Cause delle proteine nelle urine

Nelle urine di persone sane sono state trovate più di duecento proteine di varia origine: alcune vengono filtrate dal plasma sanguigno, altre sono di origine renale o secrete dall'epitelio delle vie urinarie. Utilizzando moderni metodi di ricerca, più di 30 proteine del siero si trovano normalmente nelle urine. Le proteine nelle urine, le cui cause possono essere identificate utilizzando un esame delle urine, possono essere il risultato della capacità di varie proteine tissutali di passare attraverso il glomerulo (dal pancreas, dal cuore, dal fegato, dagli antigeni del gruppo sanguigno A e B, dagli antigeni del trapianto, ecc.).

Alcune proteine entrano nelle urine a seguito della normale secrezione tubulare o dei processi naturali di rinnovamento del tessuto renale: antigene solubile della membrana basale glomerulare, urocallicreina, eritropoietina. Le proteine di origine renale includono anche la componente proteica quantitativamente predominante dell'urina normale, la mucoproteina di Tamm-Horsfall (normalmente 30-50 mg/die nelle urine), sintetizzata dalle cellule epiteliali del tratto ascendente dell'ansa di Henle e del segmento iniziale dei tubuli contorti distali, ad eccezione della macula densa.

In base ai meccanismi patogenetici dello sviluppo, si distinguono proteinuria glomerulare, tubulare e mista. La proteinuria glomerulare si sviluppa a seguito di danni strutturali ai capillari glomerulari. Reazioni immunitarie patologiche (umorali, cellulari), processi degenerativi e sclerosanti portano a una violazione della permeabilità selettiva del filtro glomerulare. La proteinuria tubulare si verifica a seguito di una violazione dell'assorbimento tubulare (malattia dei tubuli renali) di diverse proteine normalmente filtrate (in una persona sana, vengono successivamente riassorbite e catabolizzate dalle cellule epiteliali dei tubuli prossimali). Inoltre, alcune proteine vengono secrete nelle urine dalle cellule tubulari. La proteinuria può verificarsi a causa di un'eccessiva formazione di alcune proteine (la concentrazione della proteina filtrata nel plasma sanguigno supera la capacità dei tubuli di riassorbirla, come si osserva nella paraproteinemia - mieloma multiplo, malattia delle catene leggere). D'altro canto, in alcuni casi la proteinuria nella paraproteinemia può essere associata a danni ai glomeruli (ad esempio, a causa dello sviluppo di amiloidosi).

La proteinuria tubulare è caratterizzata da un alterato riassorbimento proteico nei tubuli renali prossimali e da una predominante escrezione di proteine a basso peso molecolare (peso molecolare fino a 40.000) nelle urine. Normalmente, le proteine a basso peso molecolare filtrate dal plasma sanguigno vengono quasi completamente riassorbite nei tubuli prossimali. In caso di danno tubulare, il riassorbimento delle proteine a basso peso molecolare nei tubuli renali prossimali diminuisce, con conseguente aumento della loro escrezione nelle urine. La proteinuria tubulare di solito non supera i 2 g/1,73 m² ^/ die.

Un'aumentata escrezione di proteine a basso peso molecolare si osserva anche nella glomerulonefrite (proteinuria di tipo misto), poiché con un elevato carico di filtrazione, l'albumina riduce il riassorbimento tubulare di proteine a basso peso molecolare, competendo per i meccanismi di trasporto comuni. Come indicatore di proteinuria tubulare, i metodi più comunemente utilizzati sono la determinazione della β2 microglobulina (massa molecolare 11.800), della proteina legante il retinolo (massa molecolare 21.000), della _α1- microglobulina (massa molecolare 27.000), della cistatina C (massa molecolare 13.000) nelle urine, nonché l'esame dell'attività degli enzimi urinari di origine renale. L'aumentata albuminuria con normale escrezione di β2 microglobulina è caratteristica della proteinuria glomerulare, mentre l'escrezione predominante di β2 microglobulina è caratteristica della proteinuria tubulare. Tuttavia, l'escrezione di beta ₂ -microglobulina con l'urina è possibile non solo in caso di danni ai tubuli renali in varie malattie renali, ma anche in caso di patologie oncologiche, mieloma, linfogranulomatosi, morbo di Crohn, epatite, ecc.

