Mastocitosi (orticaria pigmentosa)

La mastocitosi (sinonimo di orticaria pigmentosa) è una malattia caratterizzata dall'accumulo di mastociti in vari organi e tessuti, inclusa la pelle. Le manifestazioni cliniche della mastocitosi sono causate dal rilascio di sostanze biologicamente attive durante la degranulazione dei mastociti. La malattia è rara, si manifesta in eguale misura negli uomini e nelle donne, con una prevalenza nei bambini (75%).

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Cause e patogenesi della mastocitosi

Non esiste un punto di vista univoco sull'origine dell'orticaria pigmentosa. È considerata una conseguenza della proliferazione benigna o maligna degli istiociti, rispetto all'istiocitosi, e classificata nel gruppo dei tumori del tessuto emopoietico e linfoide (OMS, 1980). Si presume il ruolo del fattore di crescita dei mastociti prodotto da fibroblasti e cheratinociti e di altre citochine. Vengono espresse opinioni sulla natura nevoide del mastocitoma. I casi familiari della malattia indicano un possibile ruolo di fattori genetici. Non esiste una classificazione generalmente accettata. Solitamente, si distingue tra forme cutanee, sistemiche e maligne (leucemia mastocitaria).

I labrociti (mastociti, mastociti) svolgono un ruolo importante nello sviluppo della mastocitosi. Nella lesione si osserva la proliferazione dei mastociti. Successivamente, sotto l'influenza di attivatori immunitari (immunocomplessi, anticorpi) e non immunitari (farmaci, calore, freddo, attrito, pressione, raggi UV, stress emotivo, alimenti, ecc.), si verifica la degranulazione dei mastociti e il rilascio di istamina, peptidasi ed eparina. Sotto l'influenza di queste sostanze biologicamente attive, si osserva un aumento della permeabilità vascolare, la dilatazione di capillari, venule e arteriole terminali, con conseguente diminuzione della pressione, contrazione dei grandi vasi sanguigni, stimolazione della secrezione gastrica, ecc.

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Istopatologia della mastocitosi

La particolare colorazione degli elementi della mastocitosi della pelle è causata dall'aumento del numero di melanociti nell'epidermide e dalla deposizione di una notevole quantità di pigmento nelle sue file inferiori, il che, a quanto pare, può essere spiegato da complesse relazioni intercellulari tra melanociti e mastociti.

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Patomorfologia della mastocitosi

A seconda del quadro clinico, la patofisiologia cutanea di questa malattia varia. Nelle forme maculopapulare e teleangectasica, i basofili tissutali sono localizzati principalmente nel terzo superiore del derma, attorno ai capillari. Sono pochi e la diagnosi può essere posta solo dopo colorazione con blu di toluidina, che li colora metacromaticamente di rosa-lilla.

Nella tigna nodulare o a placche, i basofili tissutali formano grandi gruppi simili a tumori, infiltrando l'intero derma e perfino lo strato sottocutaneo.

Le cellule sono solitamente cuboidali, meno frequentemente fusiformi; il loro citoplasma è massiccio ed eosinofilo.

Nella mastocitosi diffusa, nel derma superficiale sono presenti dense proliferazioni nastriformi di basofili tissutali con nuclei rotondi o ovali e citoplasma chiaramente definito. I basofili tissutali nell'orticaria pigmentosa si distinguono per una composizione complessa della componente glucidica, che include eparina, mucopolisaccaridi contenenti acido sialico e mucopolisaccaridi neutri, pertanto vengono colorati con blu di toluidina a pH 2,7 e danno una reazione PAS positiva.

In tutte le forme descritte di orticaria pigmentata, ad eccezione di quella tedeangiectasica, si possono riscontrare granulociti eosinofili tra i basofili tissutali.

Nelle forme di orticaria pigmentata accompagnate dalla formazione di vescicole o bolle, queste ultime si localizzano a livello sottoepidermico e, negli elementi più vecchi, a causa della rigenerazione dell'epidermide, a livello intraepidermico. Le bolle contengono basofili tissutali e granulociti eosinofili. La pigmentazione in questa malattia è causata da un aumento della quantità di pigmento nelle cellule dello strato basale dell'epidermide, meno frequentemente dalla presenza di melanofagi nella parte superiore del derma.

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Sintomi della mastocitosi

Esistono due forme di mastocitosi: cutanea e sistemica. La forma cutanea si suddivide in cutanea generalizzata (orticaria pigmentosa, teleangectasia maculata persistente, mastocitosi diffusa) e mastocitoma (un tumore, solitamente solitario).

L'orticaria pigmentosa è la forma più comune di mastocitosi cutanea. All'esordio della malattia, spesso nei bambini, compaiono macchie rosa-rosse pruriginose, che col tempo si trasformano in vescicole. Le vescicole lasciano macchie persistenti di colore marrone-marrone. Negli adulti, la malattia inizia con la formazione di macchie o papule iperpigmentate. Le macchie e le papule sono piatte, fino a 0,5 cm di diametro, hanno una forma arrotondata, bordi netti e una superficie liscia senza segni di desquamazione. Si trovano sulla pelle del tronco, sono poco numerose e hanno un colore grigio chiaro o rosa-marrone. Col tempo, le papule si diffondono ad altre aree della pelle (arti superiori e inferiori, viso), hanno una forma sferica, un colore marrone scuro o marrone scuro, a volte con una sfumatura rosso-rosata. Spesso il processo si arresta, persistendo per molti anni, e può poi progredire fino allo sviluppo di eritroderma, che colpisce gli organi interni e che porta alla morte.

