Febbre tifoidea

La febbre tifoide è una malattia infettiva antropogenica acuta a trasmissione oro-fecale, caratterizzata da decorso ciclico, intossicazione, batteriemia e lesioni ulcerative dell'apparato linfatico dell'intestino tenue.

La febbre tifoide è una malattia sistemica causata da S. typhi. I sintomi includono febbre alta, prostrazione, dolore addominale e un'eruzione cutanea rosa. La diagnosi si basa sulla presentazione clinica ed è confermata dall'esame colturale. Il trattamento prevede ceftriaxone e ciprofloxacina.

Codice ICD-10

A01.0. Febbre tifoide.

Epidemiologia della febbre tifoide

La febbre tifoide è classificata come un'infezione intestinale e una tipica malattia antroponomica. La fonte di infezione è un'unica persona, un paziente o un escretore di batteri, dal cui corpo i patogeni vengono escreti nell'ambiente, principalmente con le feci, meno frequentemente con le urine. L'agente patogeno viene escreto con le feci fin dai primi giorni di malattia, ma un'escrezione massiva inizia dopo il settimo giorno, raggiungendo il massimo al culmine della malattia e diminuendo durante il periodo di guarigione. L'escrezione batterica nella maggior parte dei casi non dura più di 3 mesi (escrezione batterica acuta), ma il 3-5% sviluppa un'escrezione batterica intestinale cronica o, meno frequentemente, urinaria. I portatori urinari sono i più pericolosi in termini epidemiologici a causa dell'escrezione batterica massiva.

La febbre tifoide è caratterizzata dal meccanismo di trasmissione oro-fecale del patogeno, che può avvenire attraverso l'acqua, il cibo e il contatto domestico. La trasmissione del patogeno attraverso l'acqua, prevalente in passato, gioca oggi un ruolo significativo. Le epidemie trasmesse dall'acqua aumentano rapidamente, ma si estinguono rapidamente quando si interrompe l'uso della fonte d'acqua contaminata. Se le epidemie sono associate all'uso di acqua proveniente da un pozzo contaminato, le malattie sono solitamente di natura focale.

Le malattie sporadiche sono oggi spesso causate dall'acqua potabile proveniente da bacini di raccolta aperti e dall'acqua industriale utilizzata in diverse attività industriali. Le epidemie sono possibili in associazione al consumo di prodotti alimentari in cui i batteri del tifo possono sopravvivere e moltiplicarsi a lungo (latte). L'infezione può verificarsi anche per contatto domestico, in cui i fattori di trasmissione sono gli oggetti circostanti. La suscettibilità è significativa.

L'indice di contagiosità è pari a 0,4. Le persone più colpite sono quelle di età compresa tra 15 e 40 anni.

Dopo la malattia si sviluppa un'immunità stabile, solitamente permanente, tuttavia negli ultimi anni, grazie alla terapia antibiotica dei pazienti e al suo effetto immunosoppressivo, l'intensità e la durata dell'immunità acquisita sono apparentemente diminuite, con conseguente aumento della frequenza di casi ripetuti di febbre tifoide.

Per la febbre tifoide, la diffusione epidemica è caratterizzata da una stagionalità estate-autunno.

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Quali sono le cause della febbre tifoide?

Ogni anno negli Stati Uniti si verificano circa 400-500 casi di febbre tifoide. I bacilli tifoidi vengono escreti nelle feci di portatori asintomatici e di persone con casi attivi della malattia. Un'igiene inadeguata dopo la defecazione può diffondere S. typhi alle riserve pubbliche di cibo e acqua. Nelle aree endemiche, dove le condizioni igienico-sanitarie sono solitamente inadeguate, S. typhi si trasmette principalmente attraverso l'acqua piuttosto che attraverso gli alimenti. Nei paesi sviluppati, la principale via di trasmissione è quella alimentare, con organismi introdotti negli alimenti da portatori sani durante la preparazione. Le mosche possono trasportare l'organismo dalle feci agli alimenti. La febbre tifoide a volte si trasmette direttamente (via oro-fecale). Ciò può verificarsi nei bambini durante il gioco e negli adulti durante i rapporti sessuali. Raramente, il personale ospedaliero che non adotta adeguate precauzioni contrae l'infezione durante il cambio delle lenzuola sporche.

Il patogeno entra nel corpo umano attraverso il tratto gastrointestinale. Successivamente, entra nel sangue attraverso il sistema linfatico. Nei casi acuti della malattia, possono verificarsi ulcerazioni, emorragie e perforazioni intestinali.

Circa il 3% dei pazienti non trattati diventa portatore cronico. Ritengono il microrganismo nella cistifellea e lo espellono con le feci per più di un anno. Alcuni portatori non hanno una storia clinica di malattia. La maggior parte dei circa 2.000 portatori negli Stati Uniti sono donne anziane con malattia biliare cronica. L'uropatia ostruttiva associata alla schistosomiasi può predisporre alcuni pazienti con febbre tifoide a diventare portatori urinari. I dati epidemiologici indicano che i portatori hanno una maggiore probabilità di sviluppare un cancro epatobiliare rispetto alla popolazione generale.

