Ulcere trofiche

L'ulcera trofica (ulcus) è un difetto della pelle o delle mucose, caratterizzato da un decorso cronico senza tendenza alla guarigione spontanea o a recidive periodiche. Tra le numerose patologie purulento-necrotiche degli arti inferiori, le ulcere trofiche occupano una posizione speciale per la loro diffusione e complessità di trattamento. "Le ulcere della gamba rappresentano una vera e propria croce per i chirurghi a causa della loro enorme persistenza e difficoltà di trattamento", scrisse S.I. Spasokukotsky all'inizio del secolo scorso. Tuttavia, questo problema non ha perso la sua rilevanza fino ad oggi.

Nei paesi europei e nordamericani, almeno lo 0,8-1,5% della popolazione soffre di ulcere venose degli arti inferiori e, nella fascia di età superiore ai 65 anni, l'incidenza raggiunge il 3,6%. I costi associati al trattamento delle ulcere rappresentano l'1-2% del bilancio sanitario di questi paesi. Il decorso persistente e prolungato della malattia e lo sviluppo di complicanze portano spesso alla perdita della capacità lavorativa. L'invalidità si manifesta nel 10-67% dei pazienti con ulcere degli arti inferiori.

La formazione di ulcere dovrebbe essere discussa se il difetto cutaneo non guarisce entro sei settimane o più. La patogenesi della formazione della maggior parte delle ulcere non è stata sufficientemente studiata, sebbene molto sia già noto. Si ritiene che una delle sue principali cause sia una compromissione dell'afflusso di sangue ai tessuti dovuta alle seguenti cause: riduzione del flusso sanguigno e dell'apporto di ossigeno, shunt ematici, disturbi del deflusso venoso e linfatico, disturbi metabolici e degli scambi, processi infettivi e autoimmuni, ecc.

Le ulcere trofiche si localizzano agli arti inferiori in oltre il 95% dei casi. La loro comparsa sugli arti superiori, sul tronco e sulla testa è molto meno frequente e di solito non è associata ad alcuna patologia vascolare. Un'ulcera trofica cutanea non è considerata una condizione patologica indipendente, ma una complicazione di diverse (oltre 300) patologie e sindromi. La causa della formazione di ulcere può essere rappresentata da diverse patologie vascolari congenite o acquisite, conseguenze di traumi, infezioni, patologie generali e altri fattori, spesso molto difficili da sistematizzare a causa dell'enorme numero di patologie e condizioni che portano allo sviluppo di un difetto ulceroso. Di seguito è riportata una classificazione delle principali patologie che caratterizzano la sindrome ulcerosa cutanea.

Quali sono le cause delle ulcere trofiche?

La causa più comune è l'insufficienza varicosa, seguita da insufficienza arteriosa, neuropatia e diabete mellito. I fattori di rischio includono uno stile di vita sedentario, infortuni e esaurimento.

Le ulcere trofiche varicose si verificano in seguito a trombosi venosa profonda, insufficienza delle valvole venose superficiali o perforanti. Nell'ipertensione venosa, i capillari diventano tortuosi, la loro permeabilità alle molecole di grandi dimensioni aumenta e la fibrina si deposita nello spazio perivascolare. Ciò interrompe la diffusione dell'ossigeno e dei nutrienti, contribuendo all'ischemia e alla necrosi. Lesioni minori (contusioni e graffi) e dermatiti da contatto provocano la formazione di ulcere.

Le ulcere neurotrofiche (piede diabetico) sono causate da ischemia associata a neuropatia sensoriale. A causa di una distribuzione anomala della pressione sul piede, si formano calli sulle prominenze ossee, che successivamente si ulcerano e si infettano rapidamente.

Inoltre, il fattore ereditario è di grande importanza. Di norma, metà dei pazienti con ulcere trofiche alle gambe ha anche parenti stretti che ne soffrono. È possibile che la debolezza del tessuto connettivo e delle valvole venose che ne derivano sia ereditaria.

Ulcere trofiche miste

Le ulcere trofiche miste sono il risultato dell'influenza di diversi fattori eziologici sul processo di formazione dell'ulcera. Costituiscono almeno il 15% di tutti i difetti ulcerativi degli arti inferiori. Le varianti più comuni sono quelle che combinano patologia arteriosa e venosa, arteriosa e neuropatia diabetica, patologia venosa e grave insufficienza circolatoria.

Nella diagnosi di ulcere miste, è innanzitutto necessario determinare il ruolo di ciascuno dei fattori eziologici e identificare la patologia prioritaria. Il trattamento deve essere mirato a correggere tutti i legami patogenetici che determinano un'ulcera cutanea. In presenza di patologia arteriosa, l'identificazione del grado di insufficienza arteriosa è considerata un fattore decisivo per la scelta chirurgica, a causa del rischio reale o potenziale di perdita dell'arto.

