Gravidanza e malattie del sangue

Emoblastosi

Il termine "emoblastosi" comprende numerosi tumori che si formano da cellule e organi emopoietici. Tra questi, la leucemia (acuta e cronica), la linfogranulomatosi e i linfomi non-Hodgkin.

La leucemia linfoblastica acuta e la leucemia mieloblastica acuta sono tumori del tessuto emopoietico, caratterizzati dall'infiltrazione del midollo osseo da parte di cellule blastiche immature, senza tendenza a differenziarsi in cellule del sangue.

Sono molto rare nelle donne in gravidanza. A volte la gravidanza si verifica in pazienti con leucemia linfatica acuta, che si sono ammalate durante l'infanzia e hanno raggiunto la remissione grazie al trattamento. La mieloleucemia acuta colpisce principalmente gli adulti, quindi questa forma della malattia è un po' più comune nelle donne in gravidanza, sebbene in generale sia anch'essa un fenomeno raro. A volte la leucemia si manifesta per la prima volta durante la gravidanza.

L'eziologia è sconosciuta. La malattia è dovuta a mutazioni genetiche, probabilmente causate da radiazioni ionizzanti, sostanze chimiche tossiche, virus o fattori ereditari.

La diagnosi si basa sull'esame citomorfologico degli strisci di sangue e dell'aspirato midollare.

La gravidanza e il parto di solito aggravano il decorso della leucemia e possono causare una recidiva in pazienti con remissione prolungata. Un significativo peggioramento della condizione, spesso con conseguente morte materna, si verifica più frequentemente dopo il parto. La leucemia influisce negativamente sul decorso della gravidanza. La frequenza di aborti spontanei, parti prematuri, casi di ritardo di crescita intrauterino e mortalità perinatale aumenta significativamente. La morte fetale è solitamente associata al decesso della madre. In generale, la prognosi per l'esito della gravidanza per la madre è sfavorevole.

Le strategie di gestione della gravidanza nella leucemia acuta non sono state ancora definite in modo definitivo. A nostro avviso, l'interruzione di gravidanza dovrebbe essere effettuata sia precocemente che tardivamente. Solo se la malattia viene diagnosticata dopo la 28a settimana è giustificato il prolungamento della gravidanza fino a quando il feto non sia vitale. Riteniamo inaccettabile la chemioterapia per la malattia di base durante la gravidanza.

Esiste un altro punto di vista, secondo il quale la chemioterapia andrebbe prescritta durante la gravidanza, escludendo il 1° trimestre.

L'interruzione della gravidanza e il parto devono essere eseguiti in modo conservativo, con un'attenta prevenzione delle emorragie e delle complicazioni purulente-infiammatorie.

Le leucemie croniche sono tumori del midollo osseo con differenziazione delle cellule del sangue mature.

La leucemia mieloide cronica è caratterizzata da un'alternanza di remissioni e riacutizzazioni sotto forma di crisi blastica. Un marcatore specifico della malattia è il cosiddetto cromosoma Philadelphia, presente in tutte le cellule leucemiche.

È controindicato portare avanti una gravidanza: elevata è la frequenza di interruzioni spontanee di gravidanza, di parti prematuri e di mortalità perinatale.

Il trattamento specifico con busulfano è controindicato nelle donne in gravidanza, pertanto, se necessario, è necessario interrompere la gravidanza il prima possibile. Tattiche di attesa e un attento monitoraggio sono possibili solo in caso di remissione persistente della malattia, così come nelle fasi avanzate della gravidanza, quando la vitalità del feto è già a rischio.

La modalità del parto è determinata dalle condizioni della milza: le pazienti con splenomegalia (la stragrande maggioranza dei casi) devono sottoporsi a taglio cesareo; in caso di milza piccola, è possibile il parto naturale.

In tutti i casi di emoblastosi l'allattamento è controindicato.

Linfogranulomatosi (morbo di Hodgkin)

La linfogranulomatosi (morbo di Hodgkin) è un'emoblastosi extramidollare che colpisce i linfonodi e il tessuto linfoide degli organi interni. Si sviluppa solitamente nelle persone in età riproduttiva. È molto più comune tra le donne in gravidanza rispetto alla leucemia.

