Leishmaniosi viscerale indiana.

Leishmaniosi viscerale indiana (sinonimi: malattia nera, febbre dum-dum, kala-azar).

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Epidemiologia della leishmaniosi viscerale indiana

Il kala-azar è un'antroponosi. La fonte dell'infezione è una persona malata in cui il patogeno è presente nella pelle durante lo sviluppo della leishmaniosi cutanea post-kala-azar. L'incidenza più elevata si registra tra i bambini di età compresa tra 5 e 9 anni. Il secondo gruppo più colpito sono gli adolescenti.

Il vettore è la zanzara Phlebotomus (Euphlebotomus) argentipes. Oltre all'India, il kala-azar è presente in Bangladesh, Nepal e forse in Pakistan. La leishmaniosi viscerale, clinicamente simile al kala-azar indiano, è comune nella Cina nord-orientale, dove il patogeno è trasmesso da Ph. chinensis e Ph. longidudus. La leishmaniosi viscerale antroponotica causata da L. donovani è presente anche nel continente africano - in Kenya, Sudan, Uganda ed Etiopia, dove il vettore è Ph. martini - e nella penisola arabica - nel sud-ovest dell'Arabia Saudita e nelle regioni montuose dello Yemen (i vettori sono Ph. arabicus e Ph. orientalis).

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Quali sono le cause della leishmaniosi viscerale indiana?

La leishmaniosi viscerale indiana è causata dalla Leishmania donovani, che parassita intracellularmente il corpo umano allo stadio di amastigote (non flagellato) e il portatore allo stadio di promastigote (flagellato).

Il Kala-azar (tradotto dal sanscrito come "malattia nera") colpisce gli adulti e, solo nel 5-6% dei casi, bambini e adolescenti. Con questo tipo di leishmaniosi, le malattie tra gli animali selvatici e domestici sono sconosciute. Il serbatoio del patogeno e la fonte di infezione delle zanzare è una persona malata. La trasmissione del patogeno avviene direttamente da una persona malata a una persona sana attraverso la puntura di una zanzara.

Sintomi della leishmaniosi viscerale indiana

I sintomi clinici del kala-azar sono generalmente simili a quelli della leishmaniosi viscerale, ma presentano differenze di grande rilevanza epidemiologica. Oltre al danno agli organi interni, è caratterizzata dalla comparsa di papule secondarie sulla pelle (leishmanoidi) con localizzazione dei parassiti, nonché da una circolazione cutanea non significativa di leishmania.

Il periodo di incubazione della leishmaniosi viscerale (kala-azar) varia da 20 giorni a 3-5 mesi. Sono noti casi in cui il periodo di incubazione si è esteso a 2 anni. La malattia si sviluppa lentamente. Spesso, i sintomi primari della leishmaniosi viscerale indiana nelle persone infette si manifestano a causa di alcuni fattori scatenanti (malattie infettive, gravidanza, ecc.). Uno dei sintomi principali della malattia è la febbre. Il più delle volte, la temperatura corporea dei pazienti aumenta gradualmente, raggiungendo i 38-39 °C. Meno frequentemente, la temperatura aumenta improvvisamente dopo i brividi, con una curva della temperatura solitamente ondulata. Periodi di febbre, che durano da diversi giorni a un mese o più, si alternano a periodi di remissione, che si verificano a temperatura normale. Durante lo stesso periodo febbrile, la temperatura può essere costante, subfebbrile o remittente.

La pelle può assumere una colorazione scura (kala-azar indiano), una tinta cerosa o rimanere pallida. La colorazione scura della pelle è dovuta a un'ipofunzione delle ghiandole surrenali, associata a danni alla loro corteccia causati dalla leishmania.

Con il progredire della malattia, i pazienti sviluppano cachessia. Questa è accompagnata da eruzioni cutanee petecchiali o miliari, principalmente agli arti inferiori, fragilità dei capelli e formazione di piccole alopecie focali sulla testa.

I linfonodi possono essere ingrossati, ma senza periadenite pronunciata.

Il parassitismo intracellulare della leishmania causa lo sviluppo della sindrome splenico-epatica. La milza aumenta significativamente di dimensioni durante i primi 3-6 mesi di malattia; acquisisce una consistenza densa, il suo margine superiore raggiunge la settima-sesta costola; quello inferiore si estende fino alla cavità pelvica. Anche il fegato aumenta di volume. L'epatosplenomegalia è evidente in tutti i pazienti con leishmaniosi viscerale e, in caso di grave deperimento, porta a una notevole dilatazione delle vene sulla cute addominale.

Alterazioni del sistema cardiovascolare si manifestano sotto forma di distrofia miocardica e calo della pressione sanguigna. Si verificano alterazioni significative nel sistema emopoietico, che portano a grave anemia. In questo caso si osservano leucopenia, aneosinofilia, trombocitopenia, neutropenia con spostamento a sinistra e VES accelerata (fino a 92 mm/ora).

