Linfogranuloma venereo: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il linfogranuloma venereo (HSV) (sinonimi: quarta malattia venerea, malattia di Nicolas-Favre) è un'infezione sessualmente trasmissibile causata da microrganismi patogeni Chlamydia trachomatis tipi LI, L2, L3. Il linfogranuloma venereo non è diffuso nel mondo, sebbene rappresenti il 2-10% dei casi di malattie accompagnate da ulcere genitali in India e Africa. È più comune nelle persone di età compresa tra 20 e 30 anni. Gli uomini si rivolgono più spesso al medico per una forma acuta di linfogranuloma venereo, mentre le donne per complicazioni in una fase avanzata della malattia.

La manifestazione clinica più comune della linfogranulomatosi venerea negli uomini eterosessuali è una linfoadenopatia inguinale e/o femorale dolorosa, solitamente monolaterale. Le donne e gli uomini omosessuali attivi possono presentare proctocolite o alterazioni infiammatorie del tessuto linfatico perirettale o perianale, che possono eventualmente portare a fistole e stenosi. La maggior parte dei pazienti non trattati sviluppa un'ulcera genitale autolimitante, talvolta nel sito di inoculazione. La diagnosi viene solitamente formulata mediante test sierologici ed esclusione di altre cause di linfoadenopatia inguinale o ulcere genitali.

Non si conoscono con precisione né il grado di infettività del patogeno né il serbatoio della malattia, anche se si ritiene che la trasmissione del linfogranuloma venereo avvenga principalmente attraverso portatrici asintomatiche.

Sintomi del linfogranuloma venereo. Il periodo di incubazione va da 3 a 12 giorni prima dell'inizio del primo stadio e da 10 a 30 giorni prima dell'inizio del secondo stadio.

Il decorso del linfogranuloma venereo si articola in 3 stadi. Dopo l'inoculazione, compare una piccola papula o pustola indolore, che può erodersi formando una piccola ulcera erpetiforme (il primo stadio del linfogranuloma venereo). La lesione primaria negli uomini è spesso localizzata sul collo del glande, sul frenulo del prepuzio, sul prepuzio, sul glande e sul corpo del pene, sullo scroto; nelle donne, sulla parete posteriore della vagina, sul frenulo delle grandi labbra, sul labbro posteriore della cervice e sulla vulva. Questa lesione di solito guarisce entro una settimana e spesso non viene notata dai pazienti. In questa fase, si può osservare una secrezione mucopurulenta dall'uretra negli uomini e dalla cervice nelle donne.

Il secondo stadio del linfogranuloma venereo si verifica entro 2-6 settimane dalla comparsa della lesione primaria e si manifesta con un'infiammazione dolorosa dei linfonodi inguinali e/o femorali.

Il linfogranuloma venereo è principalmente una malattia del sistema linfatico che progredisce verso la linfoadenite. I macrofagi infetti invadono i linfonodi regionali. Ciò produce un quadro tipico di ingrossamento monolaterale dei linfonodi (nel 65% dei pazienti), infezione e ascesso. I linfonodi dolorosi sono chiamati bubboni e possono fondersi e rompersi in un terzo dei pazienti. Nei restanti casi, diventano masse dure e non purulente. Sebbene la maggior parte dei bubboni guarisca senza complicazioni, alcuni possono progredire formando fistole croniche. Circa un terzo dei pazienti presenta un "segno del solco" dovuto all'ingrossamento dei linfonodi inguinali e femorali, situati rispettivamente sopra e sotto il legamento inguinale.

La linfoadenopatia inguinale si riscontra nel 20% delle donne con linfogranuloma venereo. Nelle donne, le lesioni primarie sono più comuni nel retto, nella vagina, nella cervice o nell'uretra posteriore, con coinvolgimento dei linfonodi iliaci profondi o perirettali.

