Pancreatite cronica: trattamento farmacologico e chirurgico

Gli obiettivi del trattamento della pancreatite cronica sono:

• Riduzione delle manifestazioni cliniche della malattia (sindrome dolorosa, sindrome da insufficienza esocrina, ecc.).
• Prevenzione delle complicazioni.
• Prevenzione delle recidive.

Durante una riacutizzazione della pancreatite cronica, le principali misure terapeutiche sono volte ad alleviare la gravità del processo infiammatorio e a inattivare gli enzimi pancreatici. Durante la remissione, il trattamento è principalmente limitato alla terapia sintomatica e sostitutiva. [ 1 ]

In caso di grave riacutizzazione della pancreatite cronica, il trattamento, come nel caso della pancreatite acuta, viene necessariamente effettuato in ospedale (in terapia intensiva, nei reparti chirurgici o gastroenterologici). Pertanto, ai primi segni abbastanza evidenti di riacutizzazione della malattia, il paziente deve essere ricoverato, poiché è estremamente difficile prevedere l'ulteriore sviluppo della malattia mentre il paziente è a casa, senza un costante controllo medico e una tempestiva correzione delle misure terapeutiche, ovvero la prognosi è imprevedibile. [ 2 ]

Di solito si prescrive il freddo nella regione epigastrica e si esegue l'applicazione di ghiaccio nell'ipocondrio sinistro (una "bolla" di gomma con ghiaccio) o la cosiddetta ipotermia gastrica locale per diverse ore.

Nei primi 2-3 giorni, il pancreas necessita di "riposo funzionale". A tal fine, ai pazienti viene prescritto il digiuno e viene consentito di bere solo liquidi nella quantità di 1-1,5 l/giorno (200-250 ml 5-6 volte al giorno) sotto forma di acqua minerale Borjomi, Jermuk, ecc., simile nella composizione, calda, senza gas, a piccoli sorsi, così come tè leggero, decotto di rosa canina (1-2 bicchieri al giorno). Spesso è necessario ricorrere all'aspirazione trans-sonda costante (è preferibile utilizzare una sonda transnasale sottile) del succo gastrico (soprattutto se non si ottiene alcun effetto nelle prime ore con altre misure terapeutiche e vi sono indicazioni anamnestiche di ipersecrezione gastrica in precedenti esami), poiché l'acido cloridrico del succo gastrico, entrando nel duodeno e agendo sulla sua mucosa attraverso il rilascio di secretina, stimola la secrezione pancreatica, ovvero non si osservano le condizioni di "riposo funzionale" del pancreas, nonostante l'astinenza del paziente dall'assunzione di cibo. Considerando che quando il paziente è sdraiato sulla schiena, il succo gastrico si accumula principalmente nel corpo e nel fondo dello stomaco, è in queste zone che devono essere installati i fori di aspirazione della sonda. Il controllo della corretta installazione della sonda viene effettuato valutando la lunghezza della parte inserita della sonda o radiologicamente (è consigliabile utilizzare sonde radiopache a questo scopo), nonché dal "successo" dell'aspirazione del contenuto gastrico acido. Indipendentemente dal fatto che il succo gastrico venga aspirato o meno, ai pazienti vengono prescritti antiacidi 5-6 volte al giorno (miscela di Burge, Almagel, miscela antiacido-astringente con la seguente composizione: caolino - 10 g, carbonato di calcio, ossido di magnesio e subnitrato di bismuto 0,5 g ciascuno - la polvere viene assunta come sospensione in acqua tiepida - 50-80 ml - oppure somministrata tramite sondino o data al paziente da bere lentamente, a piccoli sorsi) o altri farmaci che legano l'acido cloridrico del succo gastrico. Se il paziente subisce un'aspirazione costante di succo gastrico, questa viene temporaneamente sospesa per la durata dell'assunzione dell'antiacido e per altri 20-30 minuti. [ 3 ]

Di recente, per sopprimere la secrezione gastrica, sono stati utilizzati i bloccanti dei recettori H2, dotati di un potente effetto antisecretorio: cimetidina (belomet, histodil, tagamet, cinamet, ecc.) e farmaci più recenti: ranitidina (zantac) e famotidina.

La cimetidina (e i suoi analoghi) vengono prescritti per via orale alla dose di 200 mg 3 volte al giorno e 400 mg la sera, per una dose giornaliera di 1 g per una persona di circa 65-70 kg. Esistono formulazioni di questi farmaci per somministrazione intramuscolare ed endovenosa, preferibili in caso di riacutizzazione della pancreatite (ad esempio, fiale di Histodil con 2 ml di soluzione al 10%). La ranitidina viene prescritta alla dose di 150 mg 2 volte al giorno o in dose singola di 300 mg la sera, la famotidina alla dose di 20 mg 2 volte al giorno o in dose singola la sera; in caso di pancreatite acuta e riacutizzazione della pancreatite cronica, è preferibile la somministrazione parenterale. L'uso della somatostatina nel trattamento delle riacutizzazioni della pancreatite cronica è considerato promettente, ma sono necessarie ulteriori ricerche in questo ambito.

Per l'insufficienza esocrina pancreatica vengono utilizzati i seguenti regimi di trattamento combinati: enzimi, antiacidi, anticolinergici e bloccanti dei recettori H2. [ 4 ]

• I. Preparazione enzimatica + antiacida.
• II. Preparazione enzimatica + bloccante del recettore H2 (cimetidina, ranitidina, ecc.).
• III. Enzima + farmaco antiacido + bloccante del recettore H2.
• IV. Preparazione enzimatica + bloccante del recettore H2 + farmaco anticolinergico.

