Gotta: cause, sintomi, stadi, diagnosi, trattamento, prognosi

La gotta è una malattia sistemica in cui i cristalli di urato monosodico si depositano in vari tessuti e, nei soggetti affetti da iperuricemia, si sviluppa un'infiammazione dovuta a fattori ambientali e/o genetici.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Secondo stime degli esperti, almeno l'1-3% della popolazione adulta soffre di gotta. L'incidenza della gotta nelle diverse popolazioni varia da 5 a 50 casi ogni 1000 uomini e 1,9 ogni 1000 donne. Il numero di nuovi casi all'anno è di 1-3 casi ogni 1000 per gli uomini e di 0,2 ogni 1000 per le donne, con un rapporto uomini-donne di 7:1. Il picco di incidenza si registra tra i 40 e i 50 anni per gli uomini e tra i 60 anni e oltre per le donne.

Le cause gotta

L'iperuricemia persistente (elevato livello sierico di acido urico) è un fattore di rischio obbligatorio per la gotta. In precedenza, l'iperuricemia era definita come livelli di acido urico superiori a 420 μmol/L, in base al punto di sovrasaturazione dell'urato sierico, in corrispondenza del quale iniziano a formarsi cristalli di urato monosodico. La Lega Europea contro i Reumatismi raccomanda di definire l'iperuricemia come livelli di acido urico superiori a 60 μmol/L (6 mg/dL), sulla base di studi che dimostrano un aumento di 4 volte del rischio di gotta negli uomini e di 17 volte nelle donne quando i livelli sierici di acido urico superano questo livello.

Cause di iperuricemia: obesità, ipertensione arteriosa, assunzione di farmaci, difetti genetici che portano a iperproduzione di urati, altre malattie concomitanti, consumo di alcol.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenesi

La forte intensità del dolore nella gotta è spiegata dalla sintesi locale di un'ampia gamma di mediatori coinvolti nella sensibilizzazione dei nocicettori del dolore, tra cui prostaglandine, bradichinina e sostanza P. Ricordiamo che la sostanza P viene rilasciata dalle fibre nervose amieliniche e provoca vasodilatazione, stravaso di proteine plasmatiche e rilascio di prostaglandine e citochine.

La deposizione di cristalli di urato nelle articolazioni e nei tessuti periarticolari è il principale meccanismo di sviluppo dell'artrite gottosa acuta e cronica. L'interazione dei cristalli di urato con diverse cellule articolari (monociti, macrofagi, sinoviociti di tipo A e B, neutrofili, osteoblasti) porta alla sintesi di un'ampia gamma di citochine proinfiammatorie (IL-1, IL-6, FIOα), chemochine (IL-8, proteina chemioattrattiva dei monociti 1, ecc.), metaboliti dell'acido arachidonico, radicali liberi dell'ossigeno superossido, proteinasi. A loro volta, questi mediatori, così come le chinine, i componenti del complemento e l'istamina, inducono infiammazione articolare, clinicamente definita come artrite gottosa, nonché reazioni sistemiche caratteristiche di esacerbazione della gotta. Viene discusso il significato patofisiologico di altri mediatori dell'infiammazione, in particolare l'ossido nitrico (NO). È stato dimostrato che i cristalli di uranio non hanno la capacità di stimolare direttamente la sintesi di ossido nitrico da parte delle cellule macrofagiche J774 e dei macrofagi del midollo osseo. Tuttavia, inducono l'espressione dell'RNA messaggero e della proteina dell'ossido nitrico sintetasi inducibile e la sintesi di ossido nitrico stesso da parte di queste cellule prestimolate con interferone. Questo processo è associato alla fosforilazione di ERK 1/2 e alla traslocazione nucleare di NF-kB in risposta alla stimolazione con interferone. È interessante notare che i cristalli di urato inducono la sintesi di monossido di azoto (così come di metalloproteinasi di matrice e condrociti), e questo effetto non è secondario, essendo associato all'induzione della sintesi di citochine "proinfiammatorie", come IL-1β. L'implementazione di questo processo coinvolge la proteina chinasi attivata da mitogeni p38, il cui blocco annulla l'effetto dei cristalli di urato.

