Lesioni del rachide cervicale: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le lesioni della colonna cervicale rappresentano circa il 19% di tutte le lesioni spinali. Tuttavia, rispetto alle lesioni delle vertebre toraciche, si verificano in un rapporto di 1:2 e di 1:4 per quelle lombari. La disabilità e la mortalità dovute a lesioni della colonna cervicale sono ancora elevate. La mortalità per queste lesioni è compresa tra il 44,3 e il 35,5%.

Le vertebre cervicali più frequentemente lesionate sono la V e la VI. Questo livello rappresenta il 27-28% di tutte le lesioni alle vertebre cervicali.

Tra le lesioni spinali, lussazioni, fratture-lussazioni e fratture della colonna cervicale occupano un posto speciale. Ciò è dovuto al fatto che le lesioni della colonna cervicale sono spesso associate a lesioni del midollo spinale prossimale, che si estende direttamente al tronco encefalico.

Spesso, le vittime di questa categoria, che hanno superato con successo la fase acuta della lesione, sviluppano successivamente dislocazioni secondarie o un aumento della deformazione primaria, precedentemente irrisolta. Le osservazioni mostrano che molte vittime, anche con la tempestiva riduzione di una lussazione o frattura-lussazione, e con il trattamento tempestivo e corretto di una frattura penetrante, sviluppano successivamente molto spesso complicazioni, spiegate dal coinvolgimento dei dischi intervertebrali e delle articolazioni sinoviali intervertebrali postero-esterne. Anche semplici contusioni craniche senza danni visibili alla colonna cervicale comportano molto spesso la comparsa di gravi alterazioni degenerative nei dischi intervertebrali cervicali.

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Cause delle lesioni della colonna cervicale

Nella maggior parte dei casi, le lesioni alla colonna cervicale sono causate da violenza indiretta.

I principali meccanismi di violenza che causano danni alla colonna vertebrale anteriore sono l'estensione, la flessione, la flesso-rotazione e la compressione.

Fino a poco tempo fa, l'importanza e il ruolo della forza di estensione nell'origine dei traumi della colonna cervicale erano sottovalutati.

I meccanismi di violenza di flessione e flesso-rotazione comportano il verificarsi di lussazioni, sublussazioni e fratture. La violenza di tipo compressivo causa il verificarsi di fratture da compressione comminute e schiacciate dei corpi vertebrali con danno ai dischi intervertebrali adiacenti.

Le lussazioni e le fratture, come l'incisione, sono accompagnate dalla rottura dell'apparato legamentoso e sono considerate instabili.

Le fratture comminute da compressione, sebbene siano classificate come lesioni stabili, spesso causano paresi e paralisi a causa dello spostamento del frammento posteriore del corpo vertebrale danneggiato verso il canale spinale.

È noto che, in caso di lesioni della colonna cervicale, a volte una rotazione scorretta del collo e della testa è sufficiente a causare una morte improvvisa. Le caratteristiche delle lesioni della colonna cervicale menzionate impongono di eliminare le dislocazioni esistenti il più rapidamente possibile e di immobilizzare in modo affidabile la parte lesa della colonna vertebrale. Apparentemente, queste considerazioni sono seguite da coloro che sostengono la fissazione chirurgica interna precoce della parte lesa delle vertebre cervicali.

L'assistenza alle vittime di lesioni del rachide cervicale richiede alcune condizioni speciali. È altamente auspicabile che tale assistenza sia urgente. È necessario che venga fornita da un'équipe di specialisti composta da un chirurgo traumatologico esperto nella tecnica degli interventi chirurgici sulla colonna vertebrale e sul suo contenuto, un anestesista, un neurologo e un neurochirurgo.

Se è necessario un intervento chirurgico per lesioni della colonna cervicale, il metodo migliore per alleviare il dolore è l'anestesia endotracheale. Il timore di lesioni al midollo spinale durante l'intubazione è esagerato e infondato. Con cautela e un fissaggio sicuro della testa, l'intubazione è facile da eseguire e sicura per la vittima.