Allo stesso scopo, oltre che per alleviare il dolore, ai pazienti vengono spesso prescritti farmaci anticolinergici (solfato di atropina 0,5-1 ml di soluzione allo 0,1% per via sottocutanea, metacina 1-2 ml di soluzione allo 0,1% per via sottocutanea, platifillina 1 ml di soluzione allo 0,2% più volte al giorno per via sottocutanea, gastrocepina o pirenzepina - 1 fiala per via intramuscolare o endovenosa, ecc.). Per "rimuovere il gonfiore" del pancreas nella fase acuta della malattia, si consiglia spesso di prescrivere diuretici e, sebbene non vi siano dati sufficientemente convincenti su questo argomento in letteratura (sono pubblicati molti rapporti contrastanti), queste raccomandazioni meritano comunque, a nostro avviso, attenzione. P. Banks (1982), noto specialista americano in malattie pancreatiche, raccomanda in particolare l'uso del diacarb nella forma edematosa della pancreatite non solo come diuretico, ma anche come farmaco che riduce la secrezione gastrica.

Il sollievo dal dolore durante la riacutizzazione della pancreatite si ottiene prescrivendo principalmente anticolinergici e antispastici miotropici (no-shpa, cloridrato di papaverina) al fine di rilassare lo sfintere dell'ampolla epatopancreatica, ridurre la pressione nel sistema duttale e facilitare il flusso di succo pancreatico e bile dai dotti al duodeno. Alcuni gastroenterologi raccomandano l'uso di nitroglicerina e altri nitrofarmaci, che rilassano anch'essi lo sfintere dell'ampolla epatopancreatica. È importante notare che la nitroglicerina è utilizzata da tempo relativamente lungo e spesso con successo dai medici d'urgenza per alleviare (almeno temporaneamente) un attacco di colelitiasi. L'eufillina riduce efficacemente il tono dello sfintere dell'ampolla epatopancreatica quando somministrata per via intramuscolare (1 ml di una soluzione al 24%) o per via endovenosa (10 ml di una soluzione al 2,4% in 10 ml di una soluzione di glucosio al 20%).

In caso di dolore persistente e piuttosto intenso, si somministrano in aggiunta Analgin (2 ml di soluzione al 50%) o Baralgin (5 ml), spesso in combinazione con antistaminici: difenidramina 2 ml di soluzione all'1%, suprastin 1-2 ml di soluzione al 2%, tavegil 2 ml di soluzione allo 0,1% o altri farmaci di questo gruppo. Gli antistaminici, oltre al loro effetto principale, hanno anche un effetto sedativo, leggermente ipnotico (in particolare la difenidramina) e antiemetico, molto utile in questo caso. Solo in assenza di effetto, ricorrere all'aiuto di analgesici narcotici (promedolo), ma in nessun caso somministrare morfina, poiché aumenta lo spasmo dello sfintere dell'ampolla epatopancreatica.

A scopo di disintossicazione, l'emodesi viene somministrata per via endovenosa; in caso di vomito grave e difficile da fermare, si verificano ipoidratazione e ipovolemia, che a loro volta peggiorano l'afflusso di sangue al pancreas e contribuiscono alla progressione della malattia. In questi casi, oltre all'emodesi, vengono somministrate anche soluzioni di albumina, plasma e altri fluidi sostitutivi del plasma.

Gli antibiotici ad ampio spettro a dosi piuttosto elevate (ampicillina 1 g 6 volte al giorno per via orale, gentamicina 0,4-0,8 mg/kg 2-4 volte al giorno per via intramuscolare, ecc.) sono ampiamente utilizzati nelle riacutizzazioni della pancreatite cronica. Tuttavia, secondo molti gastroenterologi, la terapia antibatterica per la pancreatite acuta e le riacutizzazioni della pancreatite cronica nella maggior parte dei casi non migliora il decorso clinico della malattia e, prescrivendoli, si può solo contare sulla prevenzione dell'infezione delle masse necrotiche e sulla prevenzione della formazione di ascessi. [ 5 ], [ 6 ]

Nella pancreatite distruttiva sono raccomandati anche i citostatici (5-fluorouracile, ciclofosfamide, ecc.), soprattutto con somministrazione regionale nel tronco celiaco. In caso di necrosi pancreatica totale e complicanze purulente, la loro somministrazione è controindicata. [ 7 ]

Infine, l'ultima linea di trattamento per la pancreatite è la soppressione dell'attività enzimatica pancreatica mediante farmaci antienzimatici somministrati per via endovenosa: trasylol, contrical o gordox. Attualmente, la loro efficacia è negata da molti, sebbene, forse, col tempo, con una più chiara definizione delle indicazioni al loro utilizzo, si riveleranno utili in alcune forme della malattia e nelle sue fasi iniziali. Alcuni autori segnalano l'uso efficace della dialisi peritoneale in casi particolarmente gravi al fine di rimuovere gli enzimi pancreatici attivati e le sostanze tossiche dalla cavità addominale.

Alcuni gastroenterologi hanno trattato con successo le riacutizzazioni della pancreatite cronica con eparina (10.000 UI al giorno) o acido aminocaproico (150-200 ml di una soluzione al 5% per via endovenosa per flebo, per un ciclo di 10-20 infusioni), ma questi dati necessitano di ulteriori verifiche. L'uso di ormoni corticosteroidi, raccomandato da alcuni gastroenterologi, è difficilmente giustificato secondo molti altri.

