Macrogenizzazione

La macrogenesi è una delle deformazioni facciali più gravi e rappresenta dall'1,5 al 4,28% di tutte le anomalie del morso.

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Sintomi della macrogenia

A seconda del grado di espressione della discrepanza sagittale, verticale e trasversale delle arcate dentarie con eccessivo sviluppo simmetrico bilaterale della mandibola (progenia), V.A. Bogatsky distingue tre gradi di questa deformazione:

• I grado: il morso non è sconnesso o lo è solo leggermente, fino a 2 mm; gli angoli mandibolari sono ruotati fino a 135° (invece di 127° nella norma); il rapporto sagittale tra i sesti denti della mascella superiore e inferiore è disturbato di non più di 5 mm, solo singoli denti sono posizionati in modo anomalo; la sporgenza del terzo inferiore del viso e l'ingrossamento del mento sono visibili esternamente.
• II grado: spazio sagittale tra gli incisivi fino a 1 cm; disturbo sagittale del rapporto tra canini antagonisti e sesti denti antagonisti fino a 1 cm; angoli mandibolari ruotati fino a 138°; denti singoli o gruppi di denti sono posizionati in modo anomalo; in alcuni casi, si osserva restringimento della mascella superiore, morso aperto o profondo di 1, 2 o 3 gradi. La perdita di efficienza masticatoria varia dal 68% (in assenza di una combinazione di progenie con morso aperto) al 76% (in combinazione con morso aperto).
• Grado III: lo spazio sagittale nell'area frontale è superiore a 1 cm; il disturbo sagittale della relazione tra i primi molari antagonisti raggiunge 1,1-1,8 cm; gli angoli mandibolari sono ruotati fino a 145°; i denti sono posizionati in modo anomalo; si nota un morso aperto o profondo (inverso); la perdita di efficienza masticatoria è del 72,5% in combinazione con morso aperto e dell'87,5% in combinazione con morso profondo.

A differenza di altre classificazioni della progenie, la classificazione di VA Bogatsky riflette le discrepanze sagittali, trasversali e verticali delle arcate dentarie, il che è molto importante da tenere in considerazione quando si pianifica un intervento chirurgico.

Nelle deformazioni combinate delle mascelle secondo il tipo di progenie si osservano curvatura del setto nasale, rinite cronica e deterioramento della pervietà della cavità nasale al flusso d'aria.

Le alterazioni dell'orecchio esterno consistono principalmente in deformazione del condotto uditivo esterno (causata da uno sviluppo eccessivo della testa della mandibola); ostruzione del condotto uditivo (dovuta a frequenti riniti e malattie della parte nasale della faringe); si notano anche otiti adesive e purulente croniche e disturbi della conduzione del suono (entro 10-15 dB).

Studi spirometrici condotti da IM Migovich (1998) hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti con progenie con morso aperto presenta una ventilazione polmonare compromessa, il che obbliga il chirurgo a effettuare un esame approfondito e la disinfezione delle vie respiratorie dei pazienti prima dell'intervento chirurgico.

Un esame locale speciale dovrebbe iniziare con la produzione di una maschera facciale in gesso, fotografando il paziente in tre proiezioni, prendendo le impronte (con algelast o stomalgin) e producendo da queste due o tre paia di modelli di mascelle e denti.

I modelli sono necessari per specificare le dimensioni e la forma delle arcate dentarie, la loro relazione e la natura delle deformazioni secondarie dell'arcata superiore. I modelli vengono utilizzati per sviluppare un piano per l'intervento chirurgico imminente, nonché un metodo per la fissazione più rigida possibile dei frammenti mascellari dopo l'osteotomia. Una delle coppie di modelli viene fissata in un articolatore a filo per "manovrare" i frammenti mascellari sezionati, simulandone la posizione dopo l'osteotomia. A tal fine, una sezione corrispondente all'osteectomia imminente viene segata dal modello.

La teleradiografia consente di ottenere un quadro più completo della natura dell'anomalia e della localizzazione delle aree più deformate delle ossa facciali, nonché di determinare quale parte dell'osso (mandibola, mascella) sta causando la deformazione e quale frammento deve essere rimosso o spostato per ottenere un profilo normale e un'occlusione corretta. Inoltre, questa metodica radiografica documenta il rapporto tra il profilo dei tessuti molli e le ossa facciali, fattore importante anche per la successiva valutazione del risultato dell'intervento.

Trattamento della macrogenia

Il trattamento chirurgico del prognatismo mandibolare è un compito complesso, poiché non esistono criteri standard sufficientemente chiari per la scelta del metodo di trattamento. Pertanto, solo un'attenta preparazione preoperatoria del paziente garantisce un risultato soddisfacente dell'intervento.

