Perdita della vista

La fovea è l'unica parte dell'occhio con una capacità visiva di 6/6. Quando viene danneggiata, nella maggior parte dei casi si verifica la perdita della vista.

• In questi casi, il paziente attende sempre una risposta alla domanda: "Sono cieco?"
• Ciascuno di questi pazienti necessita dell'attenzione di uno specialista, a meno che, naturalmente, la causa della perdita della vista non sia l'emicrania.
• In questi casi è sempre opportuno determinare la VES, poiché in questo modo è possibile identificare un'arterite temporale e salvare la vista dell'altro occhio.

La cecità intermittente (amaurosi fugace) è una perdita temporanea della vista. In questi casi, il paziente riferisce di essere come se un sipario gli fosse calato davanti agli occhi. Nell'arterite temporale, questa condizione a volte precede la perdita irreversibile della vista. La causa può anche essere un'embolia dell'arteria corrispondente, quindi una diagnosi corretta può salvare la vista.

Le principali cause della perdita della vista:

Neuropatia ottica ischemica. Se il flusso sanguigno nelle arterie ciliari viene interrotto (occlusione dovuta a infiltrazione infiammatoria o arteriosclerosi), si verifica un danno al nervo ottico. L'esame del fondo oculare rivela una papilla ottica pallida e gonfia.

Arterite temporale (arterite gigante). È importante riconoscere questa patologia perché, se il trattamento non viene iniziato tempestivamente, vi è un elevato rischio di perdita della vista nell'altro occhio. La condizione può essere accompagnata da debolezza generale, dolore improvviso e transitorio durante la masticazione (claudicatio intermittens mandibolare) e sensibilità alla palpazione del cuoio capelluto nelle arterie temporali (per verificarne la pulsazione). Questa malattia è spesso associata a polimialgia reumatica. La VES può superare i 40 mm/h, il che ci consente di sospettare questa malattia; una biopsia dell'arteria temporale può anche dare un risultato falso negativo se include una sezione di un'arteria non interessata nella biopsia. In questi casi, il prednisolone deve essere prescritto rapidamente a 80 mg/die per via orale. Una graduale riduzione della dose di steroidi man mano che il quadro clinico si stabilizza e la VES diminuisce può durare per più di un anno.

Neuropatia ottica ischemica arteriosclerotica. Ipertensione, disturbi del metabolismo lipidico e diabete mellito possono predisporre a questa malattia, che può essere osservata anche in soggetti relativamente giovani. Un trattamento appropriato contribuirà a preservare la vista nell'altro occhio.

Occlusione dell'arteria retinica centrale. In questo caso, l'occhio non percepisce la luce e si nota un difetto pupillare afferente. La retina è molto pallida (quasi bianca), ma si può osservare un puntino rosso ciliegia nella macula. La papilla ottica è gonfio. L'occlusione dell'arteria si verifica solitamente a causa di un trombo o di un embolo (in questi casi, è necessario auscultare le arterie carotidi per rilevare il rumore). Posso provare a premere con forza sul bulbo oculare per spostare ciò che ha ostruito l'arteria, ma se l'occlusione persiste per più di un'ora, si verifica atrofia del nervo ottico con conseguente cecità. Se un ramo dell'arteria retinica è occluso, di conseguenza, le alterazioni retiniche e visive interesseranno solo quella parte della retina in cui l'afflusso di sangue è interrotto.

Emorragia vitreale. Questa è una causa particolarmente comune di perdita della vista nei pazienti con diabete mellito, che sviluppano nuovi vasi. Tale emorragia può verificarsi anche in caso di diatesi emorragica, con distacco di retina. Se l'emorragia è sufficientemente estesa e si perde la vista, il riflesso rosso scompare e la retina non è più visibile. Le emorragie vitreali vanno incontro a riassorbimento spontaneo, quindi il trattamento dell'emorragia stessa è atteso, ma in generale dovrebbe essere mirato alle cause che l'hanno causata (ad esempio, fotocoagulazione di vasi neoformati). Piccoli stravasi di sangue portano alla formazione di corpi galleggianti nel corpo vitreo, che potrebbero non compromettere significativamente la vista.

Occlusione della vena retinica centrale. L'incidenza di questa patologia aumenta con l'età. È più comune dell'occlusione dell'arteria retinica centrale. I fattori predisponenti includono glaucoma cronico semplice, arteriosclerosi, ipertensione e policitemia. Se l'intera vena retinica centrale è trombizzata, si verifica un'improvvisa perdita della vista e la sua acuità visiva si riduce a un "conteggio di dita". Il fondo oculare ha l'aspetto di un "tramonto prima di una tempesta", è iperemico, le vene sono nettamente tortuose, con emorragie lungo il loro decorso. La prognosi a lungo termine è variabile, il miglioramento è possibile in periodi da 6 mesi a 1 anno; migliora principalmente la visione periferica, mentre la visione maculare rimane compromessa. Può iniziare la formazione di nuovi vasi con un alto rischio di emorragia nell'occhio (nel 10-15% dei casi). Se sono interessati solo i rami della vena centrale, le alterazioni del fondo oculare si riscontrano solo nel quadrante corrispondente. Non esiste un trattamento specifico.

