Ostruzione bronchiale acuta

Le patologie ostruttive delle vie respiratorie inferiori si verificano a causa dell'ostruzione del movimento dell'aria nella trachea, a livello della carena tracheale e dei bronchi grandi e medi.

Condizioni patologiche e malattie accompagnate da sindrome bronco-ostruttiva:

• asma bronchiale;
• bronchite ostruttiva acuta o ricorrente;
• bronchiolite;
• insufficienza cardiaca;
• bronchite cronica ostruttiva;
• polmonite;
• avvelenamento con sostanze contenenti fosforo;
• lesioni tumorali dell'albero tracheobronchiale.

In alcuni casi (asma bronchiale, bronchite ostruttiva) l'ostruzione bronchiale domina il quadro clinico della malattia, in altri (polmonite) si manifesta in modo latente, ma ha un impatto significativo sul decorso della malattia di base e provoca complicazioni.

Meccanismi patogenetici dell'ostruzione bronchiale:

• spasmo della muscolatura liscia bronchiale;
• gonfiore della mucosa dell'albero bronchiale con possibile trasudazione di liquido edematoso nel lume dei bronchi;
• ipersecrezione di muco;
• croste purulente che ostruiscono il lume dei bronchi;
• collasso dei bronchioli dovuto alla pressione esercitata su di essi dall'esterno dagli alveoli gonfi;
• discinesia bronchiale.

Nella maggior parte dei casi la formazione di un'ostruzione bronchiale è causata da tutti i meccanismi, ma in ogni singolo paziente la loro proporzione non è la stessa, il che spiega la diversità del quadro clinico.

Nei bambini dei primi tre anni di vita predomina l'ipercrinia, mentre nei bambini più grandi predomina la componente broncospastica.

Lo sviluppo dell'ostruzione a livello dei bronchioli si manifesta con dispnea espiratoria, respiro sibilante acuto sullo sfondo di un indebolimento locale della respirazione e un pronunciato disturbo nella composizione gassosa del sangue.

Bronchite ostruttiva e bronchiolite

Nella maggior parte dei casi, la bronchite ostruttiva e la bronchiolite sono causate da un'infezione virale associata a una componente allergica. Si distinguono virus respiratorio sinciziale, virus parainfluenzali e rinovirus. Recentemente, il ruolo delle infezioni da clamidia e micoplasma è aumentato. A differenza della bronchite ostruttiva, la bronchiolite colpisce i bronchi di piccolo calibro e i bronchioli. I bronchioli sono infiltrati; la pervietà è fortemente compromessa, come in un attacco di asma bronchiale.

La bronchite ostruttiva è tipica dei bambini piccoli, mentre la bronchiolite è tipica soprattutto dei bambini nei primi mesi di vita.

La malattia si manifesta all'improvviso con ipertermia, mancanza di respiro e ansia.

Durante l'esame, i muscoli accessori sono coinvolti nell'atto respiratorio.

La percussione dei polmoni rivela un suono simile a una scatola; l'auscultazione rivela un gran numero di rantoli umidi, prevalentemente costituiti da piccole bolle.

Una conseguenza naturale della bronchiolite è l'ipossia (55-60 mmHg), l'acidosi metabolica e respiratoria. La gravità dell'insufficienza respiratoria nella bronchiolite è determinata dalla scala di Fletcher.

Scala di gravità della bronchiolite acuta

Criterio	0 punti	1 punto	2 punti	3 punti
Frequenza respiratoria in 1 minuto	Meno di 40	40-50	51-60	Più di 60
Difficoltà respiratorie	NO	Leggermente	Solo quando espiri	Durante l'espirazione e l'inspirazione MspSS (, 1
Il rapporto tra tempo di inspirazione ed espirazione	2.5:1	1.3:1	1:1	Meno di 1:1
Coinvolgimento dei muscoli respiratori accessori	NO	Dubbioso	Moderare	Espresso