La perdita di coscienza della vittima, il rilassamento dei muscoli e la libertà di manipolazione del chirurgo consentono di effettuare in modo completo l'intervento necessario e di controllare la respirazione per far fronte a possibili disturbi respiratori in questi casi.

Nel trattamento dei traumi cervicali, vengono utilizzati sia metodi non chirurgici che chirurgici. Prediligere esclusivamente metodi conservativi o, al contrario, esclusivamente chirurgici è sbagliato. L'arte del chirurgo traumatologico risiede nella capacità di scegliere, tra quelli esistenti, l'unico metodo di trattamento corretto che sia utile alla vittima.

Caratteristiche anatomiche e funzionali della colonna cervicale

La gravità della lesione cervicale è determinata dalle caratteristiche anatomiche e funzionali di quest'area. Strutture anatomiche estremamente importanti sono concentrate in una piccola area del collo, la cui compromissione della normale funzionalità rende impossibile la vita umana.

Dato che il complesso delle più grandi e importanti formazioni vascolari e nervose, così come le formazioni mediane del collo, si trova anteriormente e esternamente alla colonna vertebrale, non sorprende che fino a poco tempo fa gli approcci chirurgici fossero limitati alla schiena. In misura non minore, ciò è stato facilitato dalla complessità della struttura della fascia cervicale. I corpi delle vertebre e i muscoli profondi del collo sono ricoperti dalla fascia prevertebrale (scalena). Oltre alle formazioni indicate, questa fascia circonda i muscoli scaleni e il nervo frenico.

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Lesioni e rotture dei legamenti

Le lesioni e le rotture isolate dei legamenti sono spesso il risultato di violenza indiretta. Possono verificarsi con movimenti improvvisi e scoordinati, senza il controllo dei muscoli del collo. Si manifestano con dolore localizzato e mobilità limitata. Talvolta il dolore può irradiarsi lungo tutta la colonna vertebrale. Se si sospetta una lesione o rottura dei legamenti, la diagnosi diventa attendibile solo dopo un'analisi radiografica scrupolosa e approfondita e l'esclusione di lesioni spinali più gravi. Questa circostanza dovrebbe essere particolarmente sottolineata, poiché lesioni spinali più gravi vengono spesso individuate sotto l'egida di lesioni legamentose.

Il trattamento si limita al riposo temporaneo e all'immobilizzazione relativa, al blocco con novocaina (soluzione di novocaina allo 0,25-0,5%), alla fisioterapia e a delicati esercizi terapeutici. A seconda della professione e dell'età del paziente, la capacità lavorativa viene ripristinata in 1,5-6 settimane. Danni più ingenti all'apparato legamentoso di solito non si verificano isolatamente, ma sono associati a danni più gravi alla colonna vertebrale scheletrica. In questi casi, le strategie terapeutiche sono dettate dal danno alla colonna vertebrale scheletrica verificatosi.

Rotture del disco intervertebrale

Le rotture dei dischi intervertebrali si verificano più spesso in persone di mezza età, i cui dischi intervertebrali hanno subito alterazioni degenerative parziali legate all'età. Tuttavia, abbiamo osservato rotture acute dei dischi intervertebrali cervicali in persone di età compresa tra 15 e 27 anni. Il principale meccanismo di violenza è il trauma indiretto. Nelle nostre osservazioni, le rotture acute dei dischi intervertebrali cervicali si sono verificate sollevando pesi relativamente piccoli e in seguito a movimenti forzati nella zona del collo.

I sintomi delle rotture acute dei dischi intervertebrali cervicali sono molto vari. A seconda del livello della rottura, della localizzazione della rottura dell'anello fibroso e del grado di prolasso del nucleo polposo, le manifestazioni cliniche variano da dolore localizzato durante il movimento, tosse, starnuti, a dolori più intensi e lancinanti in posizione forzata di testa e collo, a significative limitazioni della mobilità, a gravi lesioni radicolari e spinali, fino alla tetraplegia.

