Insufficienza epatica acuta nei bambini

Insufficienza epatica acuta nei bambini (ARF) è una malattia in rapido sviluppo della funzione sintetica del fegato, caratterizzata da pronunciata coagulopatia ed encefalopatia epatica. L'assenza di una storia di malattia epatica è una condizione necessaria per la diagnosi di insufficienza epatica acuta. Si noti la diminuzione PB o aumentare del tempo di protrombina, oltre a ridurre la concentrazione di fattore V di oltre il 50% del normale insieme a qualsiasi passo di encefalopatia epatica estendentesi meno di 26 settimane.

Il termine "insufficienza epatica fulminante" è stato introdotto Trey e Davidson nel 1970 per determinare una sindrome clinica caratterizzata da un encefalopatia esordio, coagulopatia ed epatica acuta, si è verificato entro 8 settimane dopo l'insorgenza.

La diagnosi di insufficienza epatica secondaria è stabilita con lo sviluppo di insufficienza epatica, non accompagnata da encefalopatia epatica per 26 settimane.

In un certo numero di casi, l'insufficienza epatica acuta si verifica in un contesto di malattia epatica precedentemente non riconosciuta. Ad esempio, l'ARF può essere il primo sintomo della malattia di Wilson o del deficit di a1-antitripsina. Quando vengono scoperte le precedenti malattie, il termine "insufficienza epatica acuta" non viene utilizzato (poiché la durata della malattia supera le 26 settimane). Tuttavia, a volte è impossibile stabilire il fatto di una malattia epatica cronica. L'eccezione è rappresentata dai pazienti con malattia di Wilson, nei quali si manifesta l'infezione da virus dell'epatite B o dallo sviluppo di epatite autoimmune. Queste malattie sono le cause immediate dell'insufficienza epatica non prolungata (meno di 26 settimane).

Concetti usati in vista del tempo di insorgenza dell'encefalopatia epatica dopo il rilevamento dell'ittero:

• Insufficienza epatica superepatica (meno di 7 giorni).
• Insufficienza epatica acuta (da 8 a 28 giorni).
• Insufficienza epatica subacuta (da 4 a 12 settimane).

Codice ICD-10

К 72 0 Insufficienza epatica acuta e subacuta.

K 72 9 Insufficienza epatica, non specificata.

Epidemiologia dell'insufficienza epatica acuta

La prevalenza dell'insufficienza epatica acuta è relativamente bassa. Come hanno dimostrato alcuni studi, negli Stati Uniti vengono diagnosticati circa 2000 casi all'anno. I dati sull'incidenza dell'artrite russa in letteratura sono assenti. La mortalità per insufficienza epatica acuta è in media di 3-4 persone all'anno per 1 milione di persone e dipende da molti fattori, principalmente dall'eziologia e dall'età del paziente. Venerabili epatite B ed epatite-delta sono considerate le cause prognosticamente sfavorevoli dello sviluppo dell'ARF, nonché dell'età (sotto i 10 e sopra i 40 anni).

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Che cosa causa l'insufficienza renale acuta?

Epatite virale e medicinale sono le principali cause dello sviluppo dell'insufficienza epatica acuta. Secondo i dati ottenuti negli Stati Uniti, in più della metà dei casi, l'ARI si verifica a causa di un danno al fegato. Nel 42% dei casi, lo sviluppo di OPN è causato da un sovradosaggio di paracetamolo. In Europa, il primo posto tra le cause di OPN è anche l'overdose di paracetamolo. Nei paesi in via di sviluppo, l'epatite virale B e il delta prevalgono tra le malattie che causano l'artrite (sotto forma di coinfezione o superinfezione). Altre epatiti virali meno spesso causano lo sviluppo di ipertensione arteriosa. Approssimativamente nel 15% dei pazienti la causa dell'insufficienza epatica acuta non può essere stabilita.

