Eritema migrante

Gli ultimi mesi di primavera, estate e autunno caldo sono la stagione di attività di molti insetti, comprese le zecche ixodidi. Di conseguenza, questo è anche il periodo di massima incidenza delle infezioni trasmesse da tali zecche. L'infezione più comune è considerata la borreliosi di Lyme, o boreliosi trasmessa da zecche, o malattia di Lyme. Un segno tipico di questa patologia è l'eritema migrante, una manifestazione cutanea della malattia che si verifica nella zona del morso di una zecca infetta. L'agente patogeno penetra nella pelle umana con il fluido salivare dell'insetto. L'infezione viene diagnosticata e trattata in un reparto di malattie infettive con antibiotici e terapia sintomatica. [ 1 ]

Epidemiologia

L'eritema migrante è una lesione cutanea infettiva che si verifica principalmente in seguito alla puntura di un insetto portatore di borreliosi. L'infezione si diffonde molto rapidamente, quindi l'eritema tende ad aumentare rapidamente.

La malattia si sviluppa indipendentemente da età, etnia o sesso. La maggior parte dei casi si verifica in persone di età compresa tra 21 e 60 anni.

Le sedi più comuni in cui si sviluppa l'eritema migrante sono la parte superiore e inferiore del busto, la testa e gli arti superiori.

L'eritema migratorio è lo stadio iniziale della borreliosi, endemica negli Stati Uniti, in Australia, nei paesi europei e in Siberia. Nella stragrande maggioranza dei casi, la malattia si manifesta durante la stagione calda.

La prima descrizione dell'eritema migrante fu fatta più di un secolo fa dal medico Afzelius e, poco dopo, dal Dott. Lipschutz. Tuttavia, la natura della malattia è stata chiarita solo relativamente di recente, negli anni '70-'80 del XX secolo, quando fu isolato l'agente eziologico e descritta l'infezione, la borreliosi. Ad oggi, l'eritema migrante è praticamente associato a questa infezione ed è considerato una sorta di indicatore della malattia di Lyme (il secondo nome della borreliosi).

Le cause eritema migrante

L'agente eziologico più comune dell'eritema migrante è una spirocheta del genere Borrelia, direttamente correlata alle zecche Ixodes. Insieme alla secrezione salivare dell'insetto durante la puntura, la spirocheta penetra nei tessuti umani. Segni caratteristici si sviluppano sulla pelle nella zona interessata.

Dalla zona di penetrazione con flusso linfatico e sanguigno, l'infezione si diffonde agli organi interni, alle articolazioni, ai linfonodi e al sistema nervoso. Le spirochete morte rilasciano una sostanza endotossica nei tessuti, che innesca una serie di processi immunopatologici.

In generale, possiamo indicare due cause fondamentali (le più comuni) per lo sviluppo dell'eritema migrante, tutte dovute all'attacco degli acari:

• Morso di zecca infetta Ixodes dammini o pacificus;
• Morso di zecca stella solitaria, o Amblyomma americanum.

Una zecca può "succhiare" la pelle di una persona mentre cammina in un parco o in un bosco. Questi insetti possono vivere nell'erba, sui cespugli e sugli alberi, oltre a essere trasportati da uccelli, roditori e altri animali. I vettori dell'infezione sono piuttosto diffusi: nel nostro Paese, si possono trovare quasi ovunque, soprattutto nella stagione estiva. [ 2 ]

Fattori di rischio

Il principale gruppo a rischio per lo sviluppo dell'eritema migrante può essere descritto come costituito dai lavoratori delle organizzazioni forestali, dai cacciatori e dai pescatori, dalle persone che lavorano nei terreni delle dacie, nei giardini e negli orti, nonché da coloro che visitano regolarmente le piantagioni forestali per raccogliere bacche ed erbe selvatiche.