Nell'insufficienza cardiaca congestizia, le ulcere trofiche si sviluppano solitamente su entrambe le estremità, sono multiple, estese e con abbondante essudazione. Questo tipo di ulcera cutanea colpisce solitamente pazienti anziani e senili. Le reali prospettive di guarigione di tali ulcere possono essere valutate solo dopo la compensazione dell'insufficienza circolatoria e l'eliminazione dell'edema. A causa della presenza di estese lesioni tissutali nelle estremità, che si sviluppano sullo sfondo di una grave insufficienza circolatoria in combinazione con insufficienza venosa cronica o insufficienza arteriosa, le prospettive di guarigione di tali ulcere sono estremamente ridotte. Nella maggior parte dei casi, il successo dovrebbe essere considerato l'eliminazione del processo infiammatorio, la riduzione dell'essudazione, il passaggio del processo della ferita allo stadio II e la scomparsa del dolore.

Di particolare rilevanza sono le ulcere trofiche miste a eziologia artero-venosa, che vengono rilevate più frequentemente. Presentano alcune difficoltà diagnostiche e terapeutiche.

Ulcera trofica ipertensiva-ischemica

L'ulcera trofica ipertensiva-ischemica (di Martorell) rappresenta non più del 2% di tutte le lesioni ulcerative-necrotiche degli arti inferiori. Si verifica in pazienti con gravi forme di ipertensione arteriosa a causa della ialinosi dei piccoli tronchi arteriosi nella cute degli arti inferiori. Le ulcere di questa eziologia si riscontrano solitamente nelle donne di età compresa tra 50 e 60 anni.

L'ipertensione cronica porta al danneggiamento delle arteriole, con conseguente indebolimento del flusso sanguigno in quest'area cutanea. In caso di disturbi della microcircolazione sanguigna, si osserva un aumento della permeabilità della membrana vascolare, la formazione di microtrombosi locali e la conseguente necrosi dei tessuti molli. L'ulcera trofica si localizza solitamente sulla superficie esterna o posteriore della tibia. Spesso si manifesta in aree simmetriche della tibia. Le ulcere sono caratterizzate da dolore acuto sia a riposo che alla palpazione. L'ulcerazione inizia con la formazione di papule o placche violacee, che poi si trasformano in bolle emorragiche. Gli elementi cutanei primari si seccano nel tempo e si trasformano in una crosta necrotica secca con coinvolgimento della cute e degli strati superiori del tessuto sottocutaneo nel processo patologico. L'infiammazione perifocale di solito non è evidente.

Nell'ulcera trofica di Martorell non si osservano alterazioni emodinamicamente significative del flusso ematico arterioso principale, né reflussi veno-venosi patologici accertati clinicamente, mediante ecodopplerografia e angioscopia duplex. Per stabilire una diagnosi corretta, è necessario escludere tutte le altre cause che possono portare allo sviluppo di un difetto ulcerativo della gamba (diabete mellito, tromboangioite obliterante e aterosclerosi, insufficienza venosa cronica, ecc.), ad eccezione dell'ipertensione.

L'ulcera trofica di Martorell è caratterizzata dalla durata della prima fase del processo della ferita e dalla resistenza a vari metodi e mezzi di terapia locale e generale. Il trattamento è poco promettente senza una stabilizzazione stabile della pressione arteriosa. Nella terapia locale, in presenza di crosta necrotica secca, si preferisce la medicazione con idrogel. In caso di ulcere trofiche estese nella seconda fase del processo della ferita, si considera la possibilità di un'autodermoplastica.

Ulcere trofiche piogeniche

Le ulcere trofiche piogeniche si verificano nel contesto di patologie purulente aspecifiche dei tessuti molli (piodermite, ferite infette, ecc.) in pazienti appartenenti a gruppi socialmente svantaggiati della popolazione. Questo tipo di ulcere può anche includere difetti cutanei cronici e non guaribili che si sono manifestati dopo erisipela complicata, carbonchio, ascesso e flemmone. Nella loro forma classica, le ulcere trofiche piogeniche sono focolai purulenti superficiali multipli di forma rotonda, ricoperti da una spessa patina purulenta con una pronunciata reazione infiammatoria perifocale. Un importante criterio diagnostico è considerato la sindrome da reazione infiammatoria sistemica in assenza di segni di danno al sistema vascolare dell'arto e di altre cause di formazione di ulcere. Lo sviluppo di ulcere trofiche è solitamente causato da cocchi Gram-positivi come Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., molto meno frequentemente da Pseudomonas aeruginosa e altri bacilli Gram-negativi.

Le ulcere trofiche piogeniche hanno solitamente un decorso lungo e persistente. I principali metodi di trattamento sono il trattamento chirurgico del focolaio purulento, la terapia antibatterica (penicilline semisintetiche protette (amoxiclav 625 mg 2 volte al giorno), cefalosporine di II-III generazione, ecc.), il rafforzamento generale e la terapia locale. In caso di lesioni cutanee estese, si ricorre alla chirurgia plastica cutanea.