Tutte queste misure vengono eseguite nelle prime ore di esacerbazione della malattia; se non c'è effetto, il medico deve cercare una spiegazione per questo, escludere possibili complicazioni e decidere sull'opportunità del trattamento chirurgico della malattia. [ 8 ], [ 9 ]

In caso di terapia efficace e di remissione dei sintomi di riacutizzazione, il sondino gastrico può essere rimosso dopo 1-1,5-2 giorni, ma il trattamento con antiacidi e bloccanti dei recettori H2 viene continuato. L'assunzione di cibo è consentita in porzioni molto piccole 5-6 volte al giorno (dieta di tipo 5p, che include zuppe di cereali con muco, porridge filtrato in acqua, una piccola quantità di frittata proteica, ricotta fresca, soufflé di carne magra, ecc.). Questa dieta è ipocalorica, con una netta restrizione dei grassi, delicata sia dal punto di vista meccanico che chimico. Nei giorni successivi, la dieta viene gradualmente e gradualmente ampliata tenendo conto dell'ulteriore dinamica della malattia, ma sono vietati piatti grassi, fritti, piccanti e prodotti che causano una forte stimolazione della secrezione dei succhi gastrici. Nei giorni successivi, le dosi dei farmaci somministrati vengono ridotte, alcuni di essi vengono sospesi, lasciando solo antiacidi e bloccanti dei recettori H2 per 2-3 settimane e, se indicato, per un periodo più lungo. Nella maggior parte dei casi, la stabilizzazione delle condizioni del paziente si ottiene entro 1-1,5-2 settimane dall'inizio del trattamento.

L'obiettivo principale di tutte le misure terapeutiche per la pancreatite cronica in fase di remissione è raggiungere una guarigione completa della malattia (cosa non sempre possibile con una malattia cronica, che dura 5-10 anni o più), prevenire le ricadute della malattia e, se non è possibile una guarigione completa, eliminare (per quanto possibile) i sintomi che causano sofferenza ai pazienti.

Di fondamentale importanza è l'eliminazione del fattore eziologico della malattia. Nella pancreatite alcolica, si tratta di raccomandazioni urgenti e ragionate per interrompere l'assunzione di alcol, spiegando ai pazienti i suoi danni e, se necessario, il trattamento per l'alcolismo. Nella cosiddetta colecistopancreatite, trattamento conservativo o chirurgico della colecistite, colelitiasi. [ 10 ]

Di fondamentale importanza è la regolamentazione dell'alimentazione e l'aderenza a una determinata dieta, limitando o eliminando completamente dagli alimenti i prodotti che stimolano notevolmente le funzioni del pancreas (eliminando dalla dieta i grassi animali, in particolare il grasso di maiale e di montone, i piatti fritti e piccanti, le zuppe di carne forti, i brodi, ecc.).

I metodi di trattamento patogenetico non sono attualmente ben sviluppati. Le raccomandazioni sull'uso di corticosteroidi a questo scopo devono essere considerate con cautela; il loro uso è giustificato principalmente nei casi di insufficienza surrenalica.

Durante il periodo di remissione della pancreatite cronica, alcuni pazienti si sentono abbastanza bene (alcuni pazienti con malattia in stadio I e alcuni pazienti con malattia in stadio II); molti pazienti presentano ancora alcuni sintomi di sofferenza (dolore, disturbi dispeptici, progressiva perdita di peso, ecc.). In alcuni casi, si notano solo segni soggettivi della malattia, in altri - alterazioni rilevate dal medico o con metodi di ricerca specifici (principalmente si tratta di pazienti con malattia in stadio II e soprattutto con malattia in stadio III). In tutti i casi, è necessaria una scelta differenziata e individualizzata delle misure terapeutiche.

Anche il consiglio, periodicamente presente nella letteratura medica, di utilizzare i cosiddetti immunomodulatori nella pancreatite cronica (alcuni autori raccomandano levamisolo, taktivina, ecc.) dovrebbe apparentemente essere trattato con grande cautela. In primo luogo, non è sempre chiaro quale "legame immunologico" nella patogenesi della pancreatite cronica debba essere influenzato (e in che modo). In secondo luogo, in questi casi, sono attualmente necessari il massimo numero possibile di studi immunologici e un controllo immunologico dinamico – tutto ciò è ancora molto difficile da attuare nella pratica.

Durante il periodo di remissione della malattia, nonostante la salute generale relativamente buona di alcuni pazienti e, in alcuni casi, persino l'assenza completa o quasi completa di sintomi, i pazienti con pancreatite cronica devono attenersi scrupolosamente al programma alimentare (5-6 volte al giorno). È consigliabile mangiare esattamente "secondo orario" alla stessa ora, con intervalli di tempo approssimativamente uguali tra ogni pasto. È necessario avvertire vivamente i pazienti della necessità di masticare molto bene il cibo. Alcuni alimenti relativamente duri (mele dure, carne bollita dura, ecc.) dovrebbero essere consumati tritati (schiacciati o macinati).

Considerando che la pancreatite cronica causa spesso insufficienza pancreatica endocrina (diabete mellito secondario), a scopo preventivo, ai pazienti con pancreatite cronica dovrebbe essere consigliato di limitare (o meglio ancora, eliminare) i carboidrati “più semplici” nella loro dieta – mono- e disaccaridi, principalmente zucchero. [ 11 ]

Se non sono presenti sintomi della malattia e il paziente si sente bene, non è necessaria alcuna terapia farmacologica speciale.