Il primo soccorso per il trattamento della sindrome da ostruzione bronchiale acuta è l'inalazione di salbutamolo (2-6 anni - 100-200 mcg, 6-12 anni - 200 mcg, oltre i 12 anni - 200-400 mcg) o ipratropio bromuro (2-6 anni - 20 mcg, 6-12 anni - 40 mcg, oltre i 12 anni - 80 mcg) utilizzando un inalatore o un nebulizzatore dosato. È possibile utilizzare un broncodilatatore combinato: ipratropio bromuro + fenoterolo (fino a 6 anni - 10 gocce, 6-12 anni - 20 gocce, oltre i 12 anni - 20-40 gocce). Per l'inalazione nei bambini piccoli, si utilizza un distanziatore o un aerocamera. In caso di insufficienza respiratoria acuta ingravescente, si somministrano ormoni (prednisolone 2-5 mg/kg per via intramuscolare o endovenosa) e si eseguono ripetute inalazioni di un broncodilatatore (ipratropio bromuro + fenoterolo, ipratropio bromuro). Se le inalazioni sono limitate, si somministra aminofillina al 2,4% 4 mg/kg per via endovenosa a getto lento per 10-15 minuti in soluzione isotonica di cloruro di sodio. L'ossigenoterapia con ossigeno al 40-60% e la terapia infusionale sono obbligatorie. In caso di insufficienza respiratoria acuta grave e respirazione inefficace, si raccomandano l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica ausiliaria con ossigeno al 100%.

Attacco acuto di asma bronchiale

Un attacco acuto di asma bronchiale è caratterizzato da una dispnea espiratoria acuta o in progressivo peggioramento. Manifestazioni cliniche: dispnea, tosse spasmodica, respiro affannoso o sibilante. Una riacutizzazione dell'asma bronchiale è caratterizzata da una riduzione del flusso espiratorio, che si manifesta con una diminuzione del FEV1 (volume espiratorio forzato nel primo secondo) e del picco di flusso espiratorio durante la spirometria.

Il volume della terapia dipende dalla gravità della riacutizzazione.

Criteri per valutare la gravità di un attacco d'asma nei bambini

Segnali	Attacco lieve	Attacco moderato	Attacco grave	Minaccia di arresto respiratorio (Stofus asthmaticus)
Attività fisica	Salvato	Limitato	Situazione forzata	Assente
Discorso conversazionale	Salvato	Limitato; frasi individuali	Il discorso è difficile	Assente
La sfera della coscienza	A volte l'eccitazione	Eccitazione	"Eccitazione, paura, panico respiratorio"	Confusione, coma ipossico o ipossico-ipercapnico
Frequenza respiratoria	La respirazione è rapida	Espresso Espiratorio Dispnea	Espresso bruscamente Espiratorio Dispnea	Tachipnea o bradipnea
Coinvolgimento dei muscoli accessori, retrazione della fossa giugulare	Non espresso chiaramente	Espresso	Espresso bruscamente	Respirazione toracoaddominale paradossa
Respiro sibilante	Di solito alla fine dell'espirazione	Espresso	Espresso bruscamente	"Polmone muto", assenza di suoni respiratori
Frequenza cardiaca	Ingrandito	Ingrandito	Fortemente aumentato	Ridotto
FEV1, PEFb%ot della norma o dei migliori valori del paziente	>80%	50-80%	<50% del normale	<33% del normale
PO2	N	>60 mmHg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg	>45 mmHg

Algoritmo per il trattamento di un lieve attacco di asma bronchiale

Inalazione di un singolo farmaco broncodilatatore mediante un inalatore o un nebulizzatore dosato.

Farmaci utilizzati

_{Salbutamolo (agonista beta 2-} adrenergico a breve durata d'azione ); dose singola tramite inalatore 100-200 mcg, nebulizzatore - 1,25-2,5 mg (1/2-1 nebulizzatore).