Cause dell'insufficienza epatica acuta

Virus dell'epatite A, B (+5), C, E, G7	Violazione della sintesi di acidi biliari
Citomegalovirus	Galattosemia
Virus Herpes simplex	Fruktozemiya
Virus Epstein-Barr	Tirosinemia
Paramyxovirus	Emocromatosi neonatale
Adenovirus	La malattia di Wilson
Farmaci e tossine	Carenza di α-1-antitripsina
Dose-dipendente	Neoplastičeskie
Acetaminofene	Linfoma
CCI4	Metastasi nel fegato per carcinoma mammario o polmonare, melanoma
Avvelenamento con funghi del genere Amanita	Relativo alla gravidanza
Fosforo giallo	Fegato grasso acuto delle donne in gravidanza
Tossina Bacillus cereus	Sindrome di HELLP (emolisi, indicatori elevati di test funzionali del fegato, diminuzione del numero di piastrine)
Idiosincratica	Altri motivi
A Halle	Sindrome di Badda-Chiari
Isoniazide	Malattia venoso-occlusiva
Rifampicina	Epatite autoimmune
Acido Vapirroico	Shock ischemico
Disulfiram	Colpo di calore
Farmaci antiinfiammatori non steroidei	Reazione del rigetto dopo trapianto di fegato
Nortrïptïlen	Criptogenetica
Sindrome di Reye (acido salicilico)
Medicina di erbe
Altro

Sintomi di insufficienza epatica acuta

I principali sintomi clinici di insufficienza epatica acuta sono l'ittero (non sempre diagnosticato) e il dolore nel quadrante superiore destro. Il fegato non viene ingrandito dopo l'esame. Caratteristico dello sviluppo dell'ascite e della sua associazione in casi gravi con edema periferico e ansarca. Sulla superficie della pelle, talvolta si trovano degli ematomi. Spesso si osserva un sanguinamento dalle mucose del tratto gastrointestinale, mentre nei pazienti si osserva una defecazione (melena) o vomito con sangue. Determinare i vari gradi di gravità dell'encefalopatia e dell'ICP elevato. Quando si verifica edema cerebrale, si osservano ipertensione sistemica, iperventilazione, riflessi pupillari alterati, rigidità muscolare e nei casi gravi - al coma di decerebrazione.

Dopo l'assunzione di grandi dosi di paracetamolo durante il primo giorno, si sviluppa anoressia, il paziente è disturbato da nausea e vomito (successivamente scompare). Quindi, vengono rilevati i sintomi di insufficienza epatica acuta descritti sopra.

In caso di avvelenamento da funghi, si verificano forti dolori all'addome e diarrea acquosa, che si verificano 6-24 ore dopo l'ingestione di funghi e che si protraggono per diversi giorni (di solito da 1 a 4 giorni) di EP in 2-4 giorni.

Diagnosi di insufficienza epatica acuta

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Ricerca di laboratorio

• Trombocitopenia.
• Modifica degli indicatori che riflettono la funzione sintetica del fegato. Diminuzione della concentrazione di albumina e colesterolo, fattore V di coagulazione del sangue e fibrinogeno, diminuzione dell'attività di AChE, diminuzione di PTI (o allungamento del tempo di protrombina).
• Aumento significativo dell'attività delle transaminasi ALT e ACT. In caso di sovradosaggio di paracetamolo, l'attività ACT può superare i 10.000 U / l (la norma è fino a 40 U / L). L'aumento dell'attività di AP non è sempre registrato.
• Aumento della concentrazione di bilirubina e ammoniaca nel siero del sangue.
• Gipoglikemiya.
• Aumento di lattato in siero.
• Aumento della concentrazione di creatinina e urea nel siero del sangue (con sviluppo della sindrome epatorenale).

Diagnosi Strumentale Di Insufficienza Epatica Acuta

Con gli studi a ultrasuoni e Doppler, si osservano cambiamenti non specifici nella deplezione del pattern vascolare, disturbi del flusso sanguigno portale di vari gradi e fluido libero nella cavità addominale. Il fegato è di piccole dimensioni.

Quando un campione di biopsia epatica viene esaminato istologicamente, si nota la necrosi degli epatociti, che nella maggior parte dei casi non consente di stabilire la causa della malattia. In caso di insufficienza epatica acuta, la biopsia della puntura non viene eseguita a causa dell'elevata probabilità di sanguinamento sullo sfondo dell'ipocoagulazione.Questo studio viene eseguito solo se è necessario il trapianto di fegato o in caso di autopsia.

Trattamento dell'insufficienza epatica acuta

Le basi per il trattamento dell'insufficienza epatica acuta sono le misure volte ad eliminare i fattori eziologici (quando vengono rilevati) e la terapia posidrome, che consente di correggere le complicanze.