Nella terapia farmacologica della pancreatite cronica si cercano i seguenti obiettivi principali:

1. sollievo dal dolore pancreatico, che in alcuni casi è piuttosto lancinante;
2. normalizzazione dei processi digestivi nell'intestino tenue, interrotti a causa della mancanza di enzimi pancreatici;
3. normalizzazione o almeno un certo miglioramento dei processi di assorbimento nell'intestino tenue;
4. compensazione dell'assorbimento intestinale insufficiente mediante somministrazione endovenosa (flebo) di albumina, plasma o farmaci complessi speciali per la nutrizione parenterale (contenenti aminoacidi essenziali, monosaccaridi, acidi grassi, ioni essenziali e vitamine);
5. compensazione dell'insufficienza pancreatica endocrina (se si verifica).

Nella forma edematosa di pancreatite cronica, i diuretici (diacarb, furosemide, ipotiazide - a dosi normali) e il veroshpiron sono inclusi nel complesso delle misure terapeutiche. Il ciclo di trattamento è di 2-3 settimane.

Nei casi in cui i pazienti con pancreatite cronica lamentano dolore nell'ipocondrio sinistro (presumibilmente causato da un danno al pancreas), si dovrebbe cercare di stabilire se sia causato da edema (e, quindi, ingrossamento) del pancreas, stiramento della sua capsula, infiammazione perineurale cronica, versamento solare o ostruzione del dotto principale da parte di un calcolo. A seconda della causa, vengono selezionati i farmaci appropriati. In caso di ostruzione del dotto principale causata da un calcolo o da uno spasmo dello sfintere dell'ampolla epatopancreatica, vengono prescritti farmaci anticolinergici e antispastici miotropi (solfato di atropina per via orale a 0,00025-0,001 g 2-3 volte al giorno, iniezioni sottocutanee di 0,25-1 ml di una soluzione allo 0,1%; metacina per via orale a 0,002-0,004 g 2-3 volte al giorno, gastrocepina o pirenzepina a 50 mg 2 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti per via orale o parenterale - intramuscolare o endovenosa a 5-10 mg 2 volte al giorno, no-shpa a 0,04-0,08 g 2-3 volte al giorno per via orale o 2-4 ml di una soluzione al 2% per via endovenosa, lentamente e altri farmaci di questi gruppi). In caso di dolore intenso e persistente causato da infiammazione perineurale o versamento solare, possono essere raccomandati analgesici non narcotici (analgin per via intramuscolare o endovenosa 1-2 ml di soluzione al 25% o al 50% 2-3 volte al giorno, baralgin 1-2 compresse per via orale 2-3 volte al giorno o in caso di dolore particolarmente intenso per via endovenosa lenta 1 fiala da 5 ml - 2-3 volte al giorno). In casi estremi e per un breve periodo, può essere prescritto promedol (per via orale 6,025-0,05 g 2-3 volte al giorno o 1-2 ml di soluzione all'1% o al 2% per via sottocutanea anch'esso 2-3 volte al giorno). La morfina non dovrebbe essere prescritta nemmeno in caso di dolore molto intenso, soprattutto perché provoca lo spasmo dello sfintere dell'ampolla epatopancreatica e compromette il deflusso del succo pancreatico e della bile, contribuendo così alla progressione del processo patologico nel pancreas. [ 12 ], [ 13 ]

In alcuni pazienti, il dolore intenso è stato alleviato dal blocco paranefrico o paravertebrale della novocaina. In alcuni casi, il dolore lancinante è stato alleviato dalla riflessoterapia (apparentemente dovuto all'effetto psicoterapeutico?). Alcune procedure fisioterapiche hanno un buon effetto. Da oltre 4 anni, la nostra clinica utilizza con successo l'elettroregolazione contrical (una variante del metodo dell'elettroforesi) a questo scopo nella pancreatite cronica (forma dolorosa) - 5000 U di contrical in 2 ml di una soluzione al 50% di dimetilsolfossido. Vengono utilizzati anche l'UHF in dosaggio atermico e alcuni altri metodi fisioterapici. [ 14 ]

In caso di dolore eccessivamente forte, in alcuni casi è necessario ricorrere al trattamento chirurgico.

In caso di solarite e solargia possono essere molto efficaci i bloccanti gangliari e gli antispastici (gangleron 1-2-3 ml di soluzione al 1>5% per via sottocutanea o intramuscolare, benzoessono 1-1,5 ml di soluzione al 2,5% per via sottocutanea o intramuscolare, o altri farmaci di questo gruppo).

Se i pazienti con pancreatite cronica mostrano segni di insufficienza pancreatica esocrina (contenuto insufficiente di enzimi nel succo pancreatico - lipasi, tripsina, amilasi, ecc.), che può essere giudicato dalla comparsa di fenomeni dispeptici, diarrea "pancreatogena", cambiamenti caratteristici nei risultati degli esami coprologici: si nota persistentemente steatorrea, in misura minore - creatore e amilorrea - è necessario prescrivere farmaci contenenti questi enzimi e che facilitano la digestione dei nutrienti nell'intestino tenue.

Quando si raccomandano determinati farmaci contenenti enzimi pancreatici a pazienti con pancreatite cronica, è necessario tenere presente che sono difficili da standardizzare; anche farmaci della stessa azienda, rilasciati a intervalli regolari, possono avere un'attività leggermente diversa. Pertanto, l'effetto dell'uso di questi farmaci non è stabile in tutti i casi. È inoltre necessario tenere conto delle caratteristiche individuali dell'organismo del paziente: alcuni pazienti traggono maggiore beneficio da alcuni farmaci, mentre altri da altri. Pertanto, quando si prescrivono determinati preparati enzimatici, è necessario chiedere al paziente quali di questi farmaci siano stati più efficaci e meglio tollerati in passato.