Bromuro di ipratropio (M-anticolinergico); dose singola tramite MDI 20-40 mcg (1-2 dosi), 0,4-1 ml tramite nebulizzatore.

Farmaco combinato ipratropio bromuro + fenoterolo; dose singola 0,5-1 ml tramite nebulizzatore, 1-2 dosi tramite MDI (50 mcg fenoterolo + 20 mcg ipratropio bromuro).

Dopo 20 minuti, si valutano le condizioni del paziente. I criteri per l'efficacia del trattamento sono la riduzione della dispnea, il numero di sibili secchi nei polmoni e un aumento del picco di flusso espiratorio. In caso di scarsa dinamica positiva, viene prescritta una dose ripetuta di broncodilatatore; in assenza di effetto, la gravità dell'attacco d'asma viene rivalutata e la terapia viene adattata in base alle condizioni.

Algoritmo per il trattamento di un attacco moderato di asma bronchiale

Si somministrano 1-2 inalazioni di broncodilatatori tramite inalatore o nebulizzatore: salbutamolo 2,5 mg (2,5 ml), ipratropio bromuro + fenoterolo 0,5 ml (10 gocce) per bambini di età inferiore a 6 anni e 1 ml (20 gocce) per bambini di età superiore a 6 anni, in 5-10 minuti. Si utilizzano glucocorticosteroidi per inalazione: budesonide 0,5-1 mg in nebulizzazione, prednisolone 1-2 mg/kg per via parenterale. La terapia viene valutata dopo 20 minuti. In caso di effetto insoddisfacente, ripetere la dose di broncodilatatore o glucocorticoide. In assenza di un inalatore o nebulizzatore aerosol dosato, si somministra aminofillina 4-5 mg/kg per via endovenosa a getto lento in 10-15 minuti in soluzione isotonica di cloruro di sodio. Dopo l'eliminazione di un attacco lieve o moderato, è necessario continuare il trattamento con agonisti beta _2- adrenergici ogni 4-6 ore per 24-48 ore; in caso di attacco moderato, è possibile passare a broncodilatatori a lunga durata d'azione (agonisti beta _2- adrenergici, metilxantine) fino alla normalizzazione dei parametri clinici e funzionali. È necessario prescrivere o correggere la terapia antinfiammatoria di base.

Algoritmo per il trattamento di un grave attacco di asma bronchiale

Utilizzare agonisti beta _2- adrenergici ogni 20 minuti per 1 ora, poi ogni 1-4 ore, oppure eseguire nebulizzazioni a lungo termine.

È preferibile l'uso di un nebulizzatore: salbutamolo 2,5 mg o ipratropio bromuro + fenoterolo 0,5-1 ml, budesonide 0,5-1 mg, glucocorticosteroidi sistemici - 60-120 mg di prednisolone per via endovenosa o 2 mg/kg per via orale. Se il paziente non riesce a raggiungere il picco di flusso espiratorio, l'adrenalina viene somministrata per via sottocutanea alla dose di 0,01 ml/kg o 1 mg/ml, la dose massima è di 0,3 ml. In assenza di un'apparecchiatura per l'inalazione (nebulizzatore e inalatore dosato non disponibili) o se l'effetto è insufficiente, si somministra aminofillina al 2,4% per via endovenosa a getto lento per 20-30 minuti, quindi (se necessario) per via endovenosa a goccia per 6-8 ore. L'efficacia del trattamento viene valutata: se il risultato è soddisfacente (miglioramento delle condizioni, aumento del picco di flusso espiratorio, S _a O ₂ ), si utilizza un nebulizzatore ogni 4-6 ore per 24-48 ore, glucocorticosteroidi sistemici 1-2 mg/kg ogni 6 ore; se insoddisfacente (peggioramento dei sintomi, nessun aumento del picco di flusso espiratorio, S _a O ₂ ) - somministrazione ripetuta di glucocorticosteroidi sistemici: 2 mg/kg per via endovenosa, intramuscolare [