L'eziologia e la patogenesi non sono completamente comprese. I granulomi si formano nei linfonodi, che contengono cellule Berezovsky-Sternberg multinucleari giganti (fino a 80 µm di diametro) e specifiche cellule di Hodgkin mononucleari di grandi dimensioni. L'immunità è compromessa, principalmente a livello di legame cellulare.

La classificazione internazionale della linfogranulomatosi si basa sul numero e sulla posizione dei linfonodi interessati e sulla presenza di sintomi clinici generali:

• Stadio I: danno a un linfonodo o a un gruppo di linfonodi; 
• Stadio II: danno a più di un gruppo di linfonodi situati su un lato del diaframma;
• Stadio III - danno ai linfonodi su entrambi i lati del diaframma o ai linfonodi sopradiaframmatici e alla milza;
• Stadio IV: danni ai linfonodi degli organi interni (fegato, reni, polmoni, ecc.) e al midollo osseo.

In ogni stadio si distingue un sottogruppo A (non si manifestano manifestazioni generali della malattia) o B (si verifica un aumento della temperatura corporea, sudorazioni notturne, una diminuzione del peso corporeo del 10% o più nell'arco di sei mesi).

La diagnosi si basa sull'esame istologico delle biopsie dei linfonodi interessati con l'identificazione delle cellule di Berezovsky-Sternberg patognomoniche.

La gravidanza ha scarsi effetti sul decorso della linfogranulomatosi, così come quest'ultima ha scarsi effetti sul suo decorso.

Tuttavia, tenendo conto dell'urgente necessità di iniziare il più presto possibile un trattamento specifico (radioterapia o chemioterapia), la gravidanza è consentita solo in caso di remissione stabile (o addirittura guarigione) della malattia. In caso di diagnosi primaria di linfogranulomatosi o di sua recidiva, l'interruzione della gravidanza è indicata sia prima delle 12 settimane che in fasi successive. Se la malattia viene diagnosticata dopo le 22 settimane, in presenza di condizioni generali soddisfacenti della donna, la gravidanza può essere prolungata posticipando l'inizio del trattamento fino al periodo postpartum. Indipendentemente dallo stadio e dal periodo (remissione o recidiva) della malattia, l'allattamento deve essere interrotto.

Il parto avviene attraverso il canale del parto naturale.

I bambini delle donne affette da linfogranulomatosi nascono sani e in seguito si sviluppano normalmente.

Trombocitopenia

La trombocitopenia è una diminuzione del numero di piastrine nel sangue periferico al di sotto di 150*10 ⁹ /l dovuta a una produzione limitata o a una distruzione aumentata delle piastrine.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la trombocitopenia è acquisita e causata da un processo autoimmune, dall'azione di alcuni farmaci (diuretici tiazidici, estrogeni, eparina, trimetoprim/sulfametossazolo, agenti antitumorali) o da etanolo, da trasfusioni di sangue massive e dalla circolazione artificiale. Circa il 3-5% delle donne sane manifesta una trombocitopenia moderata durante la gravidanza (trombocitopenia gravidica), che di solito non causa gravi complicazioni nella madre e nel feto.

Di maggiore rilevanza clinica è la porpora trombocitopenica idiopatica cronica, una malattia autoimmune che si sviluppa più spesso nelle donne in età riproduttiva.

La prevalenza nelle donne in gravidanza è dello 0,01-0,02%.

L'eziologia e la patogenesi si basano sulla produzione di anticorpi antipiastrinici nell'organismo, che, legandosi alle piastrine, ne facilitano l'eliminazione dal sangue e la distruzione da parte dei macrofagi splenici. La diagnosi si basa sull'anamnesi (sviluppo della malattia prima della gravidanza) e sull'esclusione di altre cause che possono portare allo sviluppo di trombocitopenia. Spesso vengono rilevati anticorpi antipiastrinici, così come anticorpi anti-cardiolipina.

La gravidanza ha scarso effetto sul decorso della trombocitopenia idiopatica, sebbene non siano rari i casi di esacerbazione della malattia durante la gravidanza. Il più delle volte, l'esacerbazione si verifica nella seconda metà della gestazione. Di solito non si osservano emorragie potenzialmente fatali. Molto spesso, è durante la gravidanza che si verifica la completa remissione clinica ed ematologica.