Le tattiche di utilizzo dei preparati enzimatici raccomandate dalle diverse scuole di gastroenterologia differiscono leggermente. Pertanto, i preparati enzimatici pancreatici possono essere prescritti prima dei pasti (circa 20-30 minuti) o durante i pasti, a ogni pasto. Nei pazienti con secrezione gastrica aumentata o normale, è preferibile prescrivere gli enzimi pancreatici prima dei pasti e in combinazione con antiacidi, preferibilmente liquidi o in gel, tra cui acque minerali "alcaline" come Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk, ecc. Questa raccomandazione è dovuta al fatto che gli enzimi pancreatici sono più attivi a una reazione neutra o leggermente alcalina dell'ambiente a pH 7,8-8-9. A pH inferiori a 3,5, l'attività lipasi si perde, tripsina e chimotripsina vengono inattivate dalla pepsina nel succo gastrico. In caso di ipocloridria e soprattutto di achilia gastrica, è consigliabile prescrivere i preparati enzimatici pancreatici durante i pasti. [ 15 ]

Di recente è stato raccomandato di assumere farmaci contenenti enzimi pancreatici in combinazione con bloccanti dei recettori H2 (cimetidina, ranitidina o famotidina), che sopprimono più fortemente la secrezione gastrica.

A ciascun paziente dovrebbe essere prescritta una dose individuale di preparati enzimatici, tenendo conto della gravità della patologia (1-2 compresse o capsule 3-4-5-6 volte al giorno, fino a un massimo di 20-24 compresse al giorno). In alcuni casi, secondo le nostre osservazioni, la combinazione di un preparato standard (panzinorm, festal, ecc.), contenente i tre enzimi principali, con pancreatina è più efficace del raddoppio della dose di questo preparato. Apparentemente, ciò è spiegato dal fatto che la pancreatina, oltre ai principali enzimi pancreatici (lipasi, tripsina e amilasi), contiene anche altri enzimi pancreatici (chimotripsina, esopeptidasi, carbossipeptidasi A e B, elastasi, collagenasi, desossiribonucleasi, ribonucleasi, lattasi, saccarasi, maltasi, esterasi, fosfatasi alcalina e molti altri). [ 16 ]

La questione di quale forma di dosaggio degli enzimi pancreatici sia più efficace, in compresse (pillole) o in capsule, è ampiamente dibattuta in letteratura. Apparentemente, l'uso di preparati pancreatici sotto forma di polvere o piccoli granuli racchiusi in una capsula che si dissolve nell'intestino tenue è più giustificato rispetto alla forma di compresse o pillole (a priori), poiché non vi è sufficiente certezza che i preparati in compresse si dissolvano rapidamente e prontamente nel duodeno o nel digiuno e non "scivolino" in forma insolubile nelle parti più prossimali dell'intestino tenue, senza partecipare ai processi digestivi.

Alcuni gastroenterologi, in casi particolarmente gravi di pancreatite cronica, raccomandano di prescrivere preparati enzimatici pancreatici in dosi elevate ogni ora (tranne la notte), indipendentemente dall'assunzione di cibo: 16-26-30 compresse o capsule al giorno. Forse questa strategia presenta alcuni vantaggi: un flusso uniforme di enzimi pancreatici nell'intestino (dopotutto, dato il ritardo piuttosto lungo del cibo nello stomaco e il suo ingresso suddiviso nell'intestino, i processi digestivi nell'intestino tenue si verificano quasi ininterrottamente, quindi il bisogno di enzimi pancreatici è pressoché costante: l'intestino tenue non è quasi mai privo di chimo).

L'efficacia della terapia enzimatica è potenziata nei casi in cui sia necessario dalla somministrazione parallela di farmaci che sopprimono la secrezione gastrica (ovviamente, non nei casi in cui si verifica achilia gastrica). La combinazione più efficace a questo scopo è quella di bloccanti dei recettori H2 (ranitidina o famotidina, ecc.) con anticolinergici (solfato di atropina, metacina, gastrocepina).

L'uso di anticolinergici, oltre al loro effetto inibitorio sulla secrezione di succo gastrico (ricordiamo che il succo gastrico attivo acido interferisce con l'azione degli enzimi pancreatici, per i quali è ottimale una reazione neutra o leggermente alcalina dell'ambiente, e ne inattiva o distrugge alcuni), rallenta anche il passaggio dei nutrienti attraverso l'intestino tenue. Quest'ultima azione degli anticolinergici aumenta il tempo di permanenza del chimo nell'intestino tenue, il che favorisce i processi digestivi e l'assorbimento (quindi, allungando il tempo di contatto dei prodotti finali della digestione con la mucosa dell'intestino tenue, aumenta significativamente il loro assorbimento). [ 17 ]

L'efficacia del trattamento con preparati enzimatici pancreatici e il controllo della correttezza e dell'adeguatezza della dose selezionata dei preparati vengono effettuati, concentrandosi sulla dinamica delle sensazioni soggettive dei pazienti e su alcuni indicatori oggettivi: una diminuzione o scomparsa dei fenomeni dispeptici, flatulenza, l'emergere di una tendenza alla normalizzazione o alla completa normalizzazione della frequenza delle feci e della natura delle evacuazioni, i risultati di ripetuti studi microscopici coprologici, un rallentamento nella diminuzione o l'emergere di una tendenza alla dinamica positiva del peso corporeo del paziente. [ 18 ]

Bisogna essere estremamente cauti (se non addirittura negativi) riguardo alle raccomandazioni di alcuni gastroenterologi di utilizzare gli ormoni secretina e pancreozimina per stimolare la funzione del pancreas in caso di insufficienza pancreatica esocrina. In primo luogo, il loro effetto è di brevissima durata (diverse decine di minuti) e, in secondo luogo – e questo è probabilmente il punto principale – cercare di stimolare la funzione del pancreas può causare un'esacerbazione della pancreatite.