Ulcere trofiche post-traumatiche

Le ulcere trofiche post-traumatiche rappresentano un gruppo piuttosto eterogeneo di difetti cutanei cronici che si verificano dopo interventi chirurgici, lesioni cutanee di tipo meccanico, termico, da radiazioni e di altro tipo. Negli ultimi anni, i casi di ulcere post-iniezione degli arti in pazienti con tossicodipendenza sono diventati più frequenti. È necessario distinguere le ulcere trofiche che si verificano dopo un impatto sufficientemente forte di un agente traumatico che ha causato gravi disturbi locali della microcircolazione dai difetti ulcerativi che si sviluppano dopo un trauma in un contesto di patologie venose, arteriose, neurologiche e di altro tipo.

Il metodo principale per il trattamento delle ulcere post-traumatiche è l'escissione dei tessuti cicatriziali con innesto cutaneo del difetto. Per chiudere la maggior parte dei difetti, si utilizzano innesti tissutali locali e metodi combinati. Se è necessario chiudere ulcere sulle superfici di supporto dell'arto, nell'area delle articolazioni e in caso di ulcere da radiazioni, si utilizzano lembi vascolarizzati a strato intero, per i quali si utilizzano stiramento tissutale dosato, lembi cutaneo-fasciali rotazionali, innesto cutaneo italiano, stelo di Filatov e trapianto di lembo libero su anastomosi microvascolari.

Ulcere trofiche sullo sfondo delle neoplasie maligne

Le ulcere trofiche in concomitanza con neoplasie maligne si riscontrano in circa l'1-1,5% dei casi. Si formano a seguito della disgregazione e dell'ulcerazione di tumori cutanei (melanoma, carcinoma basocellulare, ecc.), tumori maligni dei tessuti molli e delle ossa (adenocarcinoma della ghiandola mammaria, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, osteosarcoma, ecc.), metastasi di vari tumori alla pelle e ai linfonodi sottocutanei. In numerosi pazienti con tumori degli organi interni e leucemia, le ulcere trofiche si sviluppano a seguito di vasculite ulcerativo-necrotica, considerata una delle manifestazioni più evidenti della sindrome paraneoplastica.

Tali ulcere trofiche presentano margini irregolari e sottominati, il fondo è profondo, a forma di cratere, infiltrato, pieno di necrosi e con abbondante secrezione maleodorante. Per confermare la diagnosi, viene eseguito un esame istologico di biopsie prelevate dai margini. Il trattamento di questi pazienti è principalmente affidato a oncologi e dermatologi.

I metodi di trattamento per questo ampio e diversificato gruppo di tumori dipendono dallo stadio della malattia maligna. In assenza di metastasi a distanza, si esegue un'ampia escissione dei tessuti interessati con innesto cutaneo del difetto della ferita o amputazione (esarticolazione) dell'arto, e si esegue una linfoadenectomia regionale. In caso di complicanze come emorragia, disintegrazione del tumore accompagnata da intossicazione, sono possibili interventi palliativi come l'asportazione parziale o completa del tumore, l'amputazione dell'arto o la mastectomia semplice. Questi interventi consentono ai pazienti di prolungare la loro vita e migliorarne la qualità.

La prognosi di guarigione dipende dallo stadio del processo oncologico ed è associata alla possibilità di un intervento radicale. Poiché le ulcere cutanee nelle patologie maligne sono nella maggior parte dei casi segno di una fase avanzata della malattia, la prognosi è generalmente sfavorevole non solo per quanto riguarda la guarigione dell'ulcera trofica, ma anche in termini di durata e qualità della vita.

Ulcere trofiche sullo sfondo delle malattie sistemiche del tessuto connettivo

Le ulcere trofiche, in concomitanza con malattie sistemiche del tessuto connettivo, di solito non presentano segni specifici. Per identificarne la natura, la diagnosi della patologia sottostante è di grande importanza. È necessario un esame mirato dei pazienti in caso di ulcere atipiche prolungate senza tendenza alla rigenerazione, nonché in caso di rilevamento di sindromi indicative di danno autoimmune sistemico a organi e tessuti (poliartrite, polisierosite, danni a reni, cuore, polmoni, occhi, ecc.). Le ulcere trofiche si verificano in concomitanza con una sindrome cutanea, presente a vari livelli nei pazienti con collagenosi. Il difetto cutaneo si verifica a seguito di vasculite necrotica. Le ulcere trofiche colpiscono più spesso gli arti inferiori (stinco, piede), ma è possibile anche una localizzazione atipica (cosce, glutei, tronco, arti superiori, testa, mucosa orale).