L'orticaria pigmentata nei bambini è benigna. La malattia inizia con la comparsa di eruzioni cutanee orticarioidi pruriginose, che dopo diversi anni si trasformano in elementi papulosi. All'esordio della malattia, possono comparire vescicole su pelle apparentemente sana o su macchie e papule, caratterizzate da gonfiore e una distinta tonalità rosa-rossa. Clinicamente, l'orticaria pigmentata nei bambini è caratterizzata da una chiara componente essudativa. Talvolta gli elementi scompaiono senza lasciare traccia. Il fenomeno dell'infiammazione, o fenomeno di Darier-Unna, è di grande importanza: sfregando con le dita, una spatola o una puntura di ago, gli elementi diventano edematosi, il colore rosa-rosso e il prurito della pelle si intensificano. Si osserva un'esacerbazione dopo sfregamento, pressione, trattamenti termici (bagni caldi, insolazione).

La forma cutanea può manifestarsi con eruzioni cutanee maculopapulari e bollose, diffuse, con alterazioni eritrodermiche e teleangectasiche, e anche, molto raramente, come una lesione isolata (mastocitoma). Più spesso si osservano eruzioni cutanee a piccole macchie e papulari, che si diffondono principalmente durante l'infanzia. Sono localizzate principalmente sul tronco, un po' meno frequentemente sugli arti, raramente sul viso, hanno contorni rotondi o ovali e un colore bruno-rossastro. Dopo lo sfregamento, gli elementi acquisiscono un carattere orticarioideo. Allo stesso tempo, possono essere presenti formazioni nodulari, solitamente poche in numero, con pigmentazione più intensa. Le espulsioni possono fondersi, formando placche e lesioni diffuse, in rari casi assumono un carattere pachidermico con un'infiltrazione cutanea diffusa e nettamente marcata.

La forma teleangectotica persistente maculata si manifesta negli adulti, ha l'aspetto di lentiggini e sono visibili piccole teleangectasie su uno sfondo pigmentato.

La mastocitosi diffusa è caratterizzata da un ispessimento cutaneo, che assume una consistenza pastosa, una colorazione giallastra e ricorda uno pseudoxantoma. Si nota un approfondimento delle pliche cutanee. Le lesioni sono spesso localizzate nella fossa ascellare e nelle pieghe inguinali. Sulla superficie delle lesioni possono comparire ragadi e ulcere.

Vengono descritte anche le forme vescicolari e atrofiche: le vescicole sono tese, con contenuto trasparente o emorragico, in esse sono assenti cellule acantolitiche, il sintomo di Nikolsky è negativo.

La mastocitosi nodulare si verifica prevalentemente nei neonati e nei bambini nei primi 21 anni di vita.

Dal punto di vista clinico si distinguono tre tipi di mastocitosi nodulare: xantelasmoide, multinodulare e nodulare-confluente.

La varietà xantelasmoide è caratterizzata da noduli piatti isolati o raggruppati o da elementi nodulari fino a 1,5 cm di diametro, ovali, con bordi netti. Gli elementi hanno una consistenza densa, una superficie liscia o a buccia d'arancia e un colore giallo chiaro o bruno-giallastro, che li rende simili a xantelasmi e xantomi.

Nella mastocitosi multinodulare, sono sparsi sulla pelle più elementi nodulari, densi, emisferici, con superficie liscia, di 0,5-1,0 cm di diametro e di colore rosa, rosso o giallastro.

La varietà nodulare-confluente si forma in seguito alla fusione di elementi nodulari in grandi conglomerati situati in ampie pieghe.

Nella mastocitosi nodulare, indipendentemente dalle sue varianti, il fenomeno di Darier-Unna è debolmente espresso o non rilevato. La maggior parte dei pazienti presenta dermografismo orticarioide. Un sintomo soggettivo caratteristico è il prurito cutaneo.

La mastocitosi sistemica è caratterizzata da danni agli organi interni. La malattia si manifesta come leucemia mastocitaria (una forma maligna di mastocitosi).

La forma eritrodermica, anch'essa rara, si manifesta negli adulti senza reazioni vescicolari, a differenza di quanto avviene nei bambini.

Le forme di mastocitosi diffusa-infiltrativa, eleangitattica ed eritrodermica sono considerate malattie potenzialmente sistemiche.

La mastocitosi bollosa si sviluppa nei bambini durante l'infanzia o la prima infanzia. Le vesciche possono presentarsi sulla superficie di eruzioni cutanee maculopapulari o lesioni a placca, a volte rappresentando l'unica manifestazione cutanea della malattia (mastocitosi bollosa congenita), considerata prognosticamente meno favorevole.

Il mastocitoma solitario si presenta come una piccola formazione simil-tumorale o come diversi noduli ravvicinati, sulla cui superficie si formano tipicamente vescicole nei bambini. La prognosi per questo tipo di orticaria è la più favorevole. Nella maggior parte dei casi, l'orticaria pigmentata che si sviluppa nell'infanzia regredisce spontaneamente entro la pubertà. In media, lesioni sistemiche si osservano nel 10% dei pazienti, principalmente nel caso di mastocitosi negli adulti.

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Diagnosi differenziale dell'orticaria pigmentosa

L'orticaria pigmentosa deve essere distinta dall'orticaria con pigmentazione, dall'eruzione cutanea da farmaci, dalla reticolosi cutanea, dal nevo pigmentato, dall'istiocitosi-X e dalla xantomatosi.

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Trattamento della mastocitosi

Il trattamento della mastocitosi (orticaria pigmentosa) è sintomatico. Si raccomanda l'uso di antistaminici. In caso di dermatite cutanea diffusa e dermatosi grave, si utilizzano glucocorticoidi, terapia PUVA e citostatici (prospidina). Per uso esterno si utilizzano pomate a base di corticosteroidi.