Quali sono i sintomi della febbre tifoide?

La febbre tifoide ha un periodo di incubazione (solitamente 8-14 giorni) inversamente proporzionale al numero di microrganismi che penetrano nell'organismo. La febbre tifoide ha solitamente un esordio graduale, con febbre, mal di testa, artralgia, faringite, stitichezza, anoressia e dolore addominale e dolorabilità alla palpazione. Sintomi meno comuni della febbre tifoide includono disuria, tosse secca ed epistassi.

Se la febbre tifoide non viene trattata, la temperatura corporea aumenta gradualmente nell'arco di 2-3 giorni, rimane elevata (solitamente 39,4-40 °C) per i successivi 10-14 giorni, inizia a diminuire gradualmente entro la fine della terza settimana e torna ai valori normali durante la quarta settimana. La febbre prolungata è solitamente accompagnata da bradicardia relativa e prostrazione. Nei casi acuti della malattia, si verificano sintomi a carico del sistema nervoso centrale come delirio, stupore e coma. In circa il 10% dei pazienti, compare un'eruzione cutanea discreta, rosa e pallida (macchie rosa) sulle superfici del torace e dell'addome. Queste lesioni compaiono durante la seconda settimana di malattia e scompaiono entro 2-5 giorni. Sono comuni splenomegalia, leucopenia, disfunzione epatica, proteinuria e lieve coagulopatia da consumo. Possono verificarsi colecistite acuta ed epatite.

Nelle fasi avanzate della malattia, quando le lesioni gastrointestinali diventano più evidenti, può verificarsi diarrea sanguinolenta e le feci possono contenere sangue (20% sangue occulto e 10% sangue manifesto). Circa il 2% dei pazienti sviluppa un'emorragia acuta durante la terza settimana di malattia, con un tasso di mortalità di circa il 25%. L'addome acuto e la leucocitosi durante la terza settimana di malattia suggeriscono una perforazione intestinale. La lesione di solito coinvolge l'ileo distale. Si verifica nell'1-2% dei pazienti. La polmonite può svilupparsi durante la seconda o la terza settimana di malattia. Di solito è dovuta a un'infezione pneumococcica secondaria, ma anche S. typhi può causare infiltrati polmonari. La batteriemia occasionalmente porta a infezioni focali come osteomielite, endocardite, meningite, ascessi dei tessuti molli, glomerulite o coinvolgimento del tratto genitourinario. Presentazioni atipiche dell'infezione come polmonite, febbre senza altri sintomi o sintomi compatibili con infezioni del tratto urinario possono causare ritardi nella diagnosi. La guarigione può richiedere diversi mesi.

Nell'8-10% dei pazienti non trattati, i sintomi della febbre tifoide, simili alla sindrome clinica iniziale, scompaiono dopo 2 settimane di calo della temperatura. Per ragioni sconosciute, il trattamento precoce della febbre tifoide con antibiotici aumenta l'incidenza di febbre ricorrente del 15-20%. A differenza del lento calo della temperatura durante la malattia iniziale, quando la febbre si ripresenta, la temperatura scende rapidamente se si somministrano nuovamente antibiotici. In alcuni casi, la febbre si ripresenta.

Come viene diagnosticata la febbre tifoide?

La febbre tifoide deve essere differenziata dalle seguenti malattie: altre infezioni da Salmonella, rickettsiosi maggiori, leptospirosi, tubercolosi disseminata, malaria, brucellosi, tularemia, epatite infettiva, psittacosi, infezione da Yersinia enterocolitica e linfoma. Nelle fasi iniziali, la malattia può assomigliare all'influenza, alle infezioni virali delle vie respiratorie superiori o alle infezioni delle vie urinarie.

È necessario effettuare emocolture, feci e urinocolture. Le emocolture sono solitamente positive solo durante le prime 2 settimane di malattia, mentre le feci sono solitamente positive per 3-5 settimane. Se queste colture sono negative e si sospetta la febbre tifoide, il medico curante può ordinare colture di un campione di biopsia ossea.

I bacilli tifoidi contengono antigeni (O e H) che stimolano la produzione di anticorpi. Un aumento di quattro volte dei titoli anticorpali verso questi antigeni in campioni appaiati raccolti a 2 settimane di distanza suggerisce un'infezione da S. typhi. Tuttavia, questo test ha una sensibilità solo moderata (70%) e manca di specificità. Molte salmonelle non tifoidee cross-reagiscono e la cirrosi può produrre risultati falsi positivi.

Come si cura la febbre tifoide?

Senza antibiotici, il tasso di mortalità raggiunge circa il 12%. Un trattamento tempestivo può ridurre il tasso di mortalità all'1%. La maggior parte dei decessi si verifica tra pazienti debilitati, neonati e anziani. Stupore, coma e shock indicano una malattia grave, con una prognosi sfavorevole. Le complicazioni si verificano principalmente nei pazienti che non ricevono il trattamento per la febbre tifoide o il cui trattamento viene ritardato.