Ulcere trofiche sullo sfondo di altre patologie

Le ulcere trofiche che si sviluppano sullo sfondo di una piodermite gangrenosa presentano alcune caratteristiche cliniche. Si verificano più spesso in pazienti con morbo di Crohn e colite ulcerosa aspecifica. In circa il 10% di questi pazienti, la piodermite gangrenosa è una delle manifestazioni extraintestinali più gravi. Tali ulcere sono caratterizzate dalla presenza di molteplici lesioni cutanee purulente-necrotiche, acutamente dolorose, che aumentano gradualmente di dimensioni. I margini dell'ulcera trofica presentano margini bluastri e corrosi e un anello di iperemia. Le ulcere trofiche sono localizzate principalmente sui piedi e sulle tibie.

Nel 30% dei pazienti si possono formare lesioni ulcerative sui glutei, sul tronco e sugli arti superiori.

Le ulcere trofiche sono caratterizzate da lupus eritematoso persistente con una fase I prolungata del processo di guarigione. Le capacità rigenerative sono fortemente ridotte, il che è associato sia al decorso della malattia di base che alla terapia standard (ormoni corticosteroidi, citostatici, ecc.). Quando le condizioni del paziente si stabilizzano con il raggiungimento di una remissione stabile, l'autodermoplastica non solo accelera significativamente la guarigione di lesioni ulcerative estese, ma rende anche questa guarigione l'unica possibile. Nei pazienti con una natura progressiva della malattia di base, la probabilità di una sua guarigione è estremamente bassa.

Le ulcere trofiche, rispetto ad altre patologie più rare, vengono rilevate in non più dell'1% dei casi, ma sono quelle che causano le maggiori difficoltà nella diagnosi.

La diagnosi richiede uno studio approfondito dell'anamnesi e il riconoscimento della patologia sottostante. In caso di ulcere atipiche o progressive prolungate, senza tendenza alla rigenerazione, è necessario un esame specifico. Nei casi dubbi, sono indicati metodi di ricerca biochimici, sierologici, immunologici, istologici e di altro tipo, che consentono di identificare la natura della patologia sottostante.

Sintomi delle ulcere trofiche

La più comune è l'ulcera trofica varicosa. Sullo sfondo della compattazione dei tessuti e dell'edema, si formano ulcere profonde e superficiali, di forma rotonda, ovale o policiclica, di dimensioni variabili da 2-3 a 5-10 cm o più. I margini delle ulcere sono irregolari e sottominati. Sono spesso localizzate nel terzo inferiore o sulla superficie anterolaterale della gamba. Le ulcere trofiche sono caratterizzate da un decorso torpido e l'infezione secondaria (erisipela o flemmone) è abbastanza comune. Il fondo è ricoperto da secrezione sierosa-purulenta, granulazioni flaccide, accompagnate da dolore.

Le ulcere trofiche ischemiche presentano margini ripidi e ben definiti, il loro fondo è solitamente ricoperto da una crosta, sotto la quale sono visibili i tendini. La secrezione è scarsa. Altri segni di ischemia sono l'assenza di peli su piede e tibia, la cute lucida e atrofica: non vi è iperpigmentazione, né sclerosi della cute e del tessuto sottocutaneo. Il fondo è secco, di colore grigio o nero. Alla palpazione si notano dolore e l'assenza o l'indebolimento del polso nelle arterie periferiche. Le ulcere trofiche si localizzano spesso sopra le caviglie e le prominenze ossee, sulle dita dei piedi.

Nelle ulcere neurotrofiche, la pelle del piede è secca, calda, non c'è sensibilità e il polso arterioso è preservato. Le ulcere trofiche sono profonde, spesso con bordi callosi, con edema causato da danni ai nervi simpatici e vasodilatazione costante. La pianta del piede è secca, di colore grigio o nero. Alla palpazione, prima sugli alluci e poi sui piedi, si perde la sensibilità. Successivamente, il riflesso achilleo e la sensibilità propriocettiva scompaiono. Le ulcere trofiche sono localizzate in aree frequentemente lesionate e deformi dei piedi, piante dei piedi, talloni e alluce.

Classificazione delle lesioni cutanee ulcerative-erosive per eziologia

I. Ulcera trofica causata da insufficienza venosa cronica sullo sfondo di:

• malattia post-tromboflebitica;
• vene varicose;
• angiodisplasia venosa congenita, sindrome di Klippel-Trenaunay.

II. Ulcera trofica causata da malattie delle arterie degli arti inferiori (ulcera trofica ischemica):

• sullo sfondo delle macroangiopatie:
• aterosclerosi obliterante dei vasi degli arti inferiori;
• tromboangioite obliterante (malattia di Buerger-Winiwarter),
• occlusione postembolica delle arterie degli arti inferiori.
• ulcera trofica sullo sfondo della microangiopatia:
• ulcera trofica diabetica;
• ulcera trofica ipertensiva-ischemica (sindrome di Martorell).

III. Ulcera trofica causata da fistole artero-venose:

• congenita (sindrome di Parkes-Weber);
• ulcera trofica post-traumatica.

IV. Ulcera trofica sullo sfondo di un drenaggio linfatico alterato:

• linfedema primario (malattia di Milroy, ecc.);
• linfedema secondario (dopo erisipela, intervento chirurgico, radioterapia, ecc.);
• linfedema dovuto a filariosi, ecc.