Tra le numerose cellule coinvolte nello sviluppo dell'infiammazione gottosa, un ruolo particolare è attribuito ai neutrofili, la cui pronunciata infiltrazione nel tessuto anale blu è considerata un segno caratteristico dell'artrite gottosa.

È stato dimostrato che l'attivazione dei neutrofili da parte dei cristalli di urato porta al rilascio di un'ampia gamma di mediatori proinfiammatori: leucotrieni, IL-1, IL-8, enzimi lisosomiali dei radicali liberi dell'ossigeno superossido, che svolgono un ruolo importante nel danno tissutale. Inoltre, l'attivazione dei neutrofili nell'artrite gottosa è accompagnata dall'attivazione delle fosfolipasi A2 e D, dalla mobilizzazione del calcio intracellulare, dalla formazione di inositolo-1,4,5-trifosfato e dall'aumento della fosforilazione della proteina chinasi. L'interazione tra i cristalli di urato e i neutrofili umani avviene attraverso i recettori Fcy IIIB (CD16) e CD11b/CD18.

Il ruolo dei componenti attivati del complemento nel reclutamento dei neutrofili nella zona di infiammazione gottosa è oggetto di approfonditi studi. Studi preliminari hanno dimostrato un aumento della concentrazione del complemento nel tessuto sinoviale nei pazienti con artrite gottosa. I componenti attivati del complemento (Clq, Clr, Cls) si trovano sulla superficie dei cristalli di urato presenti nel plasma. I cristalli di urato hanno la capacità di attivare il sistema del complemento attraverso la via classica e alternativa, con conseguente formazione di anafilotossine (C3a e C5a), che hanno la capacità di modulare la migrazione dei leucociti nella zona di infiammazione articolare. Il complesso di attacco alla membrana (C5a-C9) svolge un ruolo speciale nel reclutamento dei neutrofili nella cavità articolare in risposta ai cristalli di urato.

Anche l'endotelina-1, un peptide endoteliale, tra i cui numerosi effetti rientra la regolazione della migrazione dei neutrofili, potrebbe avere un certo significato. Esistono prove che l'introduzione di antagonisti del recettore dell'endotelina in animali da laboratorio sopprima l'ingresso dei neutrofili nella cavità peritoneale indotto dall'introduzione intraperitoneale di cristalli di urato.

L'interazione tra leucociti e cellule endoteliali vascolari è una fase chiave nello sviluppo dell'infiammazione, inclusa la gotta. È stato scoperto che il supernatante della coltura di monociti stimolata da cristalli di urato contiene fattori (citochine proinfiammatorie IL-1 e TNF-α) che inducono l'espressione di E-selectina, ICAM-1 e VCAM-1 nella coltura di cellule endoteliali della vena ombelicale, e il blocco di TNF-α inibisce l'espressione di E-selectina e il "reclutamento" di neutrofili nella cavità articolare in cavie con artrite indotta da cristalli di urato.

Importanti mediatori che assicurano il "reclutamento" dei leucociti nella zona di infiammazione microcristallina includono le chemochine. In un modello di artrite indotta da cristalli di urato nei conigli, si è scoperto che l'infiammazione è inibita dall'introduzione di anticorpi contro l'IL-8. Altri studi hanno dimostrato che nei topi con deficit dei recettori dell'IL-8, non si verifica alcun reclutamento di neutrofili nella zona di infiammazione dopo l'introduzione di cristalli di urato.

Per decifrare i meccanismi molecolari alla base dell'infiammazione gottosa, vengono studiate attivamente le molecole di segnalazione coinvolte nell'attivazione della risposta neutrofila ai cristalli di urato. È stato dimostrato che le tirosin-chinasi Syk, Lyn e Hck sono coinvolte nell'attivazione dei neutrofili da parte dei cristalli di urato. Inoltre, sono stati identificati diversi substrati tirosina-fosforilati: p38 extracellular signaling kinase 1/2, paxillina, Cb1 e SAM68. Ricordiamo che la tirosin-chinasi Syk è coinvolta nella regolazione della fagocitosi e nell'attivazione dei neutrofili in risposta ai cristalli di urato. Syk-SH2 sopprime la sintesi di leucotrieni e l'attivazione della proteina chinasi/fosfolipasi attivata da mitogeni.