Gli anticorpi antipiastrinici possono attraversare la placenta e causare trombocitopenia nel feto. Tuttavia, non è stata stabilita alcuna correlazione tra il numero di piastrine nel sangue materno, il livello di anticorpi antipiastrinici e il grado di trombocitopenia nel feto e nel neonato. La mortalità perinatale nella trombocitopenia idiopatica è significativamente più alta rispetto alla popolazione generale, ma le sue cause non sono sempre associate a complicanze emorragiche.

La porpora trombocitopenica idiopatica non costituisce una controindicazione alla gravidanza e la sua esacerbazione non richiede in nessun caso l'interruzione della gravidanza o un parto prematuro. Al contrario, una riacutizzazione della patologia deve essere considerata una controindicazione agli interventi attivi, inclusa l'induzione del travaglio.

Le strategie di gestione della gravidanza consistono in un'attenta osservazione clinica e di laboratorio dinamica, nel trattamento, nell'attesa dell'inizio spontaneo del travaglio e nel tentativo di far nascere il bambino attraverso il canale del parto naturale. In assenza di sindrome emorragica (petecchie, lividi sulla pelle, sanguinamento dal naso o dalle gengive, ecc.) e in presenza di un numero di piastrine nel sangue periferico superiore a 50-10 ⁹ /l, non viene eseguita una preparazione prenatale specifica.

Trattamento. La presenza di manifestazioni emorragiche o una diminuzione del livello piastrinico al di sotto di 50* 10 ⁹ /l (anche in completa assenza di emorragie) richiede la somministrazione di corticosteroidi.

Il prednisolone per os viene solitamente prescritto a una dose di 50-60 mg/die. Dopo che la conta piastrinica raggiunge 150 x 10 ⁹ /l, la dose di prednisolone viene gradualmente ridotta a una dose di mantenimento (10-20 mg/die). La splenectomia in gravidanza viene eseguita molto raramente e solo se la terapia con glucocorticoidi è inefficace. In caso di emorragia potenzialmente fatale, viene somministrato concentrato piastrinico. Acido aminocaproico, plasma fresco congelato (antiemofilico) ed etamsilato di sodio vengono utilizzati per prevenire le emorragie. La somministrazione profilattica di concentrato piastrinico è indicata in rari casi in cui non sia possibile ottenere un aumento significativo della conta piastrinica nel sangue entro il parto. La questione viene valutata caso per caso da un ematologo.

Trombocitopatie

La trombocitopatia è un disturbo dell'emostasi causato da un'inferiorità qualitativa o da una disfunzione delle piastrine, con un numero normale o leggermente ridotto. Le caratteristiche della trombocitopatia sono un disturbo stabile delle proprietà piastriniche, una discrepanza tra la gravità della sindrome emorragica e il numero di piastrine nel sangue periferico e una frequente combinazione con altri difetti ereditari.

Si distingue tra trombocitopatia congenita (ereditaria) e acquisita. Le prime includono forme patologiche disaggregate, carenza o ridotta disponibilità del fattore III (senza significativa interruzione dell'adesione e dell'aggregazione piastrinica), disfunzioni piastriniche complesse in combinazione con altre anomalie congenite. La trombocitopatia acquisita (sintomatica) si osserva in emoblastosi, anemia da carenza di _{vitamina B12}, uremia, sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) e attivazione della fibrinolisi, cirrosi epatica o epatite cronica, ecc.

Di solito la gravidanza procede bene, ma il parto può essere complicato da emorragie.

La diagnosi si basa sullo studio delle proprietà di aggregazione adesiva delle piastrine, della reazione di rilascio delle sostanze intrapiastriniche, del numero e delle caratteristiche morfologiche delle piastrine e dell'attività della tromboplastina.

Il trattamento è sintomatico. Vengono utilizzati acido aminocaproico, ATP, solfato di magnesio e riboxina. In caso di emorragia potenzialmente fatale, il farmaco di scelta è il concentrato piastrinico (per evitare l'isosensibilizzazione della paziente, il donatore deve essere selezionato in base al sistema HLA). Se l'emorragia non può essere arrestata, si ricorre all'estirpazione uterina.