Inoltre, esiste un'alta probabilità di ottenere risultati di test errati a causa dell'influenza di fattori preanalitici sul contenuto di questa proteina.

Le proteine nelle urine (proteinuria patologica) possono essere di diversi tipi: prerenali, renali e postrenali.

• La proteinuria prerenale, o "da sovraccarico", non è associata a danno renale, ma si verifica a seguito di una serie di malattie o condizioni patologiche accompagnate da un'aumentata sintesi di proteine a basso peso molecolare (con un peso molecolare di 20.000-40.000), che circolano nel sangue e vengono filtrate dai glomeruli normali, ma non vengono completamente riassorbite (a causa della loro elevata concentrazione plasmatica). Il più delle volte, la proteinuria da sovraccarico è rappresentata da catene leggere delle Ig (proteine di Bence Jones), mioglobina, emoglobina, lisozima e si osserva nel mieloma, nella macroglobulinemia di Waldestrom, nell'emolisi intravascolare, nella rabdomiolisi, nella leucemia monocitica e in alcune altre patologie.
• La proteinuria renale è causata da danni ai glomeruli e/o ai tubuli renali. A seconda della localizzazione del processo patologico nel nefrone, la composizione e la quantità di proteine nelle urine cambiano naturalmente. In caso di danno predominante ai glomeruli renali, il processo di filtrazione è principalmente compromesso, il che porta alla proteinuria di tipo glomerulare, che può essere associata alla perdita dello strato polianionico o a una violazione dell'integrità delle membrane basali glomerulari. Nel primo caso, le proteine a basso peso molecolare attraversano la barriera priva di carica, tra cui l'albumina (3,6 nm) e la transferrina (4 nm), ma non le IgG (5,5 nm); nel secondo caso, anche le proteine a grande peso molecolare entrano nelle urine. La capacità della barriera glomerulare danneggiata di far passare molecole proteiche di diverso peso molecolare nelle urine varia a seconda del grado e della natura del danno. In base alla composizione delle proteine urinarie, si distinguono tre tipi di proteinuria: altamente selettiva, selettiva e non selettiva. Nel tipo altamente selettivo, vengono rilevate nelle urine frazioni proteiche a basso peso molecolare (fino a 70.000, principalmente albumina). Nella proteinuria selettiva, le proteine vengono rilevate nelle urine sia nel tipo altamente selettivo che con un peso molecolare fino a 150.000, nella proteinuria non selettiva - con un peso molecolare compreso tra 830.000 e 930.000. Per caratterizzare la selettività della proteinuria, viene determinato l'indice di selettività, calcolato come il rapporto tra la clearance delle proteine ad alto peso molecolare (il più delle volte IgG) e quella a basso peso molecolare (albumina o transferrina). Un valore basso di questo rapporto (<0,1) indica un difetto del filtro associato a una compromissione della sua capacità di trattenere molecole cariche (proteinuria selettiva). Al contrario, un aumento dell'indice >0,1 indica una natura non selettiva della proteinuria. Pertanto, l'indice di selettività della proteinuria riflette il grado di permeabilità della barriera di filtrazione glomerulare per le macromolecole. Questo è di grande importanza diagnostica, poiché la proteinuria selettiva è caratteristica dei pazienti con malattia a lesioni minime e suggerisce un'elevata sensibilità alla terapia con glucocorticoidi. Allo stesso tempo, la proteinuria non selettiva è associata ad alterazioni più gravi della membrana basale e si verifica in varie varianti morfologiche di glomerulonefrite cronica primaria (nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranoso-proliferativa, glomerulosclerosi focale segmentale), glomerulonefrite secondaria e, di norma, indica resistenza ai glucocorticoidi.
• La proteinuria postrenale è causata dall'ingresso di essudato infiammatorio, ricco di proteine, nelle urine durante malattie delle vie urinarie (cistite, prostatite).