Nella diagnosi delle rotture acute dei dischi intervertebrali cervicali, è necessario un esame clinico e radiologico completo con la collaborazione di un ortopedico traumatologo e di un neurologo. È assolutamente necessaria un'anamnesi dettagliata, con particolare attenzione alle condizioni del collo. Oltre all'esame ortopedico più scrupoloso, se indicato, è necessaria una puntura lombare con studio della pervietà degli spazi subaracnoidei e della composizione del liquido cerebrospinale. Spesso, le semplici spondilografie di controllo sono insufficienti. Inoltre, in questi casi, è opportuno utilizzare spondilografie funzionali e con mezzo di contrasto.

Tanto variabili sono i sintomi delle rotture acute dei dischi intervertebrali cervicali, tanto diversi e variegati sono i metodi e le tecniche per il loro trattamento. A seconda della natura dei sintomi, vengono utilizzati diversi complessi terapeutici: dalla più semplice immobilizzazione a breve termine agli interventi chirurgici sul disco e sui corpi vertebrali. Poiché la causa primaria dei sintomi clinici è la rottura del disco intervertebrale, le principali cause di qualsiasi complesso sono le manipolazioni ortopediche. Solo la combinazione di manipolazioni ortopediche con fisioterapia e terapia farmacologica consente di contare su un effetto terapeutico favorevole.

Trattamento delle lesioni della colonna cervicale

Le manipolazioni ortopediche più semplici comprendono lo scarico e lo stretching della colonna vertebrale.

Lo scarico della colonna vertebrale si effettua mediante l'immobilizzazione della colonna cervicale con un semplice gesso (come il collare di Shantz) o con corsetti ortopedici rimovibili. Durante l'applicazione del corsetto, la colonna cervicale deve essere leggermente estesa e la testa deve assumere una posizione comoda per il paziente. Non è necessario cercare di eliminare la flessione anteriore se è abituale e comoda per il paziente. Talvolta è consigliabile applicare un corsetto con supporto sulle spalle e con particolare attenzione alla parte posteriore della testa e alla zona del mento.

Diversi pazienti possono riscontrare un buon effetto con l'uso di un corsetto semirigido come il collare Shantz, che combina elementi di scarico e di esposizione al calore. Per realizzare un collare di questo tipo, si prende del cartoncino elastico spesso e lo si taglia della forma del collo. I bordi sono arrotondati sul davanti e leggermente più bassi rispetto al retro. Il cartoncino viene avvolto in uno strato di cotone bianco e garza. Dei lacci di garza vengono cuciti ai bordi anteriori del collare. Il paziente indossa il collare costantemente per 24 ore e lo toglie solo per andare in bagno. Se all'inizio i pazienti avvertono un certo fastidio, dopo alcuni giorni, abituandosi al collare e riscontrando sollievo, lo utilizzano volentieri. Dopo 3-6 settimane, il dolore di solito scompare.

La colonna cervicale viene allungata utilizzando un anello di Glisson o in posizione sdraiata su un piano inclinato o seduta. È preferibile eseguire lo stretching intermittente con pesi da 4-6 kg per 3-6-12 minuti. La durata dello stretching e il peso sono determinati dalle sensazioni del paziente. Un aumento del dolore o altre sensazioni spiacevoli sono un segnale per ridurre il peso o interrompere lo stretching. La durata dello stretching deve essere aumentata gradualmente e il peso aumentato. Queste sessioni di stretching vengono ripetute quotidianamente e durano 3-5-15 giorni a seconda dell'effetto ottenuto.

Il trattamento farmacologico delle lesioni del rachide cervicale consiste nella somministrazione di dosi elevate di farmaci antireumatici e vitamine B e C: vitamina B1 - sotto forma di soluzione al 5% (1 ml), vitamina B12 - 200-500 mg per via intramuscolare 1-2 volte al giorno, vitamina B2 - 0,012 g 3-4 volte al giorno, vitamina C - 0,05-0,3 g 3 volte al giorno per os. L'acido nicotinico può essere utile alla dose di 0,025 g 3 volte al giorno.

Vari tipi di procedure fisioterapiche termali, in assenza di controindicazioni generali, hanno un'efficacia indubbia. Un buon effetto antidolorifico si osserva con l'elettroforesi della novocaina.