V. Ulcera trofica post-traumatica:

• dopo lesioni chimiche, termiche ed elettriche;
• a causa di danni meccanici e da arma da fuoco ai tessuti molli;
• a seguito di punture di esseri umani, animali e insetti;
• osteomielitico;
• decubitale;
• monconi di amputazione del piede, della parte inferiore della gamba, della coscia;
• cicatrici postoperatorie (ulcere trofiche cicatriziali);
• post-iniezione;
• radiale.

VI. Ulcera neurotrofica:

• a causa di malattie e lesioni del cervello e del midollo spinale;
• causata da danni ai tronchi nervosi periferici;
• sullo sfondo di polineuropatie infettive, congenite, tossiche, diabetiche e di altro tipo.

VII. Ulcera trofica che si manifesta sullo sfondo di patologie generali:

• malattie sistemiche del tessuto connettivo (collagenosi) e malattie e sindromi simili (poliartrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite, sclerodermia, periarterite nodosa, morbo di Raynaud, granulomatosi di Wegener, morbo di Crohn, sindrome da antifosfolipidi, crioglobulinemia, piodermite gangrenosa, ecc.);
• malattie croniche del sistema cardiovascolare (cardiopatia ischemica, cardiopatie, cardiomiopatia, ecc.), che si manifestano con grave insufficienza circolatoria;
• malattie croniche del fegato e dei reni;
• anemia cronica grave e altre malattie del sangue (anemia falciforme, sferocitosi ereditaria, talassemia, ecc.);
• endocrinopatie (ulcere “steroidee”, ecc.);
• malattie metaboliche (gotta, amiloidosi, ecc.);
• avitaminosi ed esaurimento alimentare.

VIII. Ulcera trofica causata da malattie infettive, virali, micotiche e parassitarie della pelle:

• tubercolare (eritema indurito di Bazin, tubercolosi colliquativa della pelle, scrofuloderma, ecc.), sifilitica, lebbra, carbonchio, malattia di Lyme (borreliosi), morva, melioidosi, leishmaniosi cutanea (malattia di Borovsky), nocardiosi, angiomatosi epitelioide (malattia da graffio di gatto), ecc.;
• lesioni erosive e ulcerative dell'herpes simplex o della varicella zoster,
• micotico (fungino);
• piogenici, sviluppati in connessione a malattie infettive aspecifiche della pelle e del tessuto sottocutaneo (flemmone, erisipela, piodermite, ecc.).

IX. Ulcera trofica che si verifica sullo sfondo di neoplasie:

• neoplasie cutanee benigne (papillomi, nevi, fibromi, ecc.);
• neoplasie maligne della pelle e dei tessuti molli (sarcoma di Kaposi e altri sarcomi, melanoma, carcinoma basocellulare, ecc.);
• malattie del sangue - vasculite necrotica ulcerosa (vasculite emorragica, porpora emorragica di Henoch-Schonlein, leucemia, micosi fungoide, agranulocitosi, ecc.);
• neoplasie maligne degli organi interni;
• disintegrazione di tumori maligni (ad esempio, cancro al seno, ecc.) e metastasi alla pelle e ai linfonodi sottocutanei.

X. Ulcere trofiche e lesioni cutanee ulcerative-erosive che si manifestano nel contesto di malattie cutanee acute e croniche: eczema, dermatite, psoriasi, dermatosi vescicolari, ecc.

XI. Ulcera trofica artificiale dovuta ad autolesionismo, patomimia, introduzione di corpi estranei, iniezioni di sostanze stupefacenti e di altro tipo, ecc.

XII. Ulcera trofica mista, che combina diverse cause.

XIII. Ulcera trofica cronica di altro tipo, di difficile classificazione eziologica.

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Complicanze delle ulcere trofiche

La persistenza a lungo termine di un difetto ulceroso porta spesso a diverse complicazioni, considerate la causa principale del ricovero ospedaliero d'urgenza di una parte significativa dei pazienti. Le principali complicazioni includono:

• dermatiti, eczemi, cellulite, piodermite;
• erisipela, flemmone, infezione anaerobica;
• tendiniti, periostiti, osteomieliti da contatto;
• tromboflebite; linfangite, linfoadenite regionale, linfedema secondario;
• artrite, artrosi;
• tetano;
• sanguinamento;
• malignità;
• Infestazione da larve di insetti (miasi delle ferite).