Una caratteristica tipica dell'artrite gottosa acuta è la sua natura autolimitante. La diminuzione del potenziale proinfiammatorio dei cristalli di urato può essere associata alla loro capacità di legare le apolipoproteine B ed E sulla loro superficie. È noto che l'apolipoproteina E, sintetizzata dai macrofagi, è presente in eccesso nel liquido sinoviale dei pazienti con artrite gottosa, e i cristalli di urato rivestiti dall'apolipoproteina B perdono la capacità di indurre la degranulazione dei neutrofili. Si presume che ciò sia dovuto alla capacità dell'apolipoproteina B di spostare le IgG "proinfiammatorie" dalla superficie dei cristalli di urato, il che porta a una perdita della capacità di indurre l'attivazione dei neutrofili.

Un altro possibile meccanismo è legato all'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che si manifesta nella sintesi di melanocortine (ormone adrenocorticotropo, ormone stimolante i melanociti), che a loro volta esibiscono una potente attività antinfiammatoria.

Esistono prove che i cristalli di urato inducano la sintesi non solo di mediatori proinfiammatori, ma anche di numerosi mediatori antinfiammatori. Tra questi, gli antagonisti dei recettori di IL-1 e IL-10, che hanno la capacità di sopprimere l'infiammazione indotta dai cristalli di urato, così come il fattore di crescita trasformante b (TFB). Particolare attenzione è stata rivolta al fattore di crescita trasformante b (TFB), presente nel liquido sinoviale dei pazienti con artrite gottosa e in grado di sopprimere l'infiammazione microcristallina negli animali da laboratorio.

Un altro meccanismo unico che determina il peculiare decorso dell'artrite gottosa è che i cristalli di urato hanno la capacità di indurre rapidamente e selettivamente l'espressione del recettore attivato dal proliferatore del perossisoma γ (PPAR-γ). I PPAR appartengono alla superfamiglia dei recettori ormonali nucleari e agiscono come fattori di trascrizione ligando-dipendenti. Si è a lungo creduto che i PPAR-γ fossero espressi principalmente nelle cellule del tessuto adiposo (adinociti) e partecipassero alla regolazione del metabolismo dei lipidi e del glucosio. Tuttavia, è stato ora stabilito che i PPAR sono espressi in molte cellule, inclusi monociti e macrofagi. Secondo le teorie moderne, il significato fondamentale dei PPAR risiede nella regolazione negativa della risposta infiammatoria.

Lo sviluppo dell'infiammazione gottosa si basa quindi su una complessa interazione di diversi tipi cellulari, che determina uno squilibrio tra la sintesi di mediatori proinfiammatori e antinfiammatori.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sintomi gotta

L'artrite gottosa acuta è caratterizzata da un improvviso e rapido aumento del dolore intenso, solitamente in un'articolazione, iperemia cutanea, gonfiore e disfunzione dell'articolazione interessata. L'attacco si sviluppa spesso di notte o nelle prime ore del mattino. All'esordio della malattia, la durata dell'attacco varia da 1 a 10 giorni e procede con una guarigione completa, a volte spontanea, e l'assenza di qualsiasi sintomo tra gli attacchi. Spesso vengono identificati fattori scatenanti: traumi, errori alimentari, assunzione di alcol, interventi chirurgici, assunzione di diuretici. Il primo attacco di gotta nella maggior parte dei pazienti si manifesta con un danno alla prima articolazione metatarso-falangea del piede. Numerosi studi hanno dimostrato un'elevata specificità di questo sintomo, tuttavia il danno alla prima articolazione metatarso-falangea può verificarsi anche in altre artriti.