Sia i turisti che i semplici vacanzieri che amano trascorrere il loro tempo libero a contatto con la natura possono essere soggetti a punture di zecche e allo sviluppo dell'eritema migrante. Gli esperti sconsigliano di visitare aree potenzialmente predisposte alla presenza di insetti senza particolari necessità, soprattutto nel periodo da maggio a luglio. Se proprio non si può rinunciare a visitare la foresta, è consigliabile scegliere i sentieri battuti, evitando di addentrarsi nella vegetazione. A proposito, le zecche sono più visibili sui capi di abbigliamento chiari.

Le difese immunitarie di un individuo sono di grande importanza nello sviluppo dell'eritema migrante. Nonostante una forte immunità, l'eritema spesso non si manifesta: tuttavia, ciò non significa che l'ingresso dell'agente eziologico della borreliosi nei tessuti non comporti l'infezione e l'ulteriore sviluppo del processo infettivo-infiammatorio. [ 3 ]

Patogenesi

L'agente infettivo dell'eritema migrante è molto spesso il batterio gram-negativo Borrelia spirochete, trasmesso dalle zecche infette.

In natura, questi insetti vivono solitamente nei parchi forestali, sulle rive di fiumi e laghi, vicino a vaste coltivazioni di erba e fiori. L'uomo può contrarre l'infezione attraverso una puntura: è da questa zona della pelle che inizia lo sviluppo dell'eritema migrante. Non importa quanto velocemente la zecca venga rimossa dal corpo: l'infezione penetra nell'organismo immediatamente al momento della puntura, insieme alla secrezione salivare dell'insetto.

Durante l'attacco, l'acaro morde la pelle, compromettendone l'integrità. Una parte del patogeno si deposita direttamente nella ferita, mentre il resto si diffonde attraverso il flusso sanguigno e linfatico in tutto il corpo, rimanendo nei linfonodi.

L'eritema migrante è considerato un segno inequivocabile e tipico dell'insorgenza della borreliosi, o malattia di Lyme. Un ampliamento del quadro clinico con l'insorgenza di un coinvolgimento multiorgano si osserva circa quattro settimane dopo la comparsa dell'eritema. Tuttavia, circa il 30% dei pazienti con borreliosi non presenta eritema migrante. Gli specialisti attribuiscono questo fenomeno alle peculiarità individuali dell'immunità umana, nonché al volume dell'infezione infiltrata e alla virulenza dei batteri.

L'agente infettivo penetra nei tessuti e negli strati più profondi, grazie ai vasi linfatici. Si sviluppa un processo infiammatorio con componente allergica. Si verificano processi essudativi e proliferativi con la partecipazione delle cellule del sistema protettivo e reticoloendoteliale, dei linfociti e dei macrofagi. Il patogeno viene legato, poiché viene percepito dalle strutture come un agente estraneo. Allo stesso tempo, viene stimolata la proliferazione cellulare e il danno tissutale nell'area del morso guarisce.

L'eritema migrante diretto è conseguenza di una reazione eccessiva della rete vascolare cutanea, dell'inibizione della circolazione sanguigna e dell'aumento della pressione plasmatica sui vasi capillari. Di conseguenza, una certa quantità di plasma viene rilasciata nel derma, inizia l'edema e si sviluppa una macchia che sporge al di sopra della pelle sana. Oltre al derma si verifica una migrazione dei linfociti T del sistema vascolare: questi esercitano il controllo sugli "ospiti indesiderati" e distruggono il patogeno rimanente. L'eritema ha origine dalla zona centrale della puntura. Nell'area della lesione originaria, la risposta infiammatoria si attenua e i margini continuano ad allargarsi a spese dei linfociti T e delle strutture cellulari del derma. L'eritema migrante tende ad aumentare in modo centrifugo.

Sintomi eritema migrante

Una papula rossastra si forma sulla pelle nel sito della puntura e aumenta di diametro ("si diffonde") ogni giorno. Questo ingrossamento può durare da una a diverse settimane. Il diametro della macchia spesso supera i 50 mm. Con l'aumento di dimensioni della papula, la parte centrale dell'eritema diventa pallida.

Una reazione simile si verifica nella zona del morso: il più delle volte sono colpiti la parte superiore del busto, i glutei e le estremità. I bordi della macchia sono solitamente appiattiti, senza segni di desquamazione. La patologia non si riscontra quasi mai sulle superfici plantari e palmari.

