Eritema nodoso

L'eritema nodoso (sinonimo: eritema nodoso) è una sindrome basata su un'infiammazione allergica o granulomatosa del tessuto sottocutaneo. La malattia appartiene al gruppo delle vasculiti. L'eritema nodoso è una forma polieziologica di vasculite profonda.

L'eritema nodoso è una forma indipendente di pannicolite, caratterizzata dalla formazione di noduli sottocutanei palpabili di colore rosso o violaceo sulle tibie e talvolta in altre sedi. Si sviluppa spesso in presenza di una malattia sistemica, in particolare infezioni streptococciche, sarcoidosi e tubercolosi.

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Quali sono le cause dell'eritema nodoso?

L'eritema nodoso si sviluppa più spesso nelle donne tra i 20 e i 30 anni, ma può manifestarsi a qualsiasi età. L'eziologia è sconosciuta, ma si sospetta una correlazione con altre malattie: infezioni streptococciche (soprattutto nei bambini), sarcoidosi e tubercolosi. Altri possibili fattori scatenanti sono infezioni batteriche (Yersinia, Salmonella, micoplasma, clamidia, lebbra, linfogranuloma venereo), infezioni fungine (coccidioidomicosi, blastomicosi, istoplasmosi) e infezioni virali (virus di Epstein-Barr, epatite B); uso di farmaci (sulfamidici, ioduri, bromuri, contraccettivi orali); malattie infiammatorie intestinali; neoplasie, gravidanza. 1/3 dei casi è idiopatico.

La causa dell'eritema nodoso è la tubercolosi primaria, la lebbra, la yersiniosi, il linfogranuloma venereo e altre infezioni. È stata descritta la comparsa della malattia in seguito all'assunzione di farmaci contenenti il gruppo dei sulfanilammidici, come contraccettivi. Nella metà dei pazienti, la causa della malattia non può essere identificata. La patogenesi della malattia è caratterizzata da una reazione iperergica dell'organismo ad agenti infettivi e farmaci. Si sviluppa in numerose malattie acute e croniche, principalmente infettive (tonsillite, infezioni virali, yersiniosi, tubercolosi, lebbra, reumatismi, sarcoidosi, ecc.), intolleranza ai farmaci (iodio, bromo, sulfamidici), alcune malattie linfoproliferative sistemiche (leucemia, linfogranulomatosi, ecc.) e neoplasie maligne degli organi interni (tumore ipernefroide).

Patomorfologia dell'eritema nodoso

Sono principalmente colpiti i vasi del tessuto sottocutaneo: piccole arterie, arteriole, venule e capillari. Nel derma, le alterazioni sono meno pronunciate, manifestandosi solo con piccoli infiltrati perivascolari. Nelle lesioni recenti, tra i lobuli delle cellule adipose compaiono cluster di linfociti e un numero variabile di granulociti neutrofili. In alcuni punti, si possono osservare infiltrati più massicci di natura linfoistiocitaria con una miscela di granulociti eosinofili. Si notano capillarite, arterioliti distruttivo-proliferative e venulite. Nei vasi di maggiori dimensioni, insieme alle alterazioni distrofiche dell'endotelio, si riscontra infiltrazione da parte di elementi infiammatori, per cui alcuni autori ritengono che la vasculite con alterazioni primarie dei vasi sia alla base della lesione cutanea in questa malattia. Nelle lesioni più vecchie, i granulociti neutrofili sono solitamente assenti, mentre predominano le alterazioni di granulazione con presenza di cellule da corpo estraneo. Caratteristica di questa malattia è la presenza di piccoli noduli istiocitari disposti radialmente attorno alla scissura centrale. Talvolta questi noduli sono penetrati da granulociti neutrofili.

L'istogenesi dell'eritema nodoso è poco conosciuta. Nonostante l'indubbia associazione della malattia con un'ampia varietà di processi infettivi, infiammatori e neoplastici, in molti casi non è possibile identificare il fattore eziologico. In alcuni pazienti, vengono rilevati nel sangue complessi immunitari circolanti, livelli elevati di IgG, IgM e componente C3 del complemento.

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Istopatologia

Istologicamente, il substrato dell'eritema nodoso è un infiltrato perivascolare costituito da linfociti, neutrofili, un gran numero di istiociti, proliferazione endoteliale delle vene sottocutanee, arteriole capillari, edema del derma dovuto all'aumentata permeabilità della membrana vascolare e dermoipodermite nodulare acuta.

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Sintomi dell'eritema nodoso

L'eritema nodoso è caratterizzato dalla formazione di placche e noduli eritematosi molli, accompagnati da febbre, malessere generale e artralgia.

