Ipertrofia delle tonsille palatine

L'ipertrofia delle tonsille palatine (tonsillite ipertrofica), come l'ipertrofia delle tonsille faringee, si verifica più spesso nell'infanzia come manifestazione della costituzione linfatica generale. Nella maggior parte dei casi, le tonsille ipertrofiche non mostrano alterazioni infiammatorie.

Codice ICD-10

Malattie chirurgiche delle tonsille e delle adenoidi.

• J31.1 Ipertrofia tonsillare (tonsille ingrossate).
• J35.3 Ipertrofia delle tonsille con ipertrofia delle adenoidi.
• J35.8 Altre malattie croniche delle tonsille e delle adenoidi,
• J35.9 Malattia cronica delle tonsille e delle adenoidi, non specificata.

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Epidemiologia dell'ipertrofia delle tonsille palatine

Si osserva principalmente nella prima infanzia, in un contesto di immunodeficienza fisiologica legata all'età.

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Cause di ipertrofia delle tonsille palatine

L'ipertrofia delle tonsille palatine è considerata una condizione immunoreattiva, che è una delle manifestazioni della mobilitazione delle capacità compensatorie dell'anello linfoide faringeo nel processo di adattamento dell'organismo a condizioni di vita in continuo cambiamento. Ciò è facilitato dal costante raffreddamento delle tonsille e dalla respirazione orale, che porta all'ipertrofia delle adenoidi, soprattutto in inverno: il muco infetto proveniente dal rinofaringe ha un effetto irritante sulle tonsille palatine in caso di adenoidite ricorrente. L'iperplasia è facilitata da ripetute malattie infiammatorie del rinofaringe e dell'orofaringe, malattie infettive infantili, malnutrizione, cattive condizioni di vita e altri fattori che riducono le funzioni protettive dell'organismo. Di nota importanza sono l'anomalia costituzionale linfoipoplastica, i disturbi endocrini, in particolare l'ipofunzione della corteccia surrenale, l'ipovitaminosi e l'esposizione prolungata a basse dosi di radiazioni. La base dell'ipertrofia del tessuto linfoide delle tonsille è l'aumento del numero delle cellule linfoidi, in particolare l'eccessiva proliferazione dei linfociti T immaturi.

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Patogenesi dell'ipertrofia delle tonsille palatine

Sono molti i fattori che portano all'ipertrofia delle tonsille palatine.

• I bambini di età inferiore ai 3 anni presentano una carenza di linfociti T helper, che non consente un'adeguata differenziazione dei linfociti B in plasmacellule e, di conseguenza, la produzione di anticorpi completi. Disturbi del sistema immunitario dovuti a frequenti malattie infettive, in un contesto di immunodeficienza fisiologica nei bambini piccoli, e alla continua stimolazione antigenica batterica e virale, portano a un aumento compensatorio del tessuto linfoide. Il periodo critico per lo sviluppo della reattività immunologica di un bambino è considerato l'età compresa tra i 4 e i 6 anni, che corrisponde al maggior numero di vaccinazioni preventive.
• L'ipertrofia delle tonsille palatine è definita come una manifestazione di una speciale predisposizione immunopatologica dell'organismo del bambino sotto forma di diatesi linfatica (linfatismo), che si basa su una tendenza ereditaria all'insufficienza del sistema linfoide.
• La vera ipertrofia del tessuto linfoide delle tonsille è considerata il segno principale della diatesi linfatica, che provoca un aumento del numero di cellule linfatiche, che differiscono per struttura e funzione.
• Il significato principale nella formazione dell'ipertrofia delle tonsille palatine è attribuito alle reazioni allergiche che si verificano nel tessuto linfoide delle tonsille, il che è confermato dal rilevamento nei frammenti asportati delle tonsille ipertrofiche di un gran numero di mastociti in vari stadi di degranulazione, plasmatizzazione del tessuto linfoide e grandi accumuli di eosinofili.

L'ipertrofia delle tonsille palatine è un processo reversibile; negli adolescenti inizia l'involuzione del tessuto linfoide legata all'età.

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Sintomi dell'ipertrofia delle tonsille palatine

L'ipertrofia delle tonsille palatine è spesso associata all'ipertrofia dell'intero anello linfoide faringeo, in particolar modo all'ipertrofia della tonsilla faringea.

Le tonsille palatine nettamente dilatate hanno un aspetto diverso. Possono essere peduncolate, debolmente adiacenti agli archi palatini, con una superficie liscia e lacune libere. Più spesso, le tonsille palatine dilatate hanno una consistenza denso-elastica; in alcuni casi, sono appiattite, di consistenza molle, con un polo inferiore sviluppato, senza segni di infiammazione e aderenza agli archi palatini, di colore giallastro pallido o rosa brillante, delimitate dagli archi palatini e con una piega triangolare sottostante, lacune di struttura normale, non dilatate.

Istologicamente la prevalenza dell'iperplasia del tessuto linfoide è determinata dall'aumento dell'area dei follicoli e del numero di mitosi in assenza di macrofagi e plasmacellule.

