Neurite ottica

Il processo infiammatorio del nervo ottico, la neurite, può svilupparsi sia nelle sue fibre che nelle membrane. In base al decorso clinico, si distinguono due forme di neurite ottica: intrabulbare e retrobulbare.

La neurite ottica è un processo infiammatorio, infettivo o demielinizzante che colpisce il nervo ottico. Può essere classificata oftalmoscopicamente ed eziologicamente.

Classificazione oftalmoscopica

1. Neurite retrobulbare in cui la papilla ottica appare normale, almeno all'esordio della malattia. La neurite retrobulbare negli adulti è più spesso associata alla sclerosi multipla.
2. La papillite è un processo patologico in cui la testa del nervo ottico viene colpita principalmente o secondariamente in relazione ad alterazioni della retina. È caratterizzata da iperemia ed edema del disco di grado variabile, che possono essere accompagnati da emorragie parapapillari a forma di "lingue di fiamma". Cellule possono essere visibili nel vitreo posteriore. La papillite è il tipo di neurite più comune nei bambini, ma può verificarsi anche negli adulti.
3. La neuroretinite è una papillite associata all'infiammazione dello strato delle fibre nervose retiniche. La "stella" maculare di essudato duro può essere inizialmente assente, poi svilupparsi nel corso di giorni o settimane e diventare più evidente dopo la risoluzione dell'edema discale. In alcuni casi, si osserva edema retinico parapapillare ed edema maculare sieroso. La neuroretinite è un tipo più raro di neurite ottica ed è più spesso associata a infezioni virali e alla malattia da graffio di gatto. Altre cause includono la sifilide e la malattia di Lyme. Nella maggior parte dei casi, si tratta di una malattia autolimitante, che si risolve in 6-12 mesi.

La neuroretinite non è una manifestazione di demielinizzazione.

Classificazione eziologica

1. Demielinizzante, l'eziologia più comune.
2. Parainfettiva, può essere conseguenza di un'infezione virale o di una vaccinazione.
3. Infettiva, può essere rinogena o associata alla malattia da graffio di gatto, alla sifilide, alla malattia di Lyme, alla meningite criptococcica nell'AIDS e all'herpes zoster,
4. Autoimmune, associata a malattie autoimmuni sistemiche.

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Neurite ottica intrabulbare

La neurite intrabulbare (papillite) è un'infiammazione della porzione intraoculare del nervo ottico, dal livello della retina alla lamina cribrosa della sclera. Questa sezione è anche chiamata testa del nervo ottico. Durante l'oftalmoscopia, questa parte del nervo ottico è accessibile per l'esame e il medico può seguire in dettaglio l'intero decorso del processo infiammatorio.

Cause di neurite intrabulbare. Le cause della malattia sono varie. Gli agenti causali dell'infiammazione possono essere:

• stafilococchi e streptococchi,
• agenti patogeni di infezioni specifiche: gonorrea, sifilide, difterite, brucellosi, toxoplasmosi, malaria, vaiolo, tifo, ecc.
• virus influenzali, parainfluenzali, herpes zoster, ecc.

Il processo infiammatorio del nervo ottico è sempre secondario, ovvero è una complicazione di un'infezione generalizzata o di un'infiammazione focale di qualsiasi organo; pertanto, in caso di neurite ottica, è sempre necessario consultare un terapeuta. Lo sviluppo della malattia può essere causato da:

• condizioni infiammatorie dell'occhio (cheratite, iridociclite, coroidite, uveopapillite - infiammazione del tratto vascolare e della testa del nervo ottico);
• malattie orbitarie (flemmone, periostite) e relativi traumi;
• processi infiammatori dei seni paranasali (sinusite, sinusite frontale, sinusite, ecc.);
• tonsillite e faringolaringite;
• carie;
• malattie infiammatorie del cervello e delle sue membrane (encefalite, meningite, aracnoidite);
• infezioni generali acute e croniche.

Tra queste ultime, le cause più comuni di neurite ottica sono l'infezione virale respiratoria acuta (ARVI), l'influenza e la parainfluenza. L'anamnesi di questi pazienti è molto tipica: 5-6 giorni dopo l'ARVI o l'influenza, accompagnati da aumento della temperatura corporea, tosse, rinorrea e malessere, compare una "macchia" o un "annebbiamento" davanti all'occhio e la vista si riduce drasticamente, ovvero si manifestano i sintomi della neurite ottica.

Sintomi di neurite intrabulbare. L'esordio della malattia è acuto. L'infezione penetra attraverso gli spazi perivascolari e il corpo vitreo. Si distingue tra danno totale e parziale del nervo ottico. In caso di danno totale, la vista diminuisce fino a centesimi e può verificarsi persino la cecità, mentre in caso di danno parziale, la vista può essere elevata, fino a 1,0, ma nel campo visivo sono presenti scotomi centrali e paracentrali di forma rotonda, ovale e arcuata. Il nuovo adattamento e la percezione dei colori sono ridotti. Gli indicatori della frequenza critica di sfarfallio e labilità del nervo ottico sono bassi. Le funzioni dell'occhio sono determinate dal grado di coinvolgimento del fascio papillomaculare nel processo infiammatorio.