Le eruzioni cutanee di tipo eritema nodoso sono una delle principali manifestazioni della sindrome di Sweet (dermatosi neutrofila febbrile acuta), caratterizzata anche da febbre alta, leucocitosi neutrofila, artralgia e dalla presenza di altre eruzioni cutanee polimorfe (vescicolopustolosa, bollosa, eritema multiforme essudativo, eritematosa, a placche, ulcerosa), localizzate principalmente su viso, collo e arti, nel cui sviluppo è importante la vasculite da immunocomplessi. Si distingue tra eritema nodoso acuto e cronico. L'eritema nodoso acuto si manifesta solitamente in concomitanza con febbre e malessere, manifestandosi con linfonodi dermoipodermici a rapido sviluppo, spesso multipli, piuttosto grandi, di forma ovale, emisferica, leggermente rilevati rispetto alla cute circostante, dolenti alla palpazione. I loro margini non sono chiari. La localizzazione predominante è la superficie anteriore delle articolazioni di tibie, ginocchia e caviglie; l'eruzione cutanea può anche essere diffusa. La pelle sopra i linfonodi è inizialmente rosa acceso, poi il colore diventa bluastro. È caratteristico un cambiamento di colore nel giro di diversi giorni, simile a un livido "fiorito", dal rosso vivo al giallo-verde. Il riassorbimento dei linfonodi avviene entro 2-3 settimane, meno frequentemente in seguito; sono possibili recidive.

Il processo acuto è caratterizzato da focolai nodulari, densi, dolenti alla palpazione, di forma emisferica o appiattita. L'eruzione cutanea appare spesso a ondate, localizzate simmetricamente sulle superfici estensorie degli stinchi, meno frequentemente su cosce, glutei e avambracci. Pochi giorni dopo la comparsa, i focolai iniziano a regredire con un caratteristico viraggio dal rosso-rosato-livido al bruno-livido e al giallo-verdastro, a seconda del tipo di "livido fiorito". L'evoluzione dell'elemento è di 1-2 settimane. I nodi non si fondono tra loro e non si ulcerano. Un'eruzione cutanea si osserva solitamente in primavera e in autunno. È accompagnata da sintomi generali: febbre, brividi, dolori articolari. L'eritema nodulare può assumere un carattere migratorio cronico (eritema nodulare migratorio di Befverstedt).

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Diagnosi dell'eritema nodoso

La diagnosi di eritema nodoso è clinica, ma è necessario eseguire altri accertamenti per determinare i fattori causali, come biopsia, test cutanei (derivato proteico purificato), emocromo completo, radiografia del torace e tampone faringeo. La velocità di eritrosedimentazione è solitamente elevata.

La malattia deve essere differenziata dall'eritema indurito di Bazin, dalla vasculite nodulare di Montgomery-O'Leary-Barker, dalla tromboflebite migratoria subacuta nella sifilide, dalla tubercolosi coliquativa primaria della pelle, dal sarcoide sottocutaneo di Darier-Russi e dalle neoplasie cutanee.

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Trattamento dell'eritema nodoso

L'eritema nodoso si risolve quasi sempre spontaneamente. Il trattamento prevede riposo a letto, elevazione dell'arto, impacchi freddi e farmaci antinfiammatori non steroidei. Lo ioduro di potassio, 300-500 mg per via orale 3 volte al giorno, viene utilizzato per ridurre l'infiammazione. I glucocorticoidi sistemici sono efficaci, ma dovrebbero essere usati come ultima risorsa perché potrebbero peggiorare la patologia sottostante. Se la patologia sottostante viene identificata, è necessario iniziare il trattamento.

Prescrivere antibiotici (eritromicina, doxiciclina, penicillina, ceporina, kefzol); agenti desensibilizzanti; salicilati (aspirina, askofen); vitamine C, B, PP, askorutin, rutina, flugalin, sinkumar, delagyl, plaquenil; angioprotettori - complamin, escusan, diprofen, trental; anticoagulanti (eparina); farmaci antinfiammatori non steroidei (indometacina 0,05 g 3 volte al giorno, voltaren 0,05 g 3 volte al giorno, medintol 0,075 g 3 volte al giorno - facoltativo); xantinolo nicotinato 0,15 g 3 volte al giorno (teonikol 0,3 g 2 volte al giorno); prednisolone 15-30 mg al giorno (in caso di insufficiente efficacia della terapia, con progressione del processo). Si esegue la disinfezione dei focolai di infezione. Vengono prescritti localmente calore secco, UHF, radiazioni UV e impacchi con una soluzione di ittiolo al 10%.