In caso di grave ipertrofia, le tonsille palatine rappresentano un ostacolo significativo alla respirazione e alla deglutizione, il che porta a grave disfonia, disfagia e respiro rumoroso. L'apprendimento della parola è difficile, con eloquio nasale e impastato, e può verificarsi una pronuncia errata di alcune consonanti. Lo sviluppo della disfonia è spiegato da un cambiamento nella forma delle cavità risonanti (tubo supplementare), nonché da una mobilità limitata del palato molle, soprattutto in caso di ipertrofia intramurale delle tonsille palatine, quando una massa significativa di esse è nascosta in profondità negli archi. Caratteristici sono il sonno agitato dovuto all'ipossia, il russare durante il sonno, gli attacchi di apnea ostruttiva dovuti al rilassamento dei muscoli faringei e la tosse notturna. A causa della disfunzione tubarica, l'udito è compromesso e si sviluppa un'otite media essudativa.

Classificazione dell'ipertrofia delle tonsille palatine

Esistono tre gradi di ipertrofia delle tonsille palatine. Nel primo grado di ipertrofia, le tonsille palatine occupano il terzo esterno della distanza tra l'arco palatino e la linea mediana della faringe, nel secondo grado occupano i 2/3 di questa distanza e nel terzo grado le tonsille si toccano e talvolta si sovrappongono.

In base alle caratteristiche eziopatogenetiche si distinguono tre forme di ipertrofia delle tonsille palatine: ipertrofica, infiammatoria e ipertrofica-allergica.

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Screening

Esame della cavità orale mediante faringoscopia in qualsiasi fase della cura medica.

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Diagnosi di ipertrofia delle tonsille palatine

L'anamnesi evidenzia problemi persistenti di respirazione e deglutizione in assenza di tonsillite e infezioni virali respiratorie ricorrenti.

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Esame fisico

Ecografia della zona della faringe.

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Ricerca di laboratorio

Determinazione della composizione delle specie della microflora con studio della sua sensibilità ai farmaci utilizzati, esami clinici del sangue e delle urine e studio della composizione acido-base del sangue.

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Ricerca strumentale

Faringoscopia, endoscopia rigida e fibrosindoscopia.

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Diagnosi differenziale dell'ipertrofia delle tonsille palatine

L'ipertrofia delle tonsille palatine è possibile in caso di tubercolosi, granulomi infettivi della faringe, tumori delle tonsille, leucemia e linfogranulomatosi.

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

In preparazione alla tonsillectomia parziale è necessaria la visita di un terapista.

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Indicazioni per il ricovero ospedaliero

No, perché l'intervento di tonsillotomia viene solitamente eseguito in regime ambulatoriale.

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Trattamento non farmacologico dell'ipertrofia delle tonsille palatine

Tubo ultrafiltrato sulle tonsille, ozonoterapia. Trattamenti termali e di sanatorio - climatoterapia (stazioni di fango balneare e climatiche nella stagione calda), combinazione di metodi di trattamento locale per le tonsille palatine con trattamenti generali che utilizzano fattori fisici naturali del centro: terapia ad ultrasuoni sulla proiezione delle tonsille palatine con l'apparecchio ENT-3; idroterapia sottovuoto delle tonsille palatine con specie minerali, preparati erboristici e animali con proprietà antisettiche; gargarismi; irrigazione delle tonsille con acqua di mare o minerale; inalazioni di acque minerali gassate, soluzione di fango, fitoncidi, decotti di salvia e camomilla, oli vegetali; peloidoterapia - applicazioni di fango sulla zona sottomandibolare e del colletto; elettroforesi della soluzione di fango sulla zona sottomandibolare; ultrafonoforesi con fango sulla proiezione delle tonsille palatine, laser endofaringeo; ossigenazione della faringe - cocktail di ossigeno, UHF e microonde sui linfonodi sottomandibolari.

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Trattamento farmacologico dell'ipertrofia delle tonsille palatine

Nelle forme lievi di ipertrofia delle tonsille palatine, si utilizzano agenti astringenti e cauterizzanti: risciacqui con una soluzione di tannino (1:1000), antisettici, lubrificazione con una soluzione al 2-5% di nitrato d'argento. I farmaci linfatici vengono prescritti internamente: umckalor, linfomyosot, tonsilgon, tonsilotren.

Trattamento chirurgico dell'ipertrofia delle tonsille palatine

Nella maggior parte dei casi, le parti ipertrofiche delle tonsille palatine vengono rimosse contemporaneamente alle adenoidi. La tonsillotomia viene eseguita utilizzando un tonsillotomo di Mathieu.

Per rimuovere queste tonsille, in epoche diverse sono stati sviluppati diversi metodi di azione meccanica e fisica. Il metodo meccanico per rimuovere una tonsilla palatina ipertrofica è la tonsillotomia, per la quale viene utilizzato il tonsillotomo di Mathieu, uno speciale dispositivo costituito da un bisturi ad anello, un doppio "arpione" per fissare la tonsilla palatina, un'impugnatura fissa per il primo dito e due mobili per il secondo e il terzo dito, la cui tensione mette in movimento il bisturi, recidendo la tonsilla palatina.