In assenza di terapia antiiperuricemica, più della metà dei pazienti manifesta un attacco ricorrente entro il primo anno. Successivamente, gli attacchi diventano più frequenti, la durata del periodo asintomatico si riduce e l'artrite si protrae. Nonostante la terapia antinfiammatoria, nuove articolazioni vengono coinvolte nel processo patologico e le lesioni diventano di natura oligo- e poliarticolare.

[ 15 ]

Gotta tofacea cronica

La formazione di depositi di cristalli di urato monosodico sotto forma di tofi è un segno caratteristico della malattia, osservata nella gotta in quasi tutti gli organi e tessuti. Lo sviluppo di tofi visibili, spesso sottocutanei o intradermici, nella zona delle dita delle mani e dei piedi, delle articolazioni del ginocchio, sui gomiti e sui padiglioni auricolari è caratteristico della fase cronica della gotta. Talvolta si osserva un'ulcerazione della pelle sopra i tofi con rilascio spontaneo del contenuto sotto forma di una massa bianca pastosa.

I tofi possono formarsi in quasi tutte le parti del corpo e negli organi interni, compresi quelli intraossei (il cosiddetto "sintomo del puncher").

Anche la pefrolitiasi associata alla gotta è classificata come una delle forme tofacee, poiché i componenti dei calcoli sono urati.

I tofi possono comparire anche nelle fasi iniziali della gotta, a seconda della gravità dell'iperuricemia e della velocità di formazione dei cristalli. Questo fenomeno si osserva spesso nell'insufficienza renale cronica: nelle donne anziane che assumono diuretici; in alcune forme di gotta giovanile, nelle malattie mieloproliferative e nella gotta post-trapianto (ciclosporina). Di solito, la presenza di tofi in qualsiasi sede si associa ad artrite gottosa cronica, in cui non vi è un periodo asintomatico e il danno articolare è oligo- o poliarticolare.

[ 16 ], [ 17 ]

Fasi

Si distinguono:

• Artrite gottosa acuta.
• Periodo interictale della malattia.
• Gotta tofacea cronica.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostica gotta

Per stabilire la diagnosi di gotta si utilizzano i criteri sviluppati da S.L. Wallace.

Criteri di classificazione per l'artrite gottosa acuta

• Rilevamento di cristalli caratteristici di urato monosodico nel liquido sinoviale.
• La presenza di tofi, il cui contenuto di cristalli di monourato di sodio viene confermato chimicamente o mediante microscopia a polarizzazione.
• Presenza di sei dei 12 segni elencati di seguito:
  • più di un'artrite acuta nell'anamnesi;
  • massima infiammazione articolare il primo giorno di malattia;
  • monoartrite;
  • iperemia della pelle sopra l'articolazione interessata;
  • gonfiore e dolore nella prima articolazione metatarsofalangea;
  • lesione monolaterale della prima articolazione metatarsofalangea;
  • danno unilaterale alle articolazioni del piede;
  • sospetti tofi;
  • iperuricemia;
  • gonfiore articolare asimmetrico;
  • cisti sottocorticali senza erosioni (alla radiografia);
  • risultati negativi nella coltura del liquido sinoviale.

Per una diagnosi adeguata di gotta, è necessario l'uso diffuso della microscopia a polarizzazione. Una diagnosi di gotta basata sui segni clinici può essere corretta, ma non definitiva, a meno che non venga confermata la presenza di cristalli di urato monosodico. Una diagnosi accurata di gotta, sia durante una riacutizzazione che nel periodo interictale della malattia, può essere formulata solo dopo il rilevamento di cristalli di urato monosodico nel liquido sinoviale o nel contenuto di un tofo mediante microscopia a polarizzazione. Si raccomanda la ricerca di routine dei cristalli in qualsiasi liquido sinoviale prelevato da un'articolazione infiammata nei pazienti senza diagnosi certa.

In assenza di un microscopio polarizzatore, le manifestazioni cliniche tipiche della gotta (infiammazione intermittente della prima articolazione metatarsofalangea e attacco acuto con rapido sviluppo di dolore intenso, eritema e infiammazione, che raggiunge il massimo entro 6-12 ore) consentono un sospetto precoce di gotta e sono altamente sensibili e specifiche.