L'eritema migrante cronico è un tipo di dermatosi infettiva causata dalla borrelia, che penetra nei tessuti in seguito a una puntura di zecca. Alcune vittime, oltre all'eritema migrante, presentano manifestazioni più gravi della malattia, in particolare la meningite.

L'area del morso è solitamente una macchia viola-rossastra, che si manifesta dopo un certo periodo di tempo dalla lesione. L'elemento patologico si espande rapidamente e assume una forma ovale, semicircolare o ad anello. La dimensione media della macchia è di 50-150 mm. Di norma, una persona viene punta da un solo insetto, quindi la macchia è solitamente singola.

Le sensazioni soggettive sono per lo più assenti, non si riscontrano disturbi a fronte di un arrossamento cutaneo. Dopo un po' di tempo, l'eritema migrante scompare gradualmente, spesso lasciando una traccia peculiare sotto forma di una macchia pigmentata, che si appiattisce e schiarisce nel tempo.

Singoli pazienti possono lamentare formicolio, lieve prurito e uno stato di malessere generale. Se si aggiungono complicazioni, il quadro clinico si amplia e si arricchisce di nuovi sintomi rilevanti. [ 4 ]

Primi segni

L'eritema migrante trasmesso dalle zecche si manifesta solitamente 3-30 giorni dopo la puntura della zecca. Tuttavia, in alcuni casi, il periodo di incubazione può durare fino a 90 giorni.

L'area eritematosa si presenta come una macchia rosata o rossastra con una papula nella zona della puntura d'insetto. La formazione presenta una piccola convessità, il cui contorno aumenta e cambia costantemente. Al tatto, si avverte un leggero calore. Con l'aumentare dell'eritema, la zona centrale diventa più chiara e l'eritema assume l'aspetto di un anello. Lo stadio iniziale in alcuni pazienti può essere accompagnato da un leggero prurito e da un fastidioso dolore.

Altri sintomi di base possono includere:

• Disturbi del sonno;
• Un leggero aumento della temperatura;
• Debolezza, una costante sensazione di stanchezza;
• Mal di testa, stordimento.

Fasi

L'eritema migrante nella malattia di Lyme si presenta in 3 fasi:

• Localizzato precocemente;
• Diffuso precocemente;
• Tardi.

Tra la fase iniziale e quella avanzata solitamente intercorre un intervallo di tempo senza evidenti manifestazioni sintomatiche.

Analizziamo singolarmente ciascuna fase.