In caso di avvelenamento con paracetamolo, il lavaggio gastrico viene eseguito attraverso un'ampia sonda. Quando viene rilevata una compressa nelle acque di lavaggio, vengono prescritti enterosorbenti (ad esempio carbone attivo). In assenza di una compressa nell'acqua di lavaggio, si consiglia di somministrare acetilcisteina alla dose di 140 mg / kg (contemporaneamente attraverso una sondino nasogastrico) e quindi prescrivere 70 mg / kg per via orale ogni 4 ore per tre giorni. L'acetilcisteina produce l'effetto maggiore quando viene applicata nelle prime 36 ore dopo l'avvelenamento da paracetamolo.

L'avvelenamento più frequente è causato da funghi del genere Amatia e Galerina.I funghi del genere Amatia contengono a-amanitina, che ha un effetto tossico mediante l'inibizione irreversibile della RNA polimerasi. La terapia di questa condizione include l'uso di silibinina [all'interno di una dose di 20-50 mg / (chilogrammo)) e di penicillina G [per via endovenosa alla dose di 1 mg / (chilogrammo) o di 1.800.000 unità / kgg). L'azione della silibinina si basa sulla sua capacità di inibire la cattura di a-amanitina da parte degli epatociti e di aumentare l'attività antiossidante. Questo farmaco produce il massimo effetto entro le prime 48 ore dopo l'avvelenamento. La penicillina G aiuta a ridurre la concentrazione di a-amanitina nella bile interrompendo la circolazione epatico-intestinale della tossina.

Misure da adottare quando viene rilevato un insufficienza epatica acuta di qualsiasi eziologia:

• Fornire un'ossigenazione adeguata. Viene fornito ossigeno supplementare e, se necessario, ventilazione.
• Correzione di disordini metabolici, elettroliti e CBS.
• Monitoraggio dei parametri emodinamici.
• Controllo del VCHD.
• Somministrazione parenterale di glucosio per correggere l'ipoglicemia.
• L'introduzione del mannitolo per ridurre l'ICP.
• Somministrazione per via parenterale di inibitori della pompa protonica o bloccanti del recettore di tipo II dell'istamina per prevenire il sanguinamento gastrointestinale.

Trattamento di complicazioni di insufficienza epatica acuta

Encefalopatia epatica

Per correggere l'EP, è necessario limitare l'assunzione di proteine con il cibo e prescrivere il lattulosio in una dose di 3-10 g / die verso l'interno (bambini fino a un anno - 3 g / giorno, da 1 a 6 anni - 3-7 g / giorno, 7-14 anni - 7 -10 mg / giorno).

Edema del cervello

Le misure comuni comprendono l'assicurazione del riposo e una certa posizione della testa (con un angolo di 100 gradi rispetto alla superficie orizzontale), prevenendo l'ipotensione arteriosa e l'ipossiemia. La terapia specifica consiste nella somministrazione di mannitolo alla dose di 0,4 g / kg ogni ora (per via endovenosa in bolo) fino alla normalizzazione dell'ICP. Va notato che l'uso di questo farmaco è inefficace in caso di insufficienza renale e iperosmolarità del siero del sangue. Con lo sviluppo del coma epatico, l'iperventilazione spesso ha un effetto positivo. Nel trattamento dell'edema cerebrale causato da insufficienza epatica acuta, la nomina di farmaci glucocorticoidi è inappropriata (a causa della mancanza di efficacia).

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Gipokoagulyatsiya

Introdurre FFP [flebo per via endovenosa in una dose di 10 ml / (chilogrammo)) e vikasol [per via intramuscolare o endovenosa alla dose di 1 mg / (chilogrammo)]. Con insufficiente efficacia dei farmaci, vengono utilizzati fattori di coagulazione (Feiba TIM-4 Fattori di immuno-coagulazione II, VII, IX e X nella combinazione 75-100 UI / kg). Per la prevenzione del sanguinamento gastrointestinale mezzo hypocoagulation operare somministrazione parenterale di inibitori della pompa protonica o istamina recettori bloccanti secondo tipo [per esempio kvamatel mgDkghsut 1-2) per 2-3 ore, ma non superiore a 300 mg / giorno].