Sono efficaci i blocchi intradermici e paravertebrali con novocaina (5-15 ml di soluzione di novocaina allo 0,5%).

Per alleviare il dolore acuto in alcuni pazienti, i blocchi intradiscale con l'introduzione di 0,5-1 ml di soluzione di novocaina allo 0,5% e 25 mg di idrocortisone sono molto utili. Questa manipolazione è più responsabile e richiede una certa abilità. Si esegue come segue: la superficie anterolaterale del collo sul lato interessato viene trattata due volte con tintura di poda al 5%. Viene applicata sulla pelle una proiezione del livello del disco intervertebrale danneggiato. Con l'indice della mano sinistra all'altezza appropriata, il muscolo sternocleidomastoideo e le carotidi vengono spinti verso l'esterno, penetrando contemporaneamente in profondità e leggermente in avanti. Un ago da iniezione di diametro medio con una leggera smussatura, lungo 10-12 cm, viene iniettato lungo il dito in direzione dall'esterno verso l'interno e dall'anteriore verso l'posteriore fino a quando non si ferma nel corpo o nel disco intervertebrale. Di norma, non è possibile penetrare immediatamente nel disco desiderato. La posizione dell'ago è controllata da uno spondilogramma. Con una certa abilità e pazienza, è possibile penetrare il disco desiderato. Prima di introdurre la soluzione, è necessario ricontrollare la posizione dell'ago nel coccige. Utilizzando una siringa, si iniettano nel disco danneggiato 0,5-1 ml di soluzione di novocaina allo 0,5% e 25 mg di idrocortisone. L'iniezione di questi farmaci, anche paravertebralmente, in prossimità del disco danneggiato, produce un effetto analgesico.

Una volta passati i sintomi acuti della lesione e risolto lo spasmo muscolare, un ciclo di massaggi è molto utile. La ginnastica terapeutica deve essere eseguita con estrema cautela sotto la supervisione di uno specialista esperto. La ginnastica terapeutica non qualificata può causare danni al paziente.

I metodi di trattamento ortopedici, medici e fisioterapici elencati non devono essere utilizzati isolatamente. La corretta selezione individuale dei complessi terapeutici necessari per il paziente consente, nella maggior parte dei casi, di ottenere un effetto positivo.

Se i metodi di trattamento conservativi risultano inefficaci, è necessario ricorrere al trattamento chirurgico.

L'obiettivo principale del trattamento chirurgico intrapreso è eliminare le conseguenze della rottura del disco e prevenire le complicazioni successive, ovvero la decompressione degli elementi del midollo spinale, la prevenzione dello sviluppo o della progressione di fenomeni degenerativi nel disco danneggiato e la creazione di stabilità a livello del danno. Poiché una rottura acuta del disco intervertebrale si verifica spesso sullo sfondo di alterazioni degenerative già presenti nel disco, il trattamento chirurgico intrapreso si evolve nel trattamento dell'osteocondrosi intervertebrale cervicale complicata da una rottura acuta del disco intervertebrale. Poiché le indicazioni e la tattica chirurgica per le rotture acute dei dischi intervertebrali e l'osteocondrosi intervertebrale cervicale con prolasso della sostanza discale o sua protrusione sono assolutamente identiche.

Tra i metodi chirurgici per il trattamento dell'osteocondrosi intervertebrale cervicale, i più diffusi e riconosciuti sono gli interventi volti a eliminare solo una delle complicanze dell'osteocondrosi intervertebrale: la compressione degli elementi del midollo spinale. L'elemento principale dell'intervento è la rimozione di parte del nucleo polposo prolassato del disco rotto e l'eliminazione della compressione da esso causata.

L'intervento viene eseguito in anestesia locale o generale. Alcuni autori considerano l'anestesia endotracheale pericolosa a causa della possibilità di compressione acuta del midollo spinale durante l'iperestensione del rachide cervicale e del conseguente prolasso delle masse del nucleo polposo. La nostra esperienza di interventi chirurgici sul rachide cervicale in caso di lesioni e patologie ci consente di esprimere l'opinione che il timore di utilizzare l'anestesia endotracheale sia esagerato. L'intubazione eseguita tecnicamente correttamente con un'adeguata immobilizzazione del rachide cervicale non rappresenta alcun pericolo per il paziente.