1. L'eritema migrante nella borreliosi è un sintomo iniziale di base e si riscontra nella maggior parte dei pazienti. L'inizio del suo sviluppo è la comparsa di una macchia rossastra simile a una papula nella zona della pelle interessata dalla puntura di zecca. Il segno compare circa un mese dopo la puntura, ma può comparire anche prima, anche al terzo o quarto giorno. È importante che non tutti i pazienti sappiano di essere stati attaccati da un insetto: molti non se ne rendono conto e quindi inizialmente non prestano attenzione al rossore. Col tempo, l'area arrossata si "diffonde", formando una zona di trasparenza tra la parte centrale e quella periferica. La parte centrale talvolta si ispessisce. Se non trattato, l'eritema migrante di solito si risolve entro circa un mese.
2. Lo stadio iniziale disseminato mostra segni di diffusione del patogeno in tutto il corpo. Dopo il completamento del primo stadio e la scomparsa dell'eritema migrante, che non è stato trattato adeguatamente, sulla pelle compaiono numerosi elementi secondari anulari, senza una parte centrale compatta. Inoltre, compaiono neuromialgia e sintomi simil-influenzali (malessere generale, rigidità dei muscoli occipitali e febbre). Tali sintomi a volte durano diverse settimane. A causa dell'aspecificità del quadro clinico, la malattia viene spesso diagnosticata erroneamente, quindi il trattamento viene prescritto in modo errato. In alcuni pazienti, oltre ai sintomi sopra descritti, si presentano dolore lombare, dispepsia, mal di gola, ingrossamento della milza e dei linfonodi. Il quadro clinico del secondo stadio dell'eritema migrante è spesso instabile e cambia rapidamente, ma i segni costanti sono un malessere generale e una perdita di forza, che durano per un periodo piuttosto lungo - più di un mese. In alcuni pazienti si manifesta una sindrome fibromialgica caratterizzata da dolore diffuso e affaticamento. I segni cutanei dell'eritema migrante possono ricomparire immediatamente, ma in forma più lieve. Si associano disturbi neurologici (circa il 15% dei casi), che precedono lo sviluppo dell'artrite. Tali disturbi sono spesso rappresentati da meningite linfocitaria, neurite cranica e radicoloneuropatie. I disturbi miocardici (miopericardite, blocchi atrioventricolari) si osservano in meno del 10% dei casi.
3. In assenza di ulteriore trattamento, l'eritema migrante e le lesioni infettive progrediscono allo stadio successivo, quello tardivo, che si sviluppa diversi mesi o addirittura anni dopo la lesione trasmessa dalle zecche. La maggior parte dei pazienti sviluppa artrite e le articolazioni diventano gonfie e doloranti. È possibile la formazione e persino la rottura di cisti di Baker. Tra i segni comuni della malattia vi sono malessere generale, debolezza e un lieve aumento della temperatura. In assenza di terapia, si sviluppa atrofia sotto forma di acrodermatite cronica, polineuropatia ed encefalopatia.

Forme

L'eritema è un arrossamento anomalo della pelle, o eruzioni cutanee rossastre causate da un aumento del flusso sanguigno nei capillari. Non sempre il problema è dovuto all'ingresso di spirochete di Borrelia nei tessuti. L'eritema migrante è classificato in diverse varietà, ognuna con segni e cause specifici.

• L'eritema migrante di Darier è una malattia rara e poco conosciuta. Si manifesta sullo sfondo di sintomi di esacerbazione di un'infezione virale latente provocata dal virus di Epstein-Barr. La patogenesi di questo tipo di eritema è ancora poco chiara.
• L'eritema nodoso migrante è un tipo specifico di processo infiammatorio del tessuto adiposo (pannicolite), caratterizzato dalla comparsa di noduli sottocutanei palpabili e dolenti, di colore rossastro o rosso-violaceo, più frequentemente localizzati nella parte inferiore delle gambe. La patologia si manifesta a seguito di una malattia sistemica scatenata da infezione streptococcica, enterocolite e sarcoidosi.
• L'eritema migrante necrolitico è provocato dallo sviluppo di un glucagonoma, che origina dalle cellule α del pancreas nei pazienti con diabete mellito. La patologia si manifesta con un'eruzione eritematosa ciclica con vescicole superficiali ai margini, accompagnata da sensazione di prurito o bruciore. L'esame istologico determina necrosi degli strati epidermici superiori con gonfiore e cheratinociti necrotizzati.
• L'eritema migrante Afzelius Lipschutz è la patologia più comune e rappresenta lo stadio iniziale dello sviluppo della borreliosi da zecca (malattia di Lyme).
• L'eritema migrante di Gammel è un'eruzione cutanea specifica, pruriginosa, striata, a forma di ghirlanda, che si manifesta in concomitanza con processi oncologici. L'eritema si presenta con centinaia di elementi a forma di anello, simili all'orticaria, ma sparsi su tutto il tronco. Spesso la macchia assomiglia a un taglio d'albero o alla pelle di una tigre. La caratteristica principale della malattia è un rapido cambiamento dei contorni, che giustifica pienamente il nome di arrossamento migratorio (mutevole).

Complicazioni e conseguenze

L'eritema migrante si risolve nella maggior parte dei casi circa un mese dopo l'insorgenza (a volte anche dopo diversi mesi). Sulla pelle permangono chiazze pigmentate e desquamazioni transitorie. Per un certo periodo, il paziente avvertirà un lieve prurito, intorpidimento e una ridotta sensibilità al dolore.