Diagnostica di laboratorio della gotta

I livelli sierici di acido urico devono essere misurati prima e per monitorare la terapia anti-iperuricemica. Sebbene l'iperuricemia sia un fattore di rischio comprovato per la gotta, i livelli sierici di acido urico non escludono né confermano la gotta. Molte persone con iperuricemia non sviluppano la gotta. Durante un attacco acuto di gotta, i livelli sierici di acido urico non sono utili per diagnosticare l'iperuricemia, poiché possono raggiungere livelli normali in quasi la metà dei pazienti durante questo periodo a causa dell'aumentata escrezione renale di acido urico.

Per identificare patologie concomitanti, si consiglia di condurre uno studio biochimico del siero sanguigno con determinazione dello spettro lipidico, degli enzimi epatici, della creatinina, dell'urea e uno studio del glucosio nel plasma sanguigno.

[ 20 ], [ 21 ]

Esame del liquido sinoviale

La microscopia a polarizzazione del liquido sinoviale e di altri tessuti (ad esempio tofi) consente di rilevare cristalli di urato monosodico (3-30 µm, caratteristica forma aghiforme e proprietà ottiche: doppia rifrazione negativa del fascio).

Radiografia delle articolazioni colpite dalla gotta

Il sintomo "puncher" è un tofo intraosseo radiotrasparente (un segno tipico ma tardivo). Nei pazienti anziani con gotta e concomitante osteoartrosi, la diagnosi differenziale delle cisti può essere difficile.

Il sintomo del "punch" è utile per diagnosticare le forme tofacee e determinare il grado di danno al tessuto osseo tofaceo.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si effettua con:

• artrite settica (a causa dell'elevato rischio di complicazioni e mortalità in caso di sospetta artrite settica, è necessario eseguire la colorazione di Gram e la coltura del liquido sinoviale per qualsiasi classificazione nosologica dell'artrite, incluso il caso di identificazione di cristalli di monourato di sodio; se viene confermata la natura settica dell'artrite, il paziente viene trasferito al reparto di chirurgia purulenta);
• artropatia da pirofosfato;
• artrite reattiva:
• artrite reumatoide;
• osteoartrite (spesso associata alla gotta);
• artrite psoriasica.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Trattamento gotta

Il trattamento della gotta ha diversi obiettivi:

• Sollievo rapido e sicuro dall'artrite gottosa acuta.
• Prevenzione delle ricadute dell'artrite e dello sviluppo di complicazioni associate all'iperuricemia.
• Prevenzione e trattamento delle malattie concomitanti e delle complicazioni della terapia farmacologica.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

• Attacco prolungato di artrite gottosa, inefficacia dei FANS
• Selezione della terapia antiiperuricemica.

Trattamento non farmacologico della gotta

Il trattamento ottimale della gotta prevede una combinazione di approcci farmacologici e non farmacologici. È necessario considerare:

• fattori di rischio specifici (livelli di acido urico, numero di attacchi precedenti, risultati delle radiografie);
• stadio della malattia (artrite acuta/intermittente, periodo interictale, gotta tofacea cronica);
• fattori di rischio generali (età, sesso, obesità, abuso di alcol, assunzione di farmaci che aumentano i livelli di acido urico, interazioni farmacologiche, malattie concomitanti).

L'educazione del paziente include:

• informazioni sulla necessità di cambiare il tuo stile di vita (smettere di fumare e bere alcolici, perdere peso se sei obeso, dieta):
• informazioni sulla natura delle manifestazioni cliniche dell'artrite gottosa acuta e sulle conseguenze dell'iperuricemia incontrollata:
• allenamento per il rapido sollievo dall'artrite gottosa acuta (portando sempre con sé un FANS efficace, evitando gli analgesici);
• avvertimento sui possibili effetti collaterali della terapia farmacologica.

Trattamento farmacologico della gotta

Le strategie terapeutiche per l'artrite gottosa acuta e le complicazioni associate all'iperuricemia variano.