La successiva direzione delle misure terapeutiche nella pancreatite cronica, in particolare per i pazienti in stadio II o III della malattia, è la compensazione dei processi di assorbimento alterati nell'intestino tenue. Come è stato accertato, l'assorbimento insufficiente dei prodotti finali dell'idrolisi dei nutrienti (amminoacidi, monosaccaridi, acidi grassi, ecc.) nella pancreatite cronica si verifica principalmente a causa dell'azione di due fattori: processi digestivi alterati e danno infiammatorio secondario alla mucosa dell'intestino tenue. Se il primo fattore può essere compensato nella maggior parte dei casi da una dose adeguata di enzimi pancreatici, è possibile ridurre i processi infiammatori nella mucosa utilizzando farmaci che hanno un effetto protettivo locale (avvolgente e astringente) sulla mucosa. A tale scopo, vengono solitamente utilizzati gli stessi rimedi utilizzati per l'enterite e l'enterocolite cronica: nitrato basico di bismuto 0,5 g, caolino (argilla bianca) 4-10-20 g per dose, carbonato di calcio 0,5 g. Ciascuno di questi farmaci può essere assunto separatamente 5-6 volte al giorno, preferibilmente sotto forma di sospensione in una piccola quantità di acqua tiepida, oppure, cosa preferibile, insieme (è possibile bere questa combinazione nelle dosi indicate per dose sotto forma di polvere) anche 4-5-6 volte al giorno. Si possono utilizzare anche alcune piante medicinali, infusi o decotti che hanno un effetto astringente: infuso di radice di Althea (5 g per 200 ml di acqua), decotto di rizoma di cinquefoglia (15 g per 200 ml di acqua), rizoma con radici di crassulacee (15 g per 200 ml di acqua), infuso o decotto di frutti di ciliegio degli uccellatori (10 g per 200 ml di acqua), infuso di frutti di ontano (10 g per 200 ml di acqua), infuso di iperico (10 g per 200 ml di acqua), infuso di fiori di camomilla (10-20 g per 200 ml di acqua), ecc.

Ai pazienti con pancreatite cronica con insufficienza esocrina più marcata (grado II-III) e sintomi di malassorbimento vengono prescritte miscele nutrizionali speciali (enpits) o, in loro assenza, miscele nutrizionali per neonati, in aggiunta alle consuete raccomandazioni dietetiche (dieta n. 5p), al fine di aumentare l'apporto di nutrienti facilmente digeribili necessari a coprire il dispendio energetico e ripristinare il peso corporeo. Particolarmente utili sono le miscele per nutrizione parenterale arricchite con vitamine e ioni essenziali (come il farmaco Vivonex, prodotto all'estero). Poiché non tutte le miscele nutrizionali hanno un sapore sufficientemente gradevole e, inoltre, i pazienti possono avere una diminuzione dell'appetito, queste miscele nutrizionali possono essere introdotte nello stomaco tramite un sondino 1-2-3 volte al giorno tra i pasti.

Nei casi ancora più gravi, con marcati fenomeni di malassorbimento e significativa perdita di peso dei pazienti, vengono prescritti anche preparati speciali per la nutrizione parenterale (idrolizzato di caseina, aminokrovin, fibrinosolo, amikin, poliammina, lipofundin, ecc.). Tutti questi preparati vengono somministrati per via endovenosa, molto lentamente (iniziando con 10-15-20 gocce al minuto, poi dopo 25-30 minuti un po' più velocemente, fino a 40-60 gocce al minuto) a 400-450 ml 1-2 volte al giorno; la durata di ciascuna dose è di 3-4 ore, gli intervalli tra le somministrazioni di questi preparati sono di 2-5 giorni, per un ciclo di 5-6 infusioni. Naturalmente, queste infusioni possono essere eseguite solo in ambiente ospedaliero. Anche il plasma sanguigno può essere utilizzato per eliminare l'ipoproteinemia.

Ai pazienti con significativa perdita di peso vengono prescritti ormoni steroidei anabolizzanti per migliorare l'assorbimento proteico da parte dell'organismo: metandrostenolone (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 compresse da 5 mg) 2-3 volte al giorno prima dei pasti, retabolil (per via intramuscolare sotto forma di soluzione oleosa) 0,025-0,05 g somministrato una volta ogni 2-3 settimane, per un ciclo di 6-8-10 iniezioni. Clinicamente, il trattamento con questi farmaci si manifesta in un miglioramento dell'appetito, un graduale aumento di peso nei pazienti, un miglioramento delle loro condizioni generali e, nei casi di carenza di calcio e osteoporosi, anche in un'accelerazione della calcificazione ossea (con un ulteriore apporto di sali di calcio nell'organismo).