Se l'eritema migrante non viene trattato o viene trattato in modo errato, la patologia si trasforma in una forma cronica: il crescente processo infiammatorio contribuisce allo sviluppo di disturbi atrofici e degenerativi, principalmente a carico del sistema nervoso. I pazienti iniziano ad avere disturbi del sonno, l'attenzione e la memoria si deteriorano, si manifesta labilità emotiva e una costante sensazione di ansia. Poiché tali reazioni sono una conseguenza della demielinizzazione delle fibre nervose, il paziente sviluppa un'encefalomielite progressiva, un'encefalopatia con crisi epilettiche. I nervi cranici (ottico, vestibolococleare) possono essere colpiti. Sintomi patologici come acufene, vertigini, riduzione dell'acuità visiva, distorsione della percezione visiva. In caso di ulteriori danni al midollo spinale, la sensibilità è alterata e si verifica intorpidimento in uno qualsiasi dei compartimenti vertebrali.

Diagnostica eritema migrante

La diagnosi di eritema migrante viene formulata da un infettivologo, tenendo conto delle informazioni ottenute dall'esame obiettivo e dal colloquio con il paziente. Nella maggior parte dei casi, l'esame visivo è sufficiente per formulare una diagnosi, soprattutto in caso di morso di zecca accertato. In una fase precoce, la diagnosi di laboratorio non è così informativa, poiché l'eritema migrante viene rilevato prima che compaiano risultati positivi ai test sierologici. [ 5 ]

Per confermare la natura infettiva della malattia, vengono eseguiti esami del sangue (anticorpi contro la Borrelia, test immunoenzimatico o ELISA). L'esame è considerato positivo se vengono rilevati i seguenti indicatori:

• L'IgM per Borrelia è 1:64 o superiore;
• IgG per Borrelia è 1:128 o superiore.

Tali studi non sono sempre indicativi, pertanto vengono eseguiti più volte, a distanza di tempo l'uno dall'altro.

Nelle aree endemiche per la malattia di Lyme, molti pazienti si presentano al medico per sintomi simili alla malattia, ma senza evidenza di eritema migrante. In questi individui, un titolo elevato di IgG a fronte di un titolo di IgM normale può indicare un'infezione pregressa, ma non un'infezione acuta o cronica. Tali casi possono portare a una terapia antibiotica prolungata e non necessaria se interpretati erroneamente.

La diagnostica strumentale comprende la microscopia di vari biomateriali: sangue, liquido cerebrospinale, linfa, liquido intrarticolare, campioni di biopsia tissutale, ecc. Gli esami colturali sono relativamente rari, poiché la germinazione delle colture di borreliosi è un processo piuttosto laborioso e dispendioso in termini di tempo.

Se non è presente un'eruzione cutanea sotto forma di eritema migrante, diventa più difficile formulare una diagnosi corretta.

Diagnosi differenziale

A seconda delle manifestazioni cliniche, l'eritema migrante deve spesso essere distinto da altre patologie:

• Infezione respiratoria acuta;
• Tegole rosa;
• Gonfiore di tipo eritematoso;
• Processo allergico in risposta a una puntura di insetto.

Negli stati sudamericani e sulla costa atlantica, le punture di Amblyomma americanum possono causare un'eruzione cutanea simile all'eritema migrante, accompagnata da sintomi sistemici aspecifici. Tuttavia, lo sviluppo di borreliosi in questa situazione è escluso.

Trattamento eritema migrante

I pazienti con un decorso moderato o complicato dell'eritema migrante vengono ricoverati presso il Dipartimento di Malattie Infettive per il trattamento ospedaliero. I casi lievi possono essere trattati ambulatorialmente.

Per neutralizzare l'agente infettivo della malattia si utilizzano antibiotici del gruppo delle tetracicline o penicilline semisintetiche (per via iniettiva e per via endovenosa). Nell'eritema migrante cronico è opportuno utilizzare farmaci cefalosporinici di ultima generazione (in particolare, ceftriaxone ). [ 6 ]

È obbligatorio effettuare una terapia sintomatica:

• Trattamento di disintossicazione, correzione dell'equilibrio acido-base (somministrazione di soluzioni di glucosio-sale);
• Trattamento antiedematoso (somministrazione di diuretici sotto forma di Furosemide, Reogluman).