La febbre tifoide viene trattata con i seguenti antibiotici: ceftriaxone 1 g/kg per via intramuscolare o endovenosa due volte al giorno (25-37,5 mg/kg nei bambini) per 7-10 giorni e vari fluorochinoloni (ad esempio, ciprofloxacina 500 mg per via orale due volte al giorno per 10-14 giorni, gatifloxacina 400 mg per via orale o endovenosa una volta al giorno per 14 giorni, moxifloxacina 400 mg per via orale o endovenosa per 14 giorni). Il cloramfenicolo 500 mg per via orale o endovenosa ogni 6 ore è ancora ampiamente utilizzato, ma la resistenza è in aumento. I fluorochinoloni possono essere usati nei bambini. I farmaci alternativi, il cui uso dipende dai risultati dei test di sensibilità in vitro, includono amoxicillina 25 mg/kg per via orale 4 volte al giorno, trimetoprim-sulfametossazolo 320/1600 mg due volte al giorno o 10 mg/kg due volte al giorno (in base al componente trimetoprim) e azitromicina 1,00 g il primo giorno di trattamento e 500 mg una volta al giorno per 6 giorni.

Oltre agli antibiotici, i glucocorticoidi possono essere utilizzati per trattare l'intossicazione acuta. Tale trattamento è solitamente seguito da una diminuzione della temperatura e da un miglioramento delle condizioni cliniche. Il prednisolone 20-40 mg per via orale una volta al giorno (o un glucocorticoide equivalente) somministrato per 3 giorni è solitamente sufficiente per il trattamento. Dosi più elevate di glucocorticoidi (desametasone 3 mg/kg per via endovenosa all'inizio della terapia, e successivamente 1 mg/kg ogni 6 ore per 48 ore) sono utilizzate per i pazienti con delirio grave, coma e shock.

Le poppate devono essere frequenti e di piccole dimensioni. I pazienti devono essere tenuti a letto finché la febbre non scende sotto i livelli febbrili. I salicilati, che possono causare ipotermia, ipotensione ed edema, devono essere evitati. La diarrea può essere ridotta al minimo somministrando solo una dieta liquida; la nutrizione parenterale può essere necessaria per un certo periodo. Potrebbe essere necessaria una terapia di sostituzione di liquidi, elettroliti ed emazie.

La perforazione intestinale e la peritonite associata richiedono un intervento chirurgico e una copertura antibiotica estesa alla flora Gram-negativa e ai batterioidi.

Le ricadute della malattia vengono trattate allo stesso modo, ma la terapia antibiotica in caso di recidiva raramente dura più di 5 giorni.

In caso di sospetto di febbre tifoide in un paziente, è necessario informare l'azienda sanitaria locale e tenere i pazienti lontani dalla preparazione di alimenti fino a quando non si sia ottenuta la prova che siano esenti da febbre tifoide. I bacilli tifoidi possono essere rilevati per 3-6 mesi dopo una malattia acuta, anche in persone che non diventano successivamente portatrici. Pertanto, dopo questo periodo, è necessario ottenere 3 colture fecali negative a intervalli settimanali per escludere la presenza del virus.

I portatori senza malattia delle vie biliari devono ricevere antibiotici. Il tasso di guarigione con amoxicillina 2 g per via orale 3 volte al giorno per 4 settimane è di circa il 60%. In alcuni portatori con malattia della colecisti, l'eradicazione può essere ottenuta con trimetoprim-sulfametossazolo e rifampicina. In altri casi, la colecistectomia è efficace. Prima della colecistectomia, il paziente deve ricevere antibiotici per 1-2 giorni. Dopo l'intervento chirurgico, gli antibiotici vengono prescritti anche per 2-3 giorni.

Come prevenire la febbre tifoide?

La febbre tifoide può essere prevenuta purificando l'acqua potabile, pastorizzando il latte, impedendo ai portatori cronici di maneggiare alimenti e isolando adeguatamente i malati. È necessario prestare particolare attenzione alle precauzioni contro la diffusione di infezioni enteriche. I viaggiatori in aree endemiche dovrebbero evitare di consumare verdure crude, cibi conservati e serviti a temperatura ambiente e acqua non trattata. L'acqua deve essere bollita o clorata prima dell'uso, a meno che non sia nota la sua sicurezza per il consumo.

Esiste un vaccino orale contro il tifo vivo attenuato (ceppo Ty21a). Questo vaccino contro il tifo ha un'efficacia di circa il 70%. Viene somministrato a giorni alterni. Vengono somministrate in totale 4 dosi. Poiché questo vaccino contiene microrganismi vivi, è controindicato nei pazienti immunocompromessi. Negli Stati Uniti, questo vaccino è più spesso utilizzato nei bambini di età inferiore ai 6 anni. Un vaccino alternativo è il vaccino polisaccaridico Vi. Viene somministrato in una singola dose per via intramuscolare, ha un'efficacia del 64-72% ed è ben tollerato.