La tonsillotomia con l'ausilio del tonsillotomo Mathieu viene eseguita nel modo seguente. Dopo l'applicazione dell'anestesia, una delle pinze con cremagliera viene infilata in un bisturi ad anello e la parte libera della tonsilla viene serrata saldamente; l'anello del bisturi viene infilato sulla tonsilla il più profondamente possibile e un "arpione" viene inserito nel suo corpo, quindi la tonsilla viene recisa con un movimento rapido. Se la tonsilla è fusa con gli archi, questi vengono prima separati dal corpo della tonsilla in modo da non danneggiarli durante la tonsillotomia, quindi si procede come descritto sopra. Il sanguinamento durante questo intervento è insignificante e si arresta rapidamente con la semplice pressione di un batuffolo di cotone sulla superficie della ferita.

Autori francesi hanno ideato un metodo di morsicatura o asportazione della tonsilla palatina, utilizzato in sostituzione della tonsillotomia quando quest'ultima non può essere eseguita a causa delle piccole dimensioni delle tonsille e la tonsillectomia è indesiderata, ad esempio, nei bambini piccoli. L'operazione consiste nell'asportazione a pezzi della tonsilla con un concotomo rotondo, prestando particolare attenzione all'asportazione del polo superiore, poiché è lì, secondo molti clinici, che si concentra la maggior parte degli elementi patologici, costituendo la base di una fonte cronica di infezione.

Oltre ai metodi di tonsillotomia sopra descritti, in epoche diverse furono sviluppati altri metodi di trattamento distruttivo della tonsillite cronica e di rimozione del tessuto tonsillare "in eccesso". Così, all'inizio del XX secolo, l'otorinolaringoiatra francese E. Escat (1908) sviluppò un metodo di elettrotomia delle tonsille palatine utilizzando un'ansa riscaldante collegata a una fonte di corrente elettrica. L'ansa veniva posizionata sul corpo della tonsilla; all'attivazione della corrente elettrica, si riscaldava fino a raggiungere una colorazione rossa e, schiacciando gradualmente la tonsilla, la bruciava. Successivamente, questo metodo fu utilizzato negli Stati Uniti, con l'unica differenza che il principio della diatermocoagulazione veniva utilizzato come fattore distruttivo, basato sulla capacità della corrente ad alta frequenza di riscaldare il tessuto a una temperatura alla quale si verifica la coagulazione irreversibile delle proteine. La compressione graduale dell'ansa portava alla bruciatura del tessuto tonsillare e al suo distacco dalla massa principale.

Il principio della diatermocoagulazione è stato utilizzato per sviluppare una coagulazione profonda delle tonsille palatine su tutta la loro superficie. Nonostante gli apparenti vantaggi di questo metodo (assenza di sangue, capacità di rigenerare il tessuto linfoide rimanente) rispetto a quelli sopra elencati, presenta una serie di svantaggi significativi: l'esatta profondità della coagulazione non è mai nota, è difficile dosarla, vi è un alto rischio di coagulazione delle grandi arterie con conseguente emorragia erosiva, è impossibile rimuovere radicalmente l'intera tonsilla. Sotto la copertura di tessuto coagulato, rimangono sempre lacune "attive" contenenti microrganismi e i prodotti della loro attività. Dagli spazi lacunari chiusi che ne risultano si formano cisti, ecc. La criochirurgia delle tonsille palatine, che ha raggiunto una notevole diffusione alla fine del XX secolo, si basa sullo stesso principio.

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Ulteriore gestione

Igiene orale, gargarismi con antisettici, tempestiva disinfezione dei denti.

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Prevenzione dell'ipertrofia delle tonsille palatine

Rimozione tempestiva delle adenoidi, dopo la quale l'effetto irritante del muco infetto dal rinofaringe sulle tonsille palatine cessa in caso di adenoidite ricorrente frequente, la respirazione nasale libera e i meccanismi protettivi della cavità nasale vengono ripristinati, il bambino smette di respirare attraverso la bocca, le tonsille non sono esposte a raffreddamento e infezione costanti e la sensibilizzazione dell'organismo si riduce.

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Previsione

Dopo la tonsillotomia, la respirazione, la deglutizione e la formazione di un linguaggio comprensibile nei bambini piccoli vengono ripristinate. In caso di ipertrofia moderata delle tonsille palatine, solitamente progressiva, dopo i 10 anni, queste "tonsille ipertrofiche fisiologiche" subiscono uno sviluppo inverso. Talvolta questa involuzione è ritardata, quindi anche negli adulti si possono osservare tonsille relativamente grandi senza fenomeni infiammatori. Se l'ipertrofia delle tonsille si sviluppa a seguito di ripetuti processi infiammatori, un ulteriore sviluppo e la formazione di rughe nel tessuto connettivo portano a una riduzione e atrofia delle tonsille.

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