Per alleviare un attacco acuto di gotta vengono prescritti FANS, colchicina e glucocorticoidi (per via locale e sistemica).

Il trattamento della gotta deve essere iniziato il prima possibile, preferibilmente entro 24 ore dall'insorgenza dell'artrite.

FANS

Farmaci di prima linea in assenza di controindicazioni. Nimesulide (100 mg 2 volte al giorno), diclofenac (25-50 mg 4 volte al giorno) e indometacina (25-50 mg 4 volte al giorno) vengono utilizzati a dosi terapeutiche complete. Non sono state stabilite differenze nell'efficacia dei FANS quando prescritti nelle prime 48 ore di artrite. In caso di artrite gottosa prolungata o cronica, trattamento ritardato o inefficacia di FANS precedentemente prescritti, la forma granulata di nimesulide presenta vantaggi sia in termini di rapidità di insorgenza dell'effetto che di sicurezza.

Colchicina

Dosi elevate di colchicina causano effetti collaterali (diarrea, nausea), motivo per cui attualmente viene utilizzata raramente. La colchicina non deve essere prescritta a pazienti con gravi patologie renali, gastrointestinali e cardiovascolari a causa dell'aumentato rischio di gravi effetti collaterali. Una potenziale indicazione per la colchicina sono le controindicazioni ai FANS. Basse dosi (0,5-1,5 mg/die) possono essere utilizzate all'inizio della terapia antiiperuricemica per prevenire le riacutizzazioni dell'artrite. La terapia di combinazione con colchicina e FANS non presenta vantaggi rispetto alla monoterapia.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Glucocorticoidi

Sono utilizzati in presenza di controindicazioni alla somministrazione di FANS e colchicina, nell'artrite cronica in caso di inefficacia dei FANS. In caso di danno a una o due articolazioni (se si esclude l'artrite settica), si utilizza la somministrazione intra-articolare di triamcinolone acetamide (40 mg nelle grandi articolazioni, 5-20 mg in quelle piccole) o metilprednisolone acetato (40-80 mg nelle grandi articolazioni, 20-40 mg in quelle piccole) o betametasone (1,5-6 g). In caso di danno articolare poliarticolare e artrite cronica, si raccomanda la somministrazione sistemica di glucocorticoidi:

• prednisolone (40-60 mg per via orale il primo giorno, seguito da una riduzione di 5 mg ogni giorno successivo);
• triamcinolone acetonide (60 mg per via intramuscolare) o metilprednisolone (50-500 mg per via endovenosa); se necessario, ripetere la somministrazione dopo 24 ore.

Trattamento antiiperuricemico della gotta

Previene efficacemente le ricadute di artrite gottosa e lo sviluppo di complicanze associate a iperuricemia incontrollata. La terapia è indicata per pazienti con attacchi ripetuti, artrite cronica e forme tofacee. Non utilizzato per l'iperuricemia asintomatica, ad eccezione dei pazienti con iperuricemia in corso di chemioterapia per neoplasie di bassa qualità.

La terapia anti-iperuricemica non deve essere iniziata durante un attacco acuto di artrite; è necessario inizialmente alleviare il più possibile l'infiammazione articolare. Se si sviluppa un attacco di artrite durante l'assunzione di farmaci anti-iperuricemici, il trattamento deve essere continuato con la prescrizione di un'adeguata terapia antinfiammatoria.

Il livello target di acido urico durante la terapia antiiperuricemica è inferiore a 36 mmol/L (6 mg/dL).

L'efficacia della terapia antiiperuricemica è determinata dalla normalizzazione dei livelli di acido urico nel siero sanguigno, dalla diminuzione della frequenza degli attacchi di gotta, dal riassorbimento dei tofi e dall'assenza di progressione della litiasi urinaria.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Allopurinolo

Indicazioni assolute all'uso dell'allopurinolo:

• attacchi frequenti di artrite gottosa acuta (quattro o più attacchi all'anno);
• segni clinici e radiologici di artrite gottosa cronica;
• formazione di tofi nei tessuti molli e nell'osso subcondrale;
• combinazione di gotta con insufficienza renale;
• nefrolitiasi;
• un aumento dei livelli di acido urico superiore a 0,78 mmol/L (13 mg/dL) negli uomini e superiore a 600 mmol/L (10 mg/dL) nelle donne;
• Eseguire una terapia citotossica o una radioterapia sui tumori linfoproliferativi per prevenire la crisi da urati.