L'essenza dell'intervento chirurgico palliativo consiste nell'esposizione dei processi spinosi e degli archi delle vertebre cervicali al livello desiderato utilizzando un approccio chirurgico mediano posteriore. Viene eseguita una laminectomia. Allan e Rogers (1961) raccomandano la rimozione degli archi di tutte le vertebre, mentre altri autori limitano la laminectomia a 2-3 archi. La dura madre viene dissezionata. Dopo la dissezione dei legamenti odontoidei, il midollo spinale diventa relativamente mobile. Il midollo spinale viene delicatamente spostato lateralmente con una spatola. La parete anteriore del canale spinale, coperta dal lembo anteriore del sacco durale, viene ispezionata. Con una sufficiente retrazione del midollo spinale, la parte distaccata del disco può essere visualizzata a occhio nudo. Questa operazione viene spesso eseguita con una sottile sonda a bottone inserita tra le radici. Quando viene rilevato un prolasso del nucleo polposo di un disco rotto, il lembo anteriore del sacco durale viene dissezionato al di sopra di esso e le masse prolassate vengono rimosse utilizzando un piccolo cucchiaio osseo o una curette. Alcuni autori raccomandano di eseguire una radiotomia posteriore per un migliore accesso alle parti posteriori del disco intervertebrale.

Oltre alla via transdurale, esiste anche una via extradurale, nella quale la parte staccata del disco rotto viene rimossa senza aprire il sacco durale.

Il lato positivo dell'approccio chirurgico posteriore con laminectomia è la possibilità di un'ampia revisione del contenuto del canale spinale, situato nella metà dorsale del contenuto del sacco durale, e la possibilità di modificare il piano chirurgico in caso di diagnosi non confermata. Tuttavia, questo metodo presenta una serie di gravi svantaggi. Tra questi: a) natura palliativa dell'intervento chirurgico; b) contatto diretto con il midollo spinale e manipolazioni in prossimità dello stesso; c) spazio insufficiente per le manipolazioni; d) impossibilità di esaminare la parete anteriore del canale spinale; d) necessità di laminectomia.

Uno svantaggio molto grave è la necessità di una laminectomia. Durante la laminectomia, le strutture di supporto posteriori delle vertebre vengono rimosse nell'area del disco intervertebrale danneggiato. A causa dell'inferiorità del disco intervertebrale, la sua funzione di organo stabilizzante le vertebre cervicali viene persa. Da un punto di vista ortopedico, questo è del tutto inaccettabile. La laminectomia porta a una completa perdita di stabilità della colonna vertebrale, con conseguenti complicazioni molto gravi. Pertanto, riteniamo che l'intervento palliativo descritto, in quanto non conforme ai requisiti ortopedici, debba essere utilizzato secondo indicazioni forzate. Nei casi in cui il chirurgo sia costretto a ricorrere alla chirurgia palliativa e a eseguire una laminectomia, deve garantire una stabilizzazione affidabile della sezione di colonna vertebrale sottoposta a laminectomia. Il medico deve inoltre prestare attenzione alla prevenzione ortopedica di possibili complicazioni future.

Indubbi vantaggi sono offerti dagli interventi chirurgici eseguiti per via anteriore. Tra questi interventi rientra la discectomia totale con corporodesi.

Discectomia totale con corporodesi. La discectomia totale con successiva corporodesi presenta tutti i vantaggi della chirurgia radicale. Soddisfa tutte le linee guida ortopediche e neurochirurgiche per il trattamento di un disco intervertebrale danneggiato, in quanto garantisce la rimozione radicale dell'intero disco danneggiato, il ripristino dell'altezza dello spazio intervertebrale e una stabilizzazione affidabile della porzione danneggiata della colonna vertebrale, nonché la decompressione della radice in caso di compressione. Il vantaggio più importante di questo intervento chirurgico è la preservazione delle strutture di supporto posteriori delle vertebre e la prevenzione di tutte le possibili complicanze causate dalla laminectomia.