In caso di inadeguata terapia locale delle ulcere con preparati a base di unguento, nonché di insufficiente igiene, sono possibili complicazioni periulcerarie sotto forma di dermatite, eczema, cellulite e piodermite. In questo caso, nella fase acuta dell'infiammazione, compaiono iperemia diffusa, infiltrazione, essudazione con sviluppo di erosioni e pustole sulla pelle nella circonferenza. In questa fase, le medicazioni precedentemente utilizzate devono essere abbandonate e si devono utilizzare medicazioni ad asciugatura umida con antisettici iodofori (iodopirone, iodio-povidone, ecc.) o medicazioni multistrato assorbenti. Le medicazioni devono essere cambiate 1-2 volte al giorno. Sulla pelle infiammata (ma non sull'ulcera!) si applicano unguenti, creme, paste o miscele glucocorticoidi contenenti salicilati (ossido di zinco, pasta salicilico-zinco) [lozioni o unguenti (diprosalik, belosalik, ecc.)]. Le complicanze infiammatorie della pelle si verificano più spesso nei pazienti con ulcere trofiche venose nella prima fase del processo della ferita.

Varie forme di erisipela e le sue complicanze, linfangite e linfoadenite inguinale, sono più tipiche dei pazienti con ulcere trofiche venose e spesso costituiscono indicazione al ricovero ospedaliero. L'erisipela è caratterizzata da un esordio acuto con predominanza di sintomi di intossicazione nelle fasi iniziali, accompagnati da brividi, febbre alta e grave debolezza. Poco dopo, si verificano caratteristiche alterazioni locali sotto forma di iperemia cutanea diffusa con margini più o meno netti e di forma irregolare. La cute è infiltrata, edematosa, calda al tatto, dolente e si solleva a forma di cresta al di sopra delle aree cutanee non colpite. Possono comparire vescicole superficiali confluenti con essudato sieroso sullo sfondo dell'erisipela eritematosa. Nei casi più gravi, si osservano emorragie di dimensioni variabili da piccole petecchie a emorragie estese con formazione di vescicole confluenti piene di essudato sieroso-emorragico; Si sviluppano linfangite tronculare della parte inferiore della coscia e linfadenite inguinale. I principali metodi di trattamento di queste complicanze sono considerati la terapia antibatterica (penicilline semisintetiche, cefalosporine, ecc.), un'adeguata terapia locale e la fisioterapia (irradiazione UV). Le ricadute dell'erisipela portano allo sviluppo di linfedema dell'arto. Per prevenire le ricadute dell'erisipela, è necessario guarire il difetto ulcerativo (porta d'ingresso dell'infezione) e la somministrazione mensile prolungata di penicilline sintetiche (retarpen o extencellin 2,4 milioni UI).

In presenza di lesioni ulcerative profonde e scarsamente drenate, si sviluppa spesso una grave complicanza come il flemmone. La malattia è accompagnata dallo sviluppo o da un significativo aumento della sindrome dolorosa, dalla comparsa di edema grave e iperemia diffusa, dolore acuto alla palpazione e talvolta da fluttuazione dei tessuti molli. Si osservano sintomi di grave intossicazione con febbre, elevata leucocitosi e neutrofilia. Il flemmone viene diagnosticato più spesso in pazienti con lesioni diabetiche e osteomielitiche. In caso di sviluppo di flemmone, è indicato il trattamento chirurgico d'urgenza del focolaio purulento, nonché la prescrizione di una terapia antibiotica e di disintossicazione per infusione.

L'infezione da clostridi anaerobici e non clostridiali è considerata la complicanza più grave. Il più delle volte si verifica in concomitanza con ischemia dell'arto, con cura inadeguata del difetto dell'ulcera e applicazione locale di unguenti a base di grasso (unguento di Vishnevsky, ecc.). L'infezione si sviluppa rapidamente, occupa aree significative dell'arto con sviluppo di dermatocellulite necrotica, fascite e miosite, ed è accompagnata da una pronunciata reazione infiammatoria sistemica e sepsi grave. La diagnosi tardiva e il ricovero ospedaliero tardivo portano a frequenti amputazioni dell'arto e a un'elevata mortalità, che raggiunge il 50%.

In condizioni di difetto ulcerativo di lunga durata, il processo distruttivo può estendersi agli strati profondi dei tessuti molli con lo sviluppo di tendinite, periostite, osteomielite da contatto, artrite purulenta, che complicano significativamente la possibilità di guarigione autonoma di una ferita cronica.

Il sanguinamento si verifica più spesso nei pazienti con insufficienza venosa cronica a causa dell'erosione della vena sottocutanea situata ai margini o sul fondo di un'ulcera trofica. Il sanguinamento ricorrente si verifica spesso nei pazienti con ulcere trofiche maligne o in concomitanza con neoplasie maligne della pelle e dei tessuti molli. La perdita di sangue può essere significativa, fino allo sviluppo di shock emorragico. In caso di erosione di un vaso sufficientemente grande e sanguinamento attivo, l'area sanguinante deve essere suturata o il vaso deve essere legato per tutta la sua lunghezza. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, un'emostasi adeguata richiede l'applicazione di un bendaggio compressivo con spugna emostatica, un bendaggio elastico e una posizione elevata dell'arto. L'emostasi è possibile con l'ausilio della terapia flebosclerosante.

La malignità è stata osservata nell'1,6-3,5% dei casi.