Nella leishmaniosi viscerale le alterazioni interessano anche gli organi respiratori, ma sono causate più spesso da complicazioni della malattia causate dalla microflora patogena.

In alcuni paesi con climi caldi (India, Sudan, Africa orientale, Cina), il 5-10% dei pazienti sviluppa leishmanoidi cutanei post-kala-azar 1-2 anni dopo l'apparente guarigione, che possono persistere per diversi anni. Le leishmanoidi cutanee si presentano inizialmente come chiazze ipopigmentate o eritematose; successivamente, si osservano eruzioni cutanee nodulari delle dimensioni di una lenticchia. La leishmania può essere riscontrata in queste lesioni cutanee.

Pertanto, i leishmanoidi sono la fonte di infezione dei pappataci con la leishmania e le persone stesse affette da leishmanoidi cutanee fungono da serbatoi dell'infezione da kala-azar.

Diagnosi della leishmaniosi viscerale indiana

I sintomi, alquanto variabili, della leishmaniosi viscerale indiana sono solitamente confermati da leucopenia, elevati livelli di gammaglobuline nel sangue, rilevabili tramite elettroforesi su carta, e un test positivo alla formalina (quest'ultimo viene effettuato aggiungendo 1 ml di siero del paziente). In caso di positività, il siero diventa denso e opaco 20 minuti dopo l'aggiunta di formalina.

È possibile eseguire un test di fissazione del complemento. È stato inoltre sviluppato un metodo immunoluminescente, utilizzato nella diagnosi precoce prima dello sviluppo dei sintomi principali della malattia. La L. donovani può essere rilevata in preparati colorati da punture di midollo osseo, linfonodi, milza e fegato. Le forme flagellate di leishmania possono essere ottenute seminando sangue o punture infestate su terreni speciali (NNN-arap) o coltivando in coltura tissutale.

Il kala-azar deve essere differenziato dalla febbre tifoide e dalla brucellosi, che vengono diagnosticate mediante agglutinazione ed emocoltura. La leishmaniosi si differenzia dalla malaria esaminando gli strisci di sangue. Il kala-azar deve essere differenziato anche da schistosomiasi, tubercolosi, leucemia e reticolosi. Tutte queste infezioni possono verificarsi contemporaneamente al kala-azar, soprattutto nelle aree endemiche.

I leishmaniosi cutanea post-kala-azar devono essere differenziati dalla lebbra, dalla framboesia, dalla sifilide, dal lupus vulgaris, dall'ipersensibilità ai farmaci e da altre dermatosi.

La diagnosi di leishmaniosi viscerale indiana e kala-azar, così come di leishmaniosi cutanea, si basa su dati anamnestici, clinici e di laboratorio. Il fattore decisivo è l'esame parassitologico, ovvero la rilevazione del patogeno in strisci prelevati dal midollo osseo o, meno frequentemente, dai linfonodi. La preparazione degli strisci, la fissazione, la colorazione e l'esame microscopico sono simili a quelli della leishmaniosi cutanea. Come ulteriore metodo diagnostico, viene utilizzata l'immunofluorescenza.

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Trattamento della leishmaniosi viscerale indiana

Il trattamento della leishmaniosi viscerale indiana dipende dall'area geografica in cui si manifesta la malattia. In India, la malattia è facilmente curabile, mentre in Sudan e nell'Africa orientale è più resistente.

I trattamenti specifici per la leishmaniosi viscerale e il kala-azar sono a base di antimoniali pentavalenti (antimanato di meglumina, stibogluconato di sodio). Il ciclo terapeutico dura 10-20 giorni, a seconda dell'efficacia della terapia. Sono ampiamente utilizzati anche altri trattamenti: vitamine, antianemici, antibiotici, sulfamidici, ecc. Le ricadute della malattia sono possibili entro 6-10 mesi, pertanto l'osservazione in ambulatorio viene effettuata fino a 1 anno.

La leishmaniosi viscerale indiana ha una prognosi favorevole se il trattamento viene iniziato tempestivamente. Le forme acute gravi senza trattamento sono fatali. Nelle forme lievi, è possibile la guarigione spontanea.

Come prevenire la leishmaniosi viscerale indiana?

Rilevamento attivo dei pazienti affetti da leishmaniosi viscerale indiana e trattamento tempestivo. Trattamento obbligatorio delle persone affette da leishmaniosi cutanea post-kala-azar. Controllo delle zanzare: distruzione dei loro siti di riproduzione nelle aree popolate e nelle relative aree circostanti; mantenimento di un adeguato ordine sanitario nelle aree popolate; trattamento dei locali con insetticidi efficaci; utilizzo di tende e zanzariere protettive trattate con insetticidi.