La condizione principale per poter effettuare questo intervento chirurgico è la determinazione esatta dell'entità del danno.

L'entità del danno viene determinata sulla base dei dati clinici, degli spondilogrammi generali e funzionali e, se indicato, della pneumomielografia.

In alcuni casi, è consigliabile ricorrere alla discografia con mezzo di contrasto quando è necessario approfondire le condizioni del disco danneggiato. La discografia con mezzo di contrasto viene eseguita in modo simile al blocco intradiscale cervicale descritto in precedenza.

Nella maggior parte dei casi è possibile localizzare il disco danneggiato sulla base di dati clinici e radiologici.

La preparazione preoperatoria include le consuete misure igieniche generali. Viene eseguita la preparazione medica appropriata. Immediatamente prima dell'inizio dell'operazione, è necessario monitorare lo svuotamento della vescica e dell'intestino. La testa viene accuratamente rasata.

Sollievo dal dolore: anestesia endotracheale.

Il paziente viene posizionato supino. Un cuscino spesso di tela cerata, alto 10-12 cm, viene posizionato sotto le scapole; il cuscino viene posizionato lungo la colonna vertebrale, tra le scapole. La testa del paziente è leggermente inclinata all'indietro, il mento è girato verso destra con un angolo di 15-20° e leggermente in avanti.

La prima fase dell'intervento consiste nell'applicazione di una trazione scheletrica alle ossa della volta cranica. La trazione mantiene la posizione specificata della testa. La colonna cervicale viene posta in una posizione di iperestensione.

La trazione scheletrica delle ossa della volta cranica viene eseguita utilizzando speciali pinze. Le estremità della pinza, immerse nello spessore delle ossa parietali, sono cilindriche con un diametro di 4 mm e un'altezza di 3 mm. Per evitare che l'estremità della pinza penetri nella cavità cranica e danneggi la lamina vitrea interna, è presente un limitatore sul bordo esterno del cilindro immerso nell'osso. La tecnica di applicazione della pinza è la seguente. Sul pendio inferiore del tubercolo parietale, viene praticata un'incisione nell'osso con un bisturi affilato. La direzione dell'incisione deve corrispondere all'asse longitudinale della colonna vertebrale, ovvero la direzione della trazione. Un'incisione trasversale può causare successivamente necrosi dei tessuti molli sotto la pressione del limitatore della pinza. I margini della ferita vengono divaricati con uncini affilati a due punte. Viene eseguita l'emostasi. Utilizzando un trapano elettrico di 4 mm di diametro e un limitatore che consente al trapano di penetrare nello spessore dell'osso solo per 3 mm, si pratica un'apertura nella lamina compatta esterna del tubercolo parietale e nell'osso spugnoso adiacente. Una manipolazione analoga viene ripetuta sul lato opposto. Le estremità cilindriche della pinza vengono inserite nei fori praticati nell'osso parietale. La posizione delle estremità della pinza nello spessore dell'osso viene fissata con un fermo alle estremità opposte della pinza. Vengono applicati punti di sutura alle ferite cutanee. Il cavo della pinza viene fatto passare sopra il blocco nero, fissato all'estremità della testa del tavolo operatorio. Un peso di 4-6 kg viene sospeso all'estremità del cavo. Solo dopo questo l'assistente può liberare la testa della vittima.

La seconda fase dell'intervento consiste nell'esposizione e nella rimozione del disco danneggiato. Per esporre il disco danneggiato, si possono utilizzare due tipi di incisioni cutanee. Se è necessario esporre un solo disco, si può eseguire un'incisione cutanea trasversale lungo una delle pieghe cervicali a livello del disco danneggiato. Questa incisione è più estetica. Un'incisione cutanea lungo il bordo antero-interno del muscolo sternocleidomastoideo è più pratica, poiché consente un migliore accesso alle porzioni anteriori delle vertebre cervicali. L'approccio da preferire è quello sinistro.