I fattori predisponenti alla malignità includono la presenza prolungata di un'ulcera trofica (di solito superiore a 15-20 anni), frequenti recidive, terapia inadeguata con unguenti contenenti sostanze irritanti (unguento di Vishnevsky, unguento di ittiolo, ecc.), frequente irradiazione ultravioletta e laser della superficie dell'ulcera. La malignità è sospettata in assenza di una dinamica positiva nella guarigione, con rapida progressione, comparsa di aree di tessuto in eccesso che fuoriescono dalla ferita, comparsa di focolai di distruzione tissutale putrefattiva con comparsa di necrosi, secrezione maleodorante e aumento del sanguinamento. La diagnosi è confermata mediante biopsia di varie aree sospette dei bordi e del fondo.

Molti specialisti non considerano la miasi della ferita come una complicazione; inoltre, le larve di insetti vengono utilizzate specificamente per eseguire la necrectomia di ulcere fortemente contaminate. Questo metodo è chiamato biochirurgia. Tuttavia, non vale la pena considerarlo come una valida alternativa ai metodi moderni di pulizia delle ulcere, più efficaci, economici ed estetici.

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Come riconoscere le ulcere trofiche?

L'ulcera trofica è una delle complicanze più gravi della malattia di base contro cui si sviluppa. Il punto fondamentale della diagnosi è la determinazione dell'eziologia, che consente di attuare un'adeguata terapia eziotropica o patogenetica.

Nella maggior parte dei casi, i sintomi clinici caratteristici consentono di stabilire la vera causa della formazione già alla prima visita del paziente. La diagnosi si basa sulle informazioni anamnestiche, sui risultati dell'esame obiettivo del paziente e dell'area delle alterazioni cutanee, sui dati di metodi di ricerca strumentali e di laboratorio. Nel formulare una diagnosi, vengono presi in considerazione i segni clinici e le caratteristiche della lesione locale caratteristici di una particolare patologia. Pertanto, il rilevamento di un difetto ulcerativo nell'area del malleolo mediale, accompagnato da iperpigmentazione e indurimento della cute circostante, sindrome varicosa, indica con un alto grado di probabilità lo sviluppo di un'ulcera trofica nel contesto di un'insufficienza venosa cronica. La comparsa di un'ulcera sulla superficie plantare del piede in un paziente con ridotta sensibilità cutanea consente di sospettare ragionevolmente la genesi neurotrofica dell'ulcera. In alcuni casi, soprattutto in caso di decorso atipico della lesione ulcerativa, oltre a chiarire la natura della patologia sottostante, sono necessari metodi diagnostici strumentali e di laboratorio. Nel caso di lesioni vascolari (venose e arteriose), i principali metodi diagnostici sono considerati l'ecografia doppler e l'ecografia duplex, nel caso di lesioni osteomielitiche la radiografia delle ossa e nel caso di lesioni causate da neoplasie maligne i metodi citologici e istologici.

Non meno importante è la valutazione del difetto dell'ulcera stessa, con una descrizione dettagliata della sua localizzazione, dimensione, profondità, stadio del processo della ferita e altri parametri che, seppur specifici della patologia di base, riflettono la dinamica e l'efficacia del trattamento. A tal fine, vengono utilizzati una valutazione visiva dell'ulcera e dei tessuti circostanti con una descrizione di tutte le alterazioni presenti, metodi planimetrici, fotografie e fotometria digitale.

Le dimensioni dell'ulcera, la profondità del difetto, la sua localizzazione, il volume e la gravità delle alterazioni microcircolatorie nei tessuti circostanti e lo sviluppo di un'infezione sono fattori importanti nel determinare la gravità della malattia e la sua prognosi. La profondità e l'area di un'ulcera cutanea possono variare. A seconda della profondità della distruzione tissutale associata al processo ulcerativo, si distingue tra:

• Grado I - ulcera superficiale (erosione) nel derma;
• II grado - ulcera che raggiunge il tessuto sottocutaneo;
• Grado III - ulcera che penetra fino alla fascia o si estende alle strutture sottofasciali (muscoli, tendini, legamenti, ossa), penetrando nella cavità della capsula articolare, nell'articolazione o negli organi interni.

A seconda delle dimensioni si distinguono:

• piccola ulcera trofica, superficie fino a 5 cm2;
• media - da 5 a 20 cm2;
• ulcera trofica di grandi dimensioni - da 20 a 50 cm2;
• esteso (gigante) - oltre 50 cm2.

Le prospettive di guarigione di un difetto ulceroso dipendono in larga misura dalla gravità dei disturbi del flusso sanguigno nella pelle circostante l'ulcera. In alcune situazioni, anche quando vengono eliminate le cause principali che portano alla formazione dell'ulcera, si sviluppano disturbi irreversibili della microcircolazione nei tessuti circostanti, che non lasciano alcuna opportunità di guarigione spontanea del difetto cutaneo. I principali metodi per diagnosticare i disturbi della microcircolazione sono la misurazione della tensione transcutanea dell'ossigeno, la flussimetria laser Doppler e la termometria.