Per prevenire attacchi acuti di artrite e gravi reazioni avverse, la terapia con allopurinolo viene iniziata con una piccola dose (50-100 mg/giorno) con un aumento graduale di 50-100 mg ogni 2-4 settimane fino al raggiungimento del livello target di acido urico (<0,36 mmol/l).

Nella scelta del dosaggio di allopurinolo, è necessario tenere conto della velocità di filtrazione glomerulare. Con una velocità di filtrazione glomerulare < 30 ml/min, vengono solitamente prescritte dosi basse a causa della lenta escrezione e, di conseguenza, della possibilità di accumulo del farmaco. Il trattamento con allopurinolo è associato allo sviluppo di effetti collaterali, a volte gravi (5%), pertanto deve essere eseguito sotto stretto controllo.

I farmaci uricosurici (ad esempio, sulfinmirazon) possono essere prescritti ai pazienti con velocità di filtrazione glomerulare normale (in alternativa all'allopurinolo). Tuttavia, questi farmaci sono controindicati nella nefrolitiasi. Il benzbromarone può essere prescritto in caso di insufficienza renale moderata, monitorando gli enzimi epatici, poiché presenta una moderata epatotossicità.

Durante il trattamento con questi farmaci, si raccomanda di bere almeno 2 litri di acqua al giorno.

I diuretici vengono prescritti ai pazienti con gotta solo per indicazioni vitali (insufficienza cardiaca cronica, edema polmonare, ecc.). In altri casi, la terapia con diuretici deve essere interrotta. Nei pazienti con gotta che sono costretti ad assumerli, la terapia con allopurinolo viene eseguita secondo lo schema standard.

Il fenofibrato e il losartan hanno un effetto uricosurico moderato; l'uso di questi farmaci è vantaggioso nei pazienti affetti da gotta con concomitante dislipidemia e ipertensione arteriosa.

Ai pazienti affetti da gotta e nefrolitiasi si raccomanda di assumere cicli di miscela citrato-idrocarbonato-potassio-sodio (blemaren), soprattutto all'inizio della terapia antiiperuricemica con farmaci uricosurici, per ridurre l'acidità delle urine e il rischio di formazione di calcoli.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Ulteriore gestione

Determinazione dei livelli di acido urico:

• all'inizio del trattamento ogni 2-4 settimane;
• successivamente - ogni 6 mesi.

Studi biochimici durante la terapia antiiperuricemica:

• all'inizio - ogni 3 settimane:
• successivamente - ogni 6 mesi.

Valutazione dell'efficacia della terapia:

• riduzione delle concentrazioni di acido urico;
• riduzione della necessità di FANS, colchicina e glucocorticoidi;
• riduzione della frequenza degli attacchi di gotta che portano alla perdita della capacità lavorativa.

Dieta per la gotta

Si raccomanda una dieta ipocalorica e povera di carboidrati con l'aggiunta di acidi grassi polinsaturi (che porta a una diminuzione dei livelli di acido urico); si raccomanda di escludere le bevande contenenti etanolo, in particolare la birra (il vino naturale secco ha una minore capacità di aumentare l'acido urico).

Nei pazienti affetti da gotta è necessario identificare le malattie concomitanti e i fattori di rischio cardiovascolare (iperlipidemia, ipertensione arteriosa, iperglicemia, obesità e fumo).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Prevenzione

La terapia antiiperuricemica (allopurinolo) a scopo profilattico viene effettuata solo nei pazienti sottoposti a chemioterapia per neoplasie maligne.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Previsione

La prognosi dell'artrite gottosa è favorevole, ma nel 20-50% dei casi si sviluppa urolitiasi. La causa di morte nei pazienti con gotta è l'insufficienza renale.