La cute e il tessuto sottocutaneo vengono dissezionati strato per strato mediante un'incisione verticale leggermente obliqua lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo sinistro (è possibile utilizzare anche un'incisione trasversale). I tronchi venosi sottocutanei vengono legati e sezionati. Il muscolo sottocutaneo del collo viene dissezionato. I muscoli sternocleidomastoideo e omoioideo vengono separati. La fascia pretracheale, che ricopre l'ingresso dello spazio tra l'arteria carotide e le strutture mediane del collo, diventa visibile e accessibile. Dopo un leggero arretramento all'interno rispetto all'arteria carotide, determinato dalla pulsazione palpabile, la fascia pretracheale viene dissezionata rigorosamente parallelamente al decorso dell'arteria carotide. Nello spazio limitato superiormente dall'arteria tiroidea superiore e inferiormente dall'arteria tiroidea inferiore, è facile penetrare attraverso il tessuto pretracheale fino alla superficie anteriore dei corpi vertebrali ricoperti dalla fascia prevertebrale. Questo spazio è privo di tronchi nervosi e vasi arteriosi. Se necessario, le arterie tiroidee superiore e inferiore, o una qualsiasi di esse, possono essere legate e dissezionate senza causare alcun danno. La fascia prevertebrale appare come una lamina sottile, trasparente e lucida. Viene dissezionata longitudinalmente lungo la colonna vertebrale; durante la dissezione, è necessario tenere presente la vicina parete dell'esofago e non danneggiarla. Dopo la dissezione della fascia prevertebrale, le formazioni mediane del collo vengono facilmente spostate verso destra e la superficie anteriore dei corpi delle vertebre cervicali e dei dischi intervertebrali viene esposta. Questo approccio chirurgico espone facilmente le sezioni anteriori delle vertebre cervicali dalla sezione caudale della seconda vertebra cervicale alla prima vertebra toracica inclusa.

È importante ricordare che il nervo ricorrente si trova nel solco tra l'esofago e la trachea, sulla loro superficie laterale. L'ansa formata dal nervo ricorrente è leggermente più lunga a sinistra che a destra. Pertanto, si dovrebbe dare la preferenza all'accesso chirurgico sinistro, ma, se necessario, è possibile eseguirne uno destro. I margini della ferita vengono divaricati con uncini ampi e profondi. Il legamento longitudinale anteriore, i dischi intervertebrali e i corpi delle vertebre cervicali diventano accessibili per la manipolazione. Durante l'intervento, quando i margini della ferita vengono stirati, i uncini comprimono l'arteria carotide e le fibre simpatiche ascendenti; pertanto, ogni 8-10 minuti, i uncini devono essere allentati per 1-2 minuti per ripristinare il flusso sanguigno nell'arteria carotide. A differenza dei corpi delle vertebre lombari e toraciche, i corpi delle vertebre cervicali non sporgono in avanti, ma si trovano in una depressione formata dai muscoli che ricoprono la superficie anteriore dei processi trasversi e la superficie anterolaterale dei corpi delle vertebre cervicali. Sotto questi muscoli si trovano le fibre simpatiche ascendenti, il cui danno è irto di complicazioni (sintomo di Horner).

Se fosse necessario ampliare l'accesso, il muscolo sternocleidomastoideo può essere sezionato trasversalmente. Non abbiamo mai riscontrato alcuna necessità pratica in tal senso.

È necessario assicurarsi che sia esposta la superficie anteriore delle vertebre cervicali. Il disco danneggiato è facilmente identificabile dal restringimento dello spazio intervertebrale e dalla possibile presenza di osteofiti (rispetto agli spondilogrammi). In caso di dubbio minimo sulla corretta localizzazione del livello richiesto, si deve eseguire una spondilografia di controllo con marcatura, in cui un ago da iniezione viene iniettato nel disco sospettato di essere danneggiato e viene prodotto uno spondilogramma di profilo.