Può verificarsi dolore al basso ventre o alla schiena. Molte donne non sviluppano la caratteristica linfoadenopatia inguinale; circa un terzo di esse presenta segni e sintomi di stadio II, mentre la maggior parte degli uomini si presenta in questa fase della malattia. Sintomi sistemici come febbricola, brividi, malessere, mialgie e artralgie sono comuni in questa fase della malattia. Inoltre, la disseminazione sistemica di C. trachomatis provoca occasionalmente artrite, polmonite e periepatite. Rare complicanze sistemiche includono coinvolgimento cardiaco, meningite asettica e malattia infiammatoria oculare.

Il terzo stadio del linfogranuloma venereo è spesso chiamato "sindrome genitoanorettale" ed è più comune nelle donne. Inizialmente si sviluppa proctite, seguita da ascesso pararettale, stenosi, fistole e stenosi del retto, che portano alla formazione di "linfonodi linfoforroidali" (simili alle emorroidi). Se non trattata, la linfangite cronica porta alla formazione di cicatrici multiple, stenosi e fistole, che possono infine portare all'elefantiasi.

Gli esami di laboratorio su strisci preparati da secrezione purulenta e colorati con Romanovsky-Giemsa hanno rivelato la presenza di Chlamidia Trachomatis; anticorpi contro la Chlamidia Trachomatis sono stati rilevati anche mediante test ELISA. I risultati delle reazioni sierologiche per la sifilide sono stati negativi.

Diagnostica di laboratorio. Metodo batterioscopico: individuazione del patogeno in strisci preparati da secrezione purulenta e colorati secondo Romanovsky-Giemsa.

Metodo colturale. La diagnosi di LGV può essere formulata isolando una coltura del microrganismo e tipizzando le cellule presenti nel campione. Il materiale è preferibilmente prelevato dal linfonodo o dal tessuto interessato con un tampone. La tecnica è relativamente poco sensibile: 50% di positività anche se si utilizzano cellule McCoy trattate con cicloesamide o cellule HeLa trattate con DEEA.

Reazione di fissazione del complemento in sieri appaiati. Il valore diagnostico è un titolo reagina di 1:64 o un aumento di 4 volte del titolo anticorpale dopo 2 settimane (i cosiddetti "sieri appaiati").

Metodi alternativi includono il test di immunofluorescenza con anticorpi monoclonali e PCR.

Il decorso è imprevedibile. Spesso si verificano remissioni spontanee.

Trattamento del linfogranuloma venereo. Viene eseguito un trattamento etiotropico. Ha un buon effetto nelle fasi iniziali della malattia. Il regime terapeutico raccomandato è doxiciclina 100 mg 2 volte al giorno per 21 giorni. In alternativa, si prescrive eritromicina 500 mg 4 volte al giorno per 21 giorni.

Il trattamento è mirato alla causa della malattia e alla prevenzione del danno tissutale, poiché potrebbero formarsi cicatrici. In presenza di bubboni, potrebbe essere necessaria l'aspirazione o l'incisione su cute intatta con drenaggio. La doxiciclina è il trattamento di elezione.

Schema consigliato

Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 21 giorni.

Schema alternativo

Eritromicina 500 mg per via orale 4 volte al giorno per 21 giorni.

L'attività dell'azitromicina contro C. trachomatis suggerisce che questo farmaco possa essere efficace se somministrato in dosi multiple per 2-3 settimane, ma i dati clinici sul suo utilizzo in questa malattia sono limitati.

Osservazione di follow-up

I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione fino alla risoluzione dei sintomi e dei segni.

Gestione dei partner sessuali

I partner sessuali dei pazienti affetti da linfogranulomatosi venerea devono essere esaminati, sottoposti a test per infezioni da clamidia uretrali o cervicali e curati se hanno avuto rapporti sessuali con il paziente nei 30 giorni precedenti la comparsa dei sintomi della linfogranulomatosi venerea.

Note speciali

Gravidanza

Nelle donne in gravidanza e in allattamento si deve usare il regime terapeutico con eritromicina.

Infezione da HIV

I soggetti con infezione da HIV e morbo di Hodgkin venereo devono essere trattati secondo i regimi terapeutici presentati in precedenza. Dati rari sulla combinazione di morbo di Hodgkin venereo e infezione da HIV suggeriscono che tali pazienti richiedano un trattamento più lungo e che la risoluzione dei sintomi possa essere ritardata.