Per ottimizzare la circolazione capillare del sangue nei tessuti prescrivere:

• Farmaci cardiovascolari ( Cavinton, Trental, Instenon);
• Antiossidanti (tocoferolo, acido ascorbico, actovegin );
• Farmaci nootropici, vitamine del gruppo B;
• Antidolorifici e farmaci antinfiammatori ( Indometacina, Paracetamolo, Meloxicam);
• Agenti ottimizzanti i processi neuromuscolari (Proserina, Distigmina).

Il trattamento è prolungato e prescritto dal medico su base individuale.

Prevenzione

I metodi di base per prevenire l'eritema migrante sono gli stessi utilizzati per prevenire l'infezione da borreliosi.

È fondamentale prestare attenzione alla scelta dell'abbigliamento quando si va al lavoro o si riposa all'aperto, si passeggia al parco o in una zona boschiva. È obbligatorio indossare un copricapo, che si tratti di un cappello, un panama o una sciarpa. È preferibile scegliere abiti di colori chiari, con maniche lunghe. È preferibile che i polsini nella zona delle mani e degli stinchi siano aderenti, con elastico. Le scarpe devono essere chiuse.

Sugli indumenti e sulle parti esposte del corpo (escluso il viso) si consiglia di applicare appositi repellenti, preparati esterni che tengono lontani gli insetti, comprese le zecche.

Quando torni a casa, dopo una passeggiata, un periodo di riposo o un turno di lavoro, dovresti ispezionare attentamente i tuoi vestiti, il tuo corpo e i tuoi capelli per individuare eventuali zecche.

È inoltre necessario conoscere le regole di base per rimuovere l'insetto, qualora penetri nel corpo. La zecca deve essere afferrata saldamente al livello della sua penetrazione nella pelle, utilizzando una pinzetta pulita o semplicemente dita pulite per tenere l'insetto ad angolo retto, ruotarlo ed estrarlo. La zona del morso deve essere trattata con una soluzione antisettica (ad esempio, una lozione alcolica, vodka, ecc.). È consigliabile riporre la zecca in un barattolo pulito e portarla al centro sanitario-epidemiologico (SES) più vicino per valutare la probabilità di infezione. Se non è possibile esaminare l'insetto, viene bruciato.

La ferita risultante viene ispezionata regolarmente e la temperatura corporea viene misurata per quattro settimane. Ciò è necessario per individuare tempestivamente i primi segni di patologia. È obbligatorio consultare un medico se si riscontrano i seguenti sintomi nella zona interessata:

• Arrossamento con contorni nettamente marcati, di diametro pari o superiore a 30 mm;
• Dolore alla testa, vertigini di origine sconosciuta;
• Dolore lombare;
• Un aumento della temperatura superiore a 37,4°C.

Alcuni esperti raccomandano la somministrazione profilattica di antibiotici (penicillina, serie di tetracicline, cefalosporine) dopo una puntura di zecca:

• Entro cinque giorni se la terapia antibiotica è stata iniziata dal primo giorno del morso;
• Entro 14 giorni se sono trascorsi tre o più giorni dal morso.

L'auto-somministrazione di antibiotici è inaccettabile: i farmaci vengono prescritti da un infettivologo in base a sospetti e sintomi.

Previsione

La prognosi per la vita è favorevole. Tuttavia, se non trattata, la malattia può diventare cronica, con ulteriori danni al sistema nervoso e alle articolazioni, con compromissione della capacità lavorativa e disabilità. In molti casi, i pazienti sono costretti a limitare la loro attività professionale, se questa è accompagnata da carichi eccessivi sugli organi colpiti.

L'approccio moderno al trattamento dell'eritema migrante presuppone sempre un'efficacia complessa: è in tali condizioni che si può parlare di massima efficacia e prognosi favorevole per i pazienti.