Al livello richiesto, il legamento longitudinale anteriore viene sezionato a forma di H e staccato. La sezione anteriore dell'anello fibroso viene sezionata. L'estensione della colonna cervicale aumenta leggermente: lo spazio intervertebrale si allarga e si allarga. Utilizzando una piccola curette ossea affilata, il disco danneggiato viene rimosso. Per creare le condizioni per la successiva formazione di un blocco osseo tra i corpi delle vertebre adiacenti, è necessario esporre l'osso spugnoso dei corpi delle vertebre adiacenti. Di solito, le placche terminali dei corpi vertebrali sono piuttosto dense a causa della sclerosi sicoidea esistente. Nemmeno un cucchiaio osseo affilato può rimuoverle. A questo scopo, utilizziamo scalpelli stretti. Devono essere usati con molta attenzione. I colpi di martello devono essere morbidi e delicati. Durante la rimozione delle placche terminali, è necessario cercare di preservare i lembi ossei dei corpi. La loro conservazione garantisce un'affilata ritenzione del trapianto posizionato tra i corpi delle vertebre adiacenti nello spazio intervertebrale. Le placche terminali vengono rimosse su un'area di circa 1 ^cm². Durante la rimozione del disco nei piatti terminali, è necessario aderire alla linea mediana e non deviare lateralmente. Non arretrare di più di 10 mm. Dopo la rimozione del disco danneggiato e dei piatti terminali dalle superfici adiacenti dei corpi vertebrali, si forma un difetto intervertebrale fino a 6 mm. Se gli osteofiti anteriori sono di dimensioni significative e impediscono l'accesso allo spazio intervertebrale, devono essere tagliati con un bisturi da resezione o asportati con una pinza ossea. Questo completa la seconda fase dell'intervento.

La terza fase dell'intervento prevede il prelievo di un autotrapianto spugnoso e il suo posizionamento nel letto preparato tra le vertebre, al posto del disco danneggiato rimosso. L'innesto viene prelevato dalla cresta dell'ala iliaca.

Una piccola incisione lineare di 4-5 cm lungo la cresta dell'ala iliaca viene utilizzata per dissezionare la cute, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale strato per strato. Il periostio viene dissezionato. Il periostio viene separato dalla cresta su entrambi i lati con uno scalpello sottile, insieme all'osso compatto adiacente. Un trapianto cubico con un bordo di 10-15 mm viene prelevato dall'osso spugnoso. Viene eseguita l'emostasi. Il periostio, la fascia e la cute vengono suturati.

L'estensione del collo viene leggermente aumentata. L'innesto viene posizionato nel difetto intervertebrale in modo che il limbus osseo delle vertebre adiacenti lo sovrasti leggermente. Dopo aver eliminato l'eccesso di estensione, l'innesto viene mantenuto saldamente tra i corpi vertebrali. Il legamento longitudinale anteriore viene suturato. Vengono somministrati antibiotici. La ferita viene suturata strato per strato. Viene applicata una benda asettica.

Il paziente viene posizionato a letto con una protezione rigida. Un cuscino di tela cerata rigida viene posizionato sotto le scapole. La testa viene leggermente inclinata all'indietro. La trazione scheletrica viene continuata per le ossa della volta cranica con un peso di 4-6 kg. L'estubazione viene eseguita dopo il ripristino della respirazione spontanea. Viene somministrato un trattamento farmacologico sintomatico. La terapia di disidratazione deve essere iniziata se sono presenti le indicazioni appropriate. Tutto deve essere predisposto per l'intubazione d'urgenza in caso di difficoltà respiratoria. Le condizioni del paziente vengono attentamente monitorate. L'anestesista deve prestare particolare attenzione alla respirazione del paziente.

Tra il 6° e l'8° giorno, i punti vengono rimossi. La trazione scheletrica viene interrotta. Viene applicato un bendaggio toraco-cranico. La rimozione della trazione scheletrica e l'applicazione del bendaggio devono essere considerate procedure serie e responsabili. Questa procedura deve essere eseguita da un medico. Il periodo di immobilizzazione con un bendaggio toraco-cranico è di 2,5-4 mesi.