cognitivi). Un certo numero di studi ha mostrato un effetto positivo quando si utilizza la fenitoina e l'acido valproico. L'esperienza con la polineuropatia diabetica degli anticonvulsivanti di seconda generazione nel suo complesso è molto limitata. I dati sull'efficacia di topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina sono pochi e contraddittori. Risultati affidabili sono stati ottenuti rispetto a gabapentin e pregabalin. L'efficacia di pregabalin nel trattamento del dolore neuropatico negli adulti è dimostrata in 9 studi clinici controllati (durata del ricovero - fino a 13 settimane). Il meccanismo d'azione di gabapentin e pregabalin si basa sul legame con una subunità ₂ sigma del potenziale dei canali di calcio dipendenti dai neuroni sensoriali periferici. Ciò porta ad una diminuzione dell'ingresso di calcio nel neurone, con conseguente ridotta attività ectopica e rilascio dei principali mediatori del dolore (glutammato, noradrenalina e sostanza P). Entrambi i farmaci hanno una buona tollerabilità. Gli effetti indesiderati più comuni sono vertigini (21,1%) e sonnolenza (16,1%). Sulla base di studi clinici randomizzati condotti, sono suggerite raccomandazioni pratiche per l'uso di questi farmaci nel trattamento delle sindromi da dolore neuropatico. Gabapentin deve essere prescritto a una dose di 300 mg / die e gradualmente aumentare a 1800 mg / die (se necessario, fino a 3600 mg / die). Pregabalin a differenza di gabapentin ha una farmacocinetica lineare, la sua dose iniziale è di 150 mg / die, se necessario, la dose dopo 1 settimana può essere aumentata a 300 mg / die. La dose massima è di 600 mg / die.
• Le possibilità di usare oppioidi sono limitate a causa del rischio di sviluppare complicazioni pericolose, oltre che della dipendenza fisica e mentale. Ecco perché non hanno trovato ampia applicazione nel trattamento della polineuropatia diabetica dolorosa. In 2 studi randomizzati controllati, è stata dimostrata l'efficacia di tramadolo (400 mg / die), il farmaco ha significativamente ridotto il dolore e aumentato l'attività sociale e fisica. Il tramadolo ha una scarsa affinità per i recettori degli oppioidi e è anche un inibitore della ricaptazione di serotonina e norepinefrina. Secondo molti ricercatori, la probabilità di abuso di tramadolo è molto inferiore rispetto ad altri oppioidi. Gli effetti indesiderati più comuni sono vertigini, nausea, stitichezza, sonnolenza e ipotensione ortostatica. Per ridurre il rischio di effetti collaterali e dipendenza, il tramadolo deve essere iniziato con basse dosi (50 mg 1-2 volte al giorno). Se necessario, la dose viene aumentata ogni 3-7 giorni (la dose massima è 100 mg 4 volte al giorno, per i pazienti anziani - 300 mg / die).
• I dati clinici sull'uso di anestetici locali (cerotto con lidocaina) nel dolore diabetico neuropatico sono limitati a studi in aperto. Va tenuto presente che l'applicazione locale di anestetici può ridurre il dolore solo nel luogo di applicazione, vale a dire il loro uso è consigliabile in pazienti con una piccola area di dolore. Ovviamente, per raccomandazioni più precise sull'uso di anestetici locali, sono necessari ulteriori studi controllati. La capsaicina è un anestetico locale ottenuto da baccelli di peperoncino rosso o peperoncino. Si ritiene che il meccanismo dell'azione della capsaicina si basi sull'esaurimento delle scorte di sostanza P nelle terminazioni dei nervi sensoriali periferici. In uno studio, l'applicazione locale di capsaicina (entro 8 settimane) ha permesso di ridurre la gravità del dolore del 40%. Va notato che con la prima applicazione di capsaicina, il dolore è spesso intensificato. Gli effetti collaterali più comuni sono arrossamento, sensazione di bruciore e formicolio al posto dell'applicazione della capsaicina. In generale, prendendo in considerazione i criteri della medicina basata sull'evidenza come farmaci di prima linea per il trattamento del dolore nella polineuropatia diabetica, si può raccomandare il gabapentin o il pregabalin. Per i farmaci di seconda linea, possono essere inclusi antidepressivi (duloxetina, amitriptilina) e tramadolo. L'esperienza pratica mostra che in alcuni casi la polifarmacoterapia razionale è opportuna. A questo proposito, la combinazione di un anticonvulsivante (gabapentin o pregabalin), un antidepressivo (duloxetina, venlafaxina o amitriptilina) e tramadolo è la più accettabile.

Prevenzione

La principale condizione per prevenire lo sviluppo di polineuropatia è considerata normoglicemia, ma non può essere raggiunta in tutti i casi, pertanto la malattia, di regola, ha un decorso progressivo. 

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