La perdita della vista in un occhio può verificarsi a causa di distacco di retina, glaucoma acuto (doloroso) ed emicrania. I pazienti colpiti da ictus a volte lamentano cecità in un occhio, ma l'esame del campo visivo in questi casi rivela solitamente un'emianopsia omonima. La cecità improvvisa in entrambi gli occhi è estremamente rara, ad esempio nei pazienti con infezione da citomegalovirus affetti da AIDS.

Perdita della vista subacuta

La neurite ottica è un'infiammazione del nervo ottico. La perdita unilaterale dell'acuità visiva si verifica per ore o giorni. La percezione dei colori è compromessa: il rosso appare meno rosso; i movimenti oculari possono essere dolorosi. Si riscontra un difetto afferente nella pupilla. La papilla ottica può essere edematosa (papillite), a meno che, naturalmente, l'infiammazione non sia localizzata più centralmente (in tal caso si parla di neurite retrobulbare). Non esiste praticamente alcun trattamento, ma i giovani di solito guariscono, sebbene alcuni di questi pazienti sviluppino successivamente la sclerosi multipla.

Perdita graduale della vista

Possibili cause di perdita graduale della vista in un occhio possono essere la coroidite, il distacco di retina inferiore "diffuso" o il melanoma coroideo. Se la perdita della vista si verifica in entrambi gli occhi (solitamente in modo asimmetrico), le cause sono spesso la cataratta, il glaucoma cronico, la retinopatia diabetica e ipertensiva, la degenerazione maculare senile o l'atrofia del nervo ottico.

Coroidite (corioretinite). La coroide fa parte della tonaca vascolare del bulbo oculare. (Oltre alla coroide, la coroide comprende anche l'iride e il corpo ciliare.) Pertanto, i processi infiammatori che colpiscono l'uvea interessano anche la coroide. La retina può essere invasa da microrganismi, che di solito causano reazioni granulosmatose (che devono essere differenziate dal retinoblastoma). La toxoplasmosi e la toxocariasi sono attualmente più comuni della tubercolosi. Anche la sarcoidosi può essere la causa di tale reazione. Esame del paziente: radiografia del torace, test di Mantoux, test sierologici, test di Kveim. Nella fase acuta, la vista può essere offuscata, poco chiara; sulla retina possono essere visibili macchie bianco-grigie in rilievo, il vitreo può essere opacizzato e si possono trovare cellule nella camera anteriore dell'occhio. Successivamente, compare una cicatrice corioretinica (una macchia bianca con pigmentazione attorno). Questo non è accompagnato da alcun sintomo, a meno che, ovviamente, non sia coinvolta l'area della macula. Il trattamento è eziologico.

Melanoma maligno della coroide. Si tratta del tumore maligno più comune dell'occhio. Inizialmente, compaiono macchie grigio-nere sul fondo oculare e, man mano che crescono, si verifica il distacco di retina. Il tumore si diffonde per via ematogena o attraverso l'invasione locale dell'orbita. Il trattamento consiste nell'enucleazione del bulbo oculare interessato, ma in alcuni casi è possibile anche un trattamento locale.

Degenerazione maculare senile. Questa è la causa più comune di cecità registrata nel Regno Unito. La degenerazione maculare senile inizia nelle persone anziane che lamentano un deterioramento della visione centrale. Si verifica una perdita di acuità visiva, ma i campi visivi non sono interessati. La papilla ottica è normale, ma sono presenti pigmento, essudato minore ed emorragia nella macula. In alcuni casi, la macula è gonfia e sollevata da una grande quantità di essudato: questa è chiamata degenerazione discoide. Nella maggior parte dei casi non esiste un trattamento efficace. Tuttavia, a volte viene utilizzata la terapia laser. L'uso di misure adiuvanti può apportare sollievo sintomatico.

Ambliopia da tabacco. Si tratta di un'atrofia del nervo ottico dovuta al fumo, o meglio all'avvelenamento da cianuro. Causa una graduale perdita della visione centrale. Un sintomo precoce e costante è la perdita della capacità di distinguere il rosso dal verde.

Atrofia del nervo ottico. La papilla ottica appare pallida, ma il grado di pallore non corrisponde sempre alla perdita della vista. L'atrofia del nervo ottico può essere secondaria all'aumento della pressione intraoculare (glaucoma), a danni alla retina (coroidite, retinite pigmentosa, degenerazione cerebromaculare), ma può anche essere associata a ischemia (occlusione dell'arteria retinica). Oltre al tabacco, l'atrofia del nervo ottico può essere causata da sostanze tossiche come metanolo, piombo, arsenico, chinino e bisolfuro di carbonio. Altre cause includono l'atrofia ottica di Leber, la sclerosi multipla, la sifilide, la pressione esterna sul nervo (tumori intraorbitari o intracranici, morbo di Paget localizzato nel cranio).