Sindrome epatorenale

Le misure terapeutiche includono la sostituzione di Ccn con ipovolemia (infusione di soluzione di glucosio al 5%), somministrazione di dopamina [a una dose di 2-4 μg / (kghh)], e se i farmaci sono inefficaci, viene somministrata HD. Si raccomanda inoltre l'uso di emofiltrazione venosa-venosa.

Lo sviluppo della sepsi serve come indicazione per l'uso di farmaci antibatterici. I preparati sono prescritti, tenendo conto della sensibilità della microflora che viene seminata. L'uso di antibiotici è combinato con l'immunizzazione passiva con pentaglobina. I neonati nominano 250 mg / kg, i bambini - 1,7 ml / (kghh) gocciolano per via endovenosa. Bambini più grandi e gli adulti consigliano somministrati 0,4 ml / (kghch) ad una dose totale di 100 ml, e poi per un ulteriore infusione continua 72 h viene effettuata pentaglobina4 [0,2 ml / (kghch), aumentando la velocità di introduzione 15 ml / (kghh)].

Se il trattamento conservativo è inefficace e non ci sono controindicazioni, si raccomanda di eseguire il trapianto di fegato. Determinazione delle indicazioni per il trapianto di fegato è un compito estremamente difficile. Anche con forme gravi di insufficienza epatica acuta, esiste una possibilità di guarigione. D'altra parte, in qualsiasi momento possono esserci cambiamenti irreversibili in altri organi, incluso il cervello, che sono considerati controindicazioni al trapianto di fegato.

Con lo sviluppo di insufficienza epatica acuta, recupero spontaneo si verifica raramente in pazienti con funzione sintetica significativamente ridotta fegato (bassa concentrazione di albumina, espressa coagulopatia), livelli elevati di bilirubina, ALT bassa attività, nonché periodo più prolungato tra l'inizio e la comparsa dei segni di encefalopatia.

Criteri per determinare le indicazioni per il trapianto di fegato nello sviluppo di insufficienza epatica acuta (secondo vari studi):

• Un aumento della concentrazione di bilirubina è superiore a 299 μmol / l.
• Aumento del tempo di protrombina (più di 62 s).
• La diminuzione dell'attività ALT è inferiore a 1288 U / l.
• Leucocitosi (più di 9 mila).
• La durata della malattia prima dello sviluppo di EP è superiore a 10,5 giorni.
• L'età è inferiore a due anni.

Prevenzione della compromissione epatica acuta

La prevenzione richiede il trattamento e la prevenzione delle malattie del fegato, che possono causare insufficienza epatica acuta, evitare l'uso di sostanze potenzialmente epatotossiche, sovradosaggio di farmaci, incluso il paracetamolo.

Quale prognosi ha l'insufficienza epatica acuta?

In caso di sovradosaggio di paracetamolo, vengono utilizzati criteri aggiuntivi per valutare la gravità delle condizioni del paziente:

• Ipoglicemia (meno di 2,5 mmol / l).
• Aumento della concentrazione di creatinina (più di 200 mmol / l).
• La presenza di acidosi metabolica (pH inferiore a 7,3).
• Aumento del tempo di protrombina (più di 100 s).
• PE dell'III grado.

La presenza di queste violazioni nei bambini indica un aumento della probabilità di morte e indica anche un peggioramento della prognosi.

Fattori prognostici sfavorevoli nello sviluppo dell'insufficienza epatica acuta:

• Aumento del tempo di protrombina (più di 100 s).
• Riduzione del fattore V di coagulazione del sangue (meno del 20-30%).
• Ittero prolungato (più di 7 giorni).
• Età (di età inferiore a 11 anni e oltre 40 anni).

Insufficienza epatica acuta a causa di epatite A o dopo avvelenamento da paracetamolo è caratterizzata da una buona prognosi.

La sopravvivenza dell'organo dopo trapianto di fegato, prodotta nell'insufficienza epatica acuta, non è solitamente troppo alta (rispetto alla chirurgia per malattia epatica cronica). Secondo la letteratura, il tasso di sopravvivenza dei pazienti dopo il trapianto di emergenza durante il primo anno è del 66%, entro cinque anni - 59%. Dopo le operazioni eseguite per insufficienza epatica cronica, a seconda della diagnosi, si registra un aumento della sopravvivenza all'82-90% nel primo anno e al 71-86% entro cinque anni.