Granuloma del fegato

I granulomi epatici possono avere diverse cause e solitamente sono asintomatici.

Tuttavia, le malattie che causano la formazione di granulomi possono essere associate a sintomi extraepatici e/o portare a infiammazione epatica, fibrosi e ipertensione portale. La diagnosi si basa sulla biopsia epatica, ma la biopsia è necessaria solo se si sospetta una patologia trattabile (come un'infezione) o se sono state escluse altre patologie epatiche. Il trattamento dei granulomi epatici è determinato dalla patologia sottostante.

I granulomi epatici di per sé possono essere di minore importanza, ma sono spesso una manifestazione di una malattia clinicamente significativa. Il termine "epatite granulomatosa" viene spesso utilizzato per descrivere la condizione, ma il disturbo non è una vera epatite e la presenza di granulomi non implica un'infiammazione epatocellulare.

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Cause del granuloma epatico

Un granuloma è un accumulo localizzato di cellule infiammatorie croniche, insieme a cellule epitelioidi e cellule giganti multinucleate. Possono essere presenti necrosi caseosa o tessuto da corpo estraneo (ad esempio, uova nella schistosomiasi). La maggior parte dei granulomi si localizza nel parenchima, ma i granulomi possono essere osservati nelle triadi epatiche nella cirrosi biliare primitiva.

I meccanismi di formazione dei granulomi non sono ancora del tutto chiari. I granulomi possono formarsi in risposta a stimoli esogeni o endogeni, con il coinvolgimento di meccanismi immunitari.

I granulomi epatici hanno molteplici cause, il più delle volte farmaci e malattie sistemiche (spesso infezioni) piuttosto che lesioni epatiche primarie. Le infezioni sono molto importanti da diagnosticare, poiché richiedono un trattamento specifico. A livello mondiale, le principali cause infettive della formazione di granulomi sono la tubercolosi e la schistosomiasi; più raramente, il granuloma si forma a causa di un'infezione virale. La sarcoidosi è la principale causa.

I medici identificano le seguenti cause della formazione di granulomi epatici:

• Medicinali (ad esempio, allopurinolo, fenilbutazone, chinidina, sulfonamidi)
• Infezioni
  • Batteriche (actinomicosi, brucellosi, malattia da graffio di gatto, sifilide, tubercolosi e altri micobatteri, tularemia)
  • Fungine (blastomicosi, criptococcosi, istoplasmosi)
  • Parassita (schistosomiasi, toxoplasmosi, larve di nematodi viscerali)
  • Virali (citomegalovirus, mononucleosi infettiva, febbre Q)
• Malattia del fegato (cirrosi biliare primitiva)
• Malattie sistemiche (linfoma di Hodgkin, polimialgia reumatica e altre malattie del tessuto connettivo, sarcoidosi)

I motivi più comuni sono:

• La causa non è infettiva; il danno epatico si osserva in circa due terzi dei pazienti e talvolta è dominante nel quadro clinico.
• I granulomi sono meno comuni nelle epatopatie primitive, di cui la cirrosi biliare primitiva è l'unica causa importante. Piccoli granulomi si sviluppano occasionalmente in altre epatopatie, ma hanno scarso significato clinico.
• L'epatite granulomatosa idiopatica è una sindrome rara che include granulomi epatici, febbre ricorrente, mialgie, affaticamento e altri sintomi sistemici che si ripresentano periodicamente per molti anni. Alcuni autori ritengono che sia una variante della sarcoidosi.
• I granulomi epatici raramente compromettono la funzione epatocellulare. Tuttavia, se i granulomi sono parte di una risposta infiammatoria più generale che coinvolge il fegato (ad esempio, reazione a farmaci, mononucleosi infettiva), si verifica una disfunzione epatocellulare. Talvolta l'infiammazione causa fibrosi epatica progressiva e ipertensione portale, come si osserva comunemente nella schistosomiasi e occasionalmente con un'estesa infiltrazione nella sarcoidosi.

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Sintomi dei granulomi epatici

I granulomi stessi sono solitamente asintomatici; anche un'infiltrazione significativa di solito causa solo una lieve epatomegalia e un ittero minimo o assente. I sintomi, quando presenti, riflettono la causa sottostante (ad esempio, segni sistemici di infezione, epatosplenomegalia nella schistosomiasi).

Diagnosi dei granulomi epatici

In caso di sospetto di granulomi epatici, vengono eseguiti test di funzionalità epatica, ma i loro risultati sono aspecifici e raramente utili per la diagnosi. I livelli di fosfatasi alcalina (e gamma-glutamil transferasi) sono spesso lievemente elevati, ma in alcuni casi possono essere elevati. Altri test possono essere normali o anormali, riflettendo un ulteriore danno epatico (ad esempio, un'infiammazione estesa dovuta a una reazione a un farmaco). Esami di diagnostica per immagini come ecografia, TC o RM non sono generalmente diagnostici, ma possono mostrare calcificazioni (se il processo è cronico) o difetti di riempimento, soprattutto nelle lesioni confluenti.

La diagnosi si basa sulla biopsia epatica. Tuttavia, la biopsia viene solitamente eseguita solo per diagnosticare una patologia trattabile (ad esempio, un'infezione) o per differenziare lesioni non granulomatose (ad esempio, un'epatite virale cronica). La biopsia talvolta rivela la presenza di una causa specifica (ad esempio, uova nella schistosomiasi, carie caseosa nella tubercolosi, infezione fungina). Tuttavia, spesso sono necessarie altre indagini (ad esempio, coltura, test cutanei, esami di laboratorio e radiografici, altri campioni di tessuto).

Nei pazienti con sintomi sistemici o di altro tipo suggestivi di infezione (ad esempio, febbre a eziologia sconosciuta), è necessario utilizzare test specifici per aumentare il valore diagnostico della biopsia e verificare l'infezione (ad esempio, una parte del materiale bioptico fresco viene inviata per coltura e colorazione speciale per bacilli acidoresistenti, funghi e altri organismi). Molto spesso, la causa non viene accertata.

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Trattamento dei granulomi epatici

I granulomi epatici causati da farmaci o infezioni regrediscono completamente con il trattamento. I granulomi nella sarcoidosi possono risolversi spontaneamente o persistere per molti anni, solitamente senza lo sviluppo di una malattia epatica clinicamente significativa. Raramente si sviluppano fibrosi progressiva e ipertensione portale (cirrosi da sarcoidosi). La schistosomiasi è caratterizzata da sclerosi portale progressiva (fibrosi del tubo di pipe, fibrosi di Simmers); la funzionalità epatica è solitamente preservata, ma si osserva splenomegalia e può svilupparsi sanguinamento da varici.

Il trattamento è diretto alla causa sottostante. Se la causa è sconosciuta, il trattamento viene solitamente sospeso e i test di funzionalità epatica vengono continuati periodicamente. Tuttavia, se si verificano segni di tubercolosi (ad esempio, febbre prolungata) e peggioramento della malattia, può essere giustificata una terapia antitubercolare empirica. Nella sarcoidosi epatica avanzata, i glucocorticoidi possono essere efficaci, sebbene non sia noto se possano prevenire lo sviluppo di fibrosi epatica. Tuttavia, i glucocorticoidi non sono indicati nella maggior parte dei pazienti con sarcoidosi e devono essere utilizzati solo se la tubercolosi e altre infezioni sono state completamente escluse.