Tutti i difetti dell'ulcera sono infetti. Nel caso delle ulcere piogeniche, il fattore infettivo è il principale responsabile dell'origine della malattia. Nella fase I del processo della ferita, la valutazione dinamica del fattore infettivo che supporta l'infiammazione è estremamente importante per identificare patogeni batterici o fungini e selezionare una terapia antibatterica mirata. A tale scopo, viene eseguita la microscopia a striscio, che consente di determinare in breve tempo la composizione della microflora, la sua quantità e la sensibilità agli antibiotici. Se si sospetta la malignità dell'ulcera o la sua natura maligna, viene eseguito l'esame istologico di biopsie prelevate da aree sospette dei bordi e del fondo dell'ulcera. Altri metodi diagnostici vengono utilizzati in base alle indicazioni o in caso di individuazione di cause rare di formazione dell'ulcera che richiedono l'uso di metodi diagnostici aggiuntivi.

La formulazione di una diagnosi clinica di ulcera trofica dovrebbe riflettere le caratteristiche della patologia di base e le sue complicanze secondo la classificazione internazionale delle malattie. Ad esempio, malattia post-tromboflebitica degli arti inferiori, forma ricanalizzata, insufficienza venosa cronica di grado VI, ulcera trofica estesa, dermatite della tibia sinistra; oppure aterosclerosi obliterante dei vasi degli arti inferiori, occlusione del segmento ileo-femorale destro, insufficienza arteriosa cronica di grado IV, ulcera trofica del dorso del piede; oppure diabete mellito di tipo II, decorso grave, stadio di scompenso, nefropatia diabetica, retinopatia, sindrome del piede diabetico, forma neuropatica, ulcera trofica plantare, cellulite del piede sinistro.

Diagnosi differenziale delle ulcere trofiche

Nella diagnosi differenziale, è necessario tenere presente che la maggior parte delle ulcere degli arti inferiori (80-95%) è di origine venosa, arteriosa, diabetica o mista. Altre patologie dovrebbero essere sospettate solo dopo aver escluso le cause principali o in caso di inefficacia della terapia standard. Una delle principali tecniche di diagnosi differenziale è la determinazione della pulsazione nelle arterie degli arti inferiori, che deve essere eseguita in tutti i pazienti con lesioni ulcerative.

Le ulcere trofiche devono essere distinte dalla periarterite nodulare, dalla vasculite nodulare, dalle neoplasie maligne (carcinoma cutaneo basocellulare e squamocellulare, linfomi cutanei), dalle ferite, dalle piaghe da decubito, dalla piodermite gangrenosa, ecc.

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Trattamento delle ulcere trofiche

Il trattamento delle ulcere trofiche viene effettuato tenendo conto dei principi della terapia delle malattie cutanee. Il trattamento delle ulcere varicose richiede la terapia della malattia di base, la flebectomia o l'uso quotidiano di calze elastiche, per ridurre la pressione venosa - posizione elevata delle gambe. Una benda di gelatina di zinco viene applicata settimanalmente. È necessario trattare i fenomeni di dermatite ed eczema in base alle manifestazioni del processo patologico cutaneo, rimuovendo il tessuto necrotico. In caso di infezione di focolai, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro. Viene utilizzato il trapianto di pelle.

Per il trattamento delle ulcere ischemiche, si raccomandano farmaci che migliorano l'afflusso di sangue alle arterie e si cura l'ipertensione arteriosa. Per una cura radicale, si ricorre a interventi di ricostruzione delle arterie.

Ulcere trofiche in un paziente con atrofia cutanea progressiva idiopatica.

Nel trattamento delle ulcere trofiche, particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'uso di vitamine, antistaminici e stimolanti biogeni. L'aggiunta di phlogenzym (2 capsule 3 volte al giorno) aumenta significativamente l'efficacia del trattamento.

In caso di ulcere trofiche persistenti e non cicatrizzanti, si raccomanda la somministrazione di corticosteroidi per via orale a basse dosi (25-30 mg al giorno). Sono ampiamente utilizzate procedure fisioterapiche (laser a elio-neon, radiazioni UV, galvanizzazione con ioni di zinco, fanghi locali, ecc.) e, per via esterna, agenti che migliorano il trofismo tissutale (solcoseryl, actovegin, ecc.), favorendo l'epitelizzazione dell'ulcera.

Il trattamento delle ulcere trofiche è un compito difficile, in alcuni casi con risultati scarsamente prevedibili. In un gran numero di casi osservati, queste ulcere rimangono resistenti ai moderni metodi di trattamento chirurgico e conservativo complessi. Per questo motivo, la priorità dovrebbe essere la diagnosi precoce della patologia di base e un'adeguata terapia preventiva per impedire che la malattia progredisca verso stadi avanzati, con conseguente formazione di un difetto ulceroso.