Le opinioni dei chirurghi divergono leggermente riguardo alle indicazioni relative all'età per l'intervento chirurgico nella progenie. Alcuni ritengono che possa essere eseguito a qualsiasi età; altri ritengono che gli interventi siano possibili solo a partire dai 13 anni.

Riteniamo che, in caso di significativo sottosviluppo della mandibola, l'intervento chirurgico debba essere eseguito il più presto possibile, mentre in caso di progenie moderatamente marcata (grado I), l'operazione può essere posticipata fino a 13-15 anni, ovvero fino al completamento della crescita delle ossa facciali. Quanto meno pronunciata è la deformazione della progenie, tanto più tardiva può essere eseguita l'operazione. In caso di progenie di grado II-III, l'operazione dovrebbe essere eseguita prima dell'età specificata.

La progenia moderatamente espressa (grado I) di solito non comporta deformazioni significative della mascella superiore. Pertanto, in questi casi non è necessario ricorrere rapidamente a un intervento chirurgico precoce.

Esito del trattamento chirurgico della progenie

Nel valutare l'esito del trattamento è necessario tenere conto non solo del rapporto tra le mascelle, ma anche dell'altezza del terzo inferiore del viso, della forma degli angoli della mandibola, nonché del mento e della parte centrale del viso.

Le proporzioni facciali desiderate possono essere raggiunte solo se, oltre all'intervento principale (sul corpo e sui rami della mandibola), il paziente si sottopone anche a ulteriori interventi correttivi (chirurgia plastica del contorno, resezione del corpo della mandibola nella zona del mento o degli angoli della mandibola, ecc.).

La recidiva della progenie può verificarsi a causa di un contatto non sufficientemente completo tra i frammenti della mandibola, di un cambiamento nella direzione di trazione dei muscoli masticatori o a causa di macroglossia.

Secondo i dati disponibili, un adattamento insufficiente delle superfici ossee del ramo mascellare può portare a un morso aperto e causare una recidiva precoce, subito dopo la rimozione della fissazione intermascellare.

A causa della fragilità del callo osseo giovane, la trazione dei muscoli masticatori provoca lo spostamento dei frammenti ossei. Questo si osserva più spesso dopo interventi eseguiti sul ramo "alla cieca" e in direzione orizzontale; in particolare, dopo l'intervento di Kosteeka, il frammento superiore può spostarsi in avanti e verso l'alto (sotto l'azione del muscolo temporale) e perdere il contatto con il frammento inferiore.

Poiché la macroglossia contribuisce alla comparsa di prognazia ricorrente, morso aperto o pseudoartrosi nel sito di osteotomia del corpo della mandibola, alcuni autori raccomandano di ridurre la lingua (resecandone una parte contemporaneamente all'esecuzione dell'osteectomia nella zona del corpo della mandibola).

L'insufficiente efficacia dell'intervento in termini estetici è dovuta al fatto che, in seguito all'intervento, si crea un eccesso di tessuto sul viso, che si accumulerà a "fisarmonica" a causa della riduzione della mandibola. Questo fenomeno è particolarmente evidente nei pazienti anziani obesi.

Un danno a uno dei rami del nervo facciale può verificarsi se il chirurgo non perfora la pelle e il tessuto sottostante con un bisturi prima di inserire l'ago di Kerger e non inserisce uno strumento metallico sottile (spatola) nel canale della ferita risultante per proteggere il ramo del nervo facciale. Purtroppo, questa complicanza è spesso irreversibile, nonostante la fisioterapia e i farmaci utilizzati. In caso di paralisi persistente di un particolare gruppo di muscoli facciali, è necessario eseguire un intervento correttivo appropriato.

Per prevenire questa complicazione è consigliabile eseguire gli interventi tramite accesso intraorale, soprattutto quando si interviene sulle parti prossimali della mandibola.

Quando si eseguono interventi con accesso extraorale, è importante ricordare che l'angolo mandibolare nella progenia è sempre leggermente più alto del normale e pertanto anche l'incisione cutanea nella regione sottomandibolare dovrebbe essere posizionata leggermente più in basso rispetto a un'apertura flemmatica normale o ad altri interventi. Secondo la letteratura, in circa il 18% dei pazienti dopo l'intervento di Kosteeka si verifica un danno alla ghiandola salivare parotide con conseguente formazione di una fistola salivare su uno o entrambi i lati. Tuttavia, in ogni caso, le fistole scompaiono spontaneamente.