Quadro oftalmoscopico: tutte le alterazioni patologiche sono concentrate nell'area del disco ottico. Il disco è iperemico, il suo colore può fondersi con lo sfondo della retina, il suo tessuto è edematoso, l'edema è essudativo. I confini del disco sono sfumati, ma non vi è una grande prominenza, come nei dischi stagnanti. L'essudato può riempire l'imbuto vascolare del disco e imbibire gli strati posteriori del corpo vitreo. In questi casi, il fondo dell'occhio non è chiaramente visibile. Si notano emorragie striate e striate sul disco o in prossimità di esso. Arterie e vene sono moderatamente dilatate.

L'angiografia con fluoresceina mostra iperfluorescenza: in caso di danno totale dell'intero disco, in caso di danno parziale delle zone corrispondenti.

La fase acuta dura 3-5 settimane. Successivamente, il gonfiore si attenua gradualmente, i margini del disco diventano chiari e le emorragie si risolvono. Il processo può concludersi con la completa guarigione e il ripristino delle funzioni visive, anche se inizialmente molto ridotte. Nella neurite grave, a seconda del tipo di infezione e della gravità del suo decorso, le fibre nervose muoiono, si disintegrano frammentariamente e vengono sostituite da tessuto gliale, ovvero il processo termina con l'atrofia del nervo ottico. Il grado di atrofia varia, da insignificante a completo, e ciò determina le funzioni dell'occhio. Pertanto, l'esito della neurite varia dalla completa guarigione alla cecità assoluta. In caso di atrofia del nervo ottico, sul fondo dell'occhio è visibile un disco monotono pallido con margini chiari e stretti vasi filiformi.

Neurite ottica retrobulbare

La neurite retrobulbare è un'infiammazione del nervo ottico nella zona che va dal bulbo oculare al chiasma.

Le cause della neurite retrobulbare sono le stesse della neurite intrabulbare, a cui si aggiunge l'infezione discendente nelle malattie del cervello e delle sue membrane. Negli ultimi anni, una delle cause più comuni di questa forma di neurite ottica è diventata la malattia demielinizzante del sistema nervoso e la sclerosi multipla. Sebbene quest'ultima non appartenga a veri e propri processi infiammatori, in tutta la letteratura oftalmologica mondiale il danno all'organo della vista in questa malattia è descritto nella sezione dedicata alla neurite retrobulbare, poiché le manifestazioni cliniche del danno al nervo ottico nella sclerosi multipla sono caratteristiche della neurite retrobulbare.

Sintomi della neurite retrobulbare. Esistono tre forme di neurite retrobulbare: periferica, assiale e trasversale.

Nella forma periferica, il processo infiammatorio inizia dalle guaine del nervo ottico e si diffonde al suo tessuto lungo i setti. Il processo infiammatorio è di natura interstiziale ed è accompagnato dall'accumulo di versamento essudativo nello spazio subdurale e subaracnoideo del nervo ottico. I principali sintomi lamentati dai pazienti con neurite periferica sono il dolore nella regione orbitaria, che si intensifica con i movimenti del bulbo oculare (dolore membranoso). La visione centrale non è compromessa, ma si rileva un restringimento concentrico irregolare dei margini periferici di 20-40° nel campo visivo. I test funzionali possono essere nella norma.

Nella forma assiale (la più comune), il processo infiammatorio si sviluppa prevalentemente nel fascio assiale, accompagnato da una netta diminuzione della visione centrale e dalla comparsa di scotomi centrali nel campo visivo. I test funzionali sono significativamente ridotti.

La forma trasversale è la più grave: il processo infiammatorio colpisce l'intero tessuto del nervo ottico. La vista si riduce a pochi centesimi e persino alla cecità. L'infiammazione può iniziare alla periferia o nel fascio assiale, per poi diffondersi lungo i setti al resto del tessuto, causando il quadro corrispondente di infiammazione del nervo ottico. I test funzionali sono estremamente bassi.

In tutte le forme di neurite retrobulbare, non si osservano alterazioni del fondo oculare nella fase acuta della malattia; solo dopo 3-4 settimane si manifesta una decolorazione della metà temporale o dell'intero disco ottico, con atrofia discendente parziale o totale del nervo ottico. L'esito della neurite retrobulbare, così come di quella intrabulbare, varia dalla completa guarigione alla cecità assoluta dell'occhio interessato.

Trattamento della neurite ottica

L'orientamento terapeutico principale per la neurite (intra- e retrobulbare) dovrebbe essere eziopatogenetico, a seconda della causa identificata della malattia, ma nella pratica non è sempre possibile stabilirlo. Innanzitutto, si prescrivono:

• antibiotici della serie delle penicilline e ad ampio spettro d'azione; è sconsigliato l'uso di streptomicina e altri antibiotici di questo gruppo;
• farmaci sulfonamidici;
• antistaminici;
• terapia ormonale locale (para- e retrobulbare), nei casi gravi - generale;
• terapia antivirale complessa per l'eziologia virale della malattia: farmaci antivirali (aciclovir, ganciclovir, ecc.) e induttori dell'interferonogenesi (poludan, pirogenale, amixina); l'uso dei corticosteroidi è una questione controversa;
• terapia sintomatica: agenti disintossicanti (glucosio, emoderivato, reopoliglucina); farmaci che migliorano i processi di ossidoriduzione e metabolici; vitamine C e B.

Nelle fasi avanzate, quando compaiono i sintomi dell'atrofia del nervo ottico, vengono prescritti antispastici che agiscono sul microcircolo (trental, sermion, nicergolina, acido nicotinico, xantinolo). Si consiglia di eseguire magnetoterapia, elettrostimolazione e laserterapia.