Nella pancreatite cronica, a causa del coinvolgimento secondario dell'intestino tenue nel processo infiammatorio e del suo assorbimento alterato, si osservano spesso segni di carenza vitaminica. Pertanto, ai pazienti vengono prescritti multivitaminici (1-2 compresse 3-4 volte al giorno) e singole vitamine, in particolare B2, B6, B12, acido nicotinico e ascorbico, nonché vitamine liposolubili, principalmente A e D. In caso di segni evidenti di carenza vitaminica, è possibile somministrare anche singole vitamine, in particolare quelle essenziali, tramite iniezioni. È importante ricordare che in caso di pancreatite cronica di lunga durata, si può osservare una carenza di vitamina B12 e la conseguente anemia. L'anemia può verificarsi anche in caso di carenza di ioni ferro nell'organismo; in caso di carenza simultanea di vitamina B12 e ioni ferro, si parla di anemia mista, detta polideficienza; in caso di insufficiente assorbimento di Ca2 ^+, si sviluppa gradualmente l'osteoporosi. Pertanto, quando questi ioni (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") nel siero sanguigno dei pazienti diminuiscono, soprattutto quando vengono rilevati segni clinici della loro carenza, è necessario garantirne la somministrazione aggiuntiva, preferibilmente per via parenterale. Pertanto, il cloruro di calcio viene somministrato in vena 5-10 ml di una soluzione al 10% al giorno o a giorni alterni lentamente, con molta attenzione. Ferrum Lek viene somministrato per via intramuscolare o endovenosa a 0,1 g al giorno in apposite fiale per somministrazione intramuscolare (2 ml) o endovenosa (5 ml). Il farmaco viene somministrato per via endovenosa lentamente. [ 19 ], [ 20 ]

L'insufficienza pancreatica endocrina richiede appropriate correzioni dietetiche e terapeutiche, come nel diabete mellito. Secondo molti gastroenterologi, il diabete mellito si verifica in circa il 30-50% dei pazienti con pancreatite non calcificante e nel 70-90% dei pazienti con pancreatite calcificante. Allo stesso tempo, si ritiene che la ridotta tolleranza al glucosio si verifichi ancora più spesso e prima della steatorrea. Va tenuto presente che il diabete mellito che si manifesta sullo sfondo della pancreatite cronica ha caratteristiche proprie: il danno alle isole pancreatiche dovuto al processo infiammatorio-sclerotico riduce la produzione non solo di insulina, ma anche di glucagone. Il decorso del diabete sintomatico in questa malattia e l'iperglicemia sono molto labili. In particolare, l'introduzione anche di piccole dosi di insulina può essere accompagnata da un calo significativo della glicemia, inadeguato rispetto alla dose di insulina somministrata, a causa dell'insufficiente produzione di glucagone. Una produzione insufficiente di glucagone spiega anche la relativamente rara insorgenza di chetoacidosi diabetica in questi pazienti, poiché in questo caso la capacità del tessuto epatico di convertire gli acidi grassi liberi in acido acetoacetico e beta-idrossibutirrico è ridotta. La letteratura riporta la relativamente rara insorgenza di alcune complicanze del diabete mellito nella pancreatite cronica: retinopatia, nefropatia, microangiopatia, complicanze vascolari. Nel trattamento del diabete mellito secondario (sintomatico) nei pazienti con pancreatite cronica, oltre a una dieta appropriata, si dovrebbero utilizzare ipoglicemizzanti orali, aumentando la tolleranza al glucosio.

Si ritiene che sia consigliabile per i pazienti con pancreatite cronica sottoporsi a trattamenti periodici, 3-4 volte all'anno, con farmaci che stimolano i processi metabolici (pentoxil, prescritto a 0,2-0,4 g per dose, o metiluracile a 0,5-1 g 3-4 volte al giorno). Il ciclo di trattamento con uno di questi farmaci è di 3-4 settimane. In precedenza, i cosiddetti agenti lipotropici - metionina o lipocaina - venivano prescritti contemporaneamente a questi farmaci, ma la loro efficacia è scarsa.

Dopo la scomparsa dei sintomi acuti e per prevenire un'ulteriore esacerbazione, si consigliano cure termali a Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovy Vary e nei sanatori gastroenterologici locali.

Ai pazienti con pancreatite cronica non è raccomandato di svolgere tipi di lavoro che rendono impossibile aderire a una dieta rigorosa; nei casi gravi della malattia, i pazienti devono essere indirizzati a una commissione di esperti medici e sociali per determinare il loro gruppo di disabilità. h [ 21 ]

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Indicazioni per il ricovero ospedaliero

La pancreatite cronica in fase acuta è un'indicazione al trattamento ospedaliero a causa del rischio per la vita del paziente e della necessità di somministrazione parenterale di farmaci e di ulteriori metodi di ricerca.

In base alla patogenesi della pancreatite cronica, il trattamento dovrebbe essere mirato alla risoluzione dei seguenti problemi:

• diminuzione della secrezione pancreatica;
• sollievo dal dolore;
• eseguire una terapia enzimatica sostitutiva.

Trattamento chirurgico della pancreatite cronica

Il trattamento chirurgico della pancreatite cronica è indicato per le forme gravi e dolorose di pancreatite cronica, quando il dolore non viene alleviato da alcuna misura terapeutica: in caso di stenosi cicatriziale-infiammatoria del dotto biliare comune e/o del dotto biliare principale, formazione di ascessi o sviluppo di una cisti della ghiandola. La natura dell'intervento in ciascun caso è determinata dalle caratteristiche del decorso del processo infiammatorio nel pancreas e dalla natura della complicanza insorta. Pertanto, in caso di dolore insopportabilmente intenso, si eseguono splancnectomia e vagotomia, legatura o ostruzione del dotto biliare principale con colla acrilica, ecc. In altri casi, anche gravi, si esegue la resezione distale o prossimale del pancreas (con pseudocisti, con un raro processo infiammatorio limitato, principalmente nella zona della coda o della testa del pancreas, ecc.), la resezione pancreatoduodenale, il drenaggio del dotto principale e altri tipi di interventi chirurgici, la cui natura è determinata dalle caratteristiche specifiche di ciascun caso di malattia. Naturalmente, nel periodo postoperatorio vengono adottate misure dietetiche e terapeutiche, come nel caso di una riacutizzazione della pancreatite, e a lungo termine, a seconda delle caratteristiche e della gravità del decorso, come nella forma cronica della malattia.

Non abbiamo osservato casi di guarigione spontanea della pancreatite cronica. Tuttavia, come dimostra la nostra esperienza, un miglioramento significativo del decorso della malattia sotto l'influenza di misure terapeutiche sistematiche nei pazienti sottoposti a osservazione dispensaria, e il raggiungimento di una remissione stabile nel corso di un lungo periodo di osservazione (oltre 5-7 anni o più) sono possibili nella maggior parte dei pazienti.

Trattamento non farmacologico

La dieta non deve stimolare la secrezione di succo pancreatico. Nelle riacutizzazioni gravi, si prescrivono il digiuno (tabella 0) e l'assunzione di acque cloridrato-carbonate per i primi 3-5 giorni. Se necessario, si prescrive la nutrizione parenterale: soluzioni proteiche (albumina, proteine, plasma), elettroliti, glucosio. Contribuisce a ridurre l'intossicazione e la sindrome dolorosa e previene lo sviluppo di shock ipovolemico.

In caso di duodenostasi, l'aspirazione del contenuto gastrico viene effettuata con una sonda sottile.

Dopo 3-5 giorni, il paziente passa alla nutrizione orale. L'assunzione di cibo deve essere frequente, in piccole porzioni. Limitare l'assunzione di prodotti che possono stimolare la secrezione pancreatica: grassi (soprattutto quelli trattati termicamente), prodotti acidi. Limitare il consumo di latticini ricchi di calcio (ricotta, formaggio).

La dieta giornaliera dovrebbe contenere 80-120 g di proteine facilmente digeribili (albumi d'uovo, carne magra bollita, pesce), 50-75 g di grassi, 300-400 g di carboidrati (preferibilmente sotto forma di polisaccaridi). Se la tolleranza individuale è buona, non si escludono le verdure crude.

È vietato consumare alcolici, cibi piccanti, cibi in scatola, bevande gassate, frutta e bacche acide e succhi di frutta acida.

Terapia sostitutiva della funzione pancreatica esocrina

La steatorrea lieve, non accompagnata da diarrea e perdita di peso, può essere corretta con la dieta. L'indicazione alla prescrizione di enzimi è la steatorrea con una perdita di oltre 15 g di grassi al giorno, associata a diarrea e perdita di peso. [ 23 ]

Le dosi dei preparati enzimatici dipendono dal grado di insufficienza pancreatica e dal desiderio del paziente di seguire una dieta. Per garantire una digestione normale con un'adeguata nutrizione nei pazienti con grave insufficienza esocrina, è necessario assumere 10.000-30.000 U di lipasi a ogni pasto.

I preparati enzimatici utilizzati non devono ridurre il pH del succo gastrico né stimolare la secrezione pancreatica. Pertanto, è preferibile prescrivere enzimi che non contengano estratti di bile ed estratto di mucosa gastrica (pancreatina).

I preparati enzimatici sono prescritti a vita. Le dosi possono essere ridotte seguendo una dieta rigorosa con un apporto limitato di grassi e proteine, e aumentate ampliando la dieta. Indicatori di una dose enzimatica correttamente selezionata sono la stabilizzazione o l'aumento del peso corporeo, la cessazione di diarrea, steatorrea e creatorrea. [ 24 ]

Se la somministrazione di dosi elevate di enzimi (30.000 U per la lipasi) non produce alcun effetto, un ulteriore aumento delle dosi è inappropriato. Le cause possono essere patologie concomitanti: infestazione microbica del duodeno, invasione elmintica dell'intestino tenue, precipitazione degli acidi biliari e inattivazione degli enzimi nel duodeno a seguito di una diminuzione del pH. Oltre all'inattivazione degli enzimi, a basso pH aumenta la secrezione di bile e succo pancreatico con un contenuto enzimatico ridotto. Ciò porta a una diminuzione della concentrazione degli enzimi. A basso pH del contenuto duodenale, si raccomanda di combinare l'assunzione di enzimi con farmaci antisecretori (inibitori della pompa protonica, bloccanti del recettore H2-istamina ₎.

Ulteriore gestione del paziente

Dopo aver alleviato la riacutizzazione della pancreatite cronica, si raccomanda una dieta povera di grassi e una terapia sostitutiva costante con preparati enzimatici.

Educazione del paziente

È necessario spiegare al paziente che l'assunzione dei preparati enzimatici deve essere costante; il paziente può adattare la dose di enzimi a seconda della composizione e del volume degli alimenti consumati.

È importante spiegare che l'uso a lungo termine di preparati enzimatici non porta allo sviluppo di insufficienza esocrina secondaria.

Prognosi della pancreatite cronica

La rigorosa aderenza alla dieta, il rifiuto di bere alcolici e un'adeguata terapia di mantenimento riducono significativamente la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni nel 70-80% dei pazienti. I pazienti con pancreatite alcolica cronica vivono fino a 10 anni con il completo rifiuto di bere alcolici. Se continuano a bere alcolici, la metà di loro muore prima di questo periodo. Una remissione stabile e a lungo termine della pancreatite cronica è possibile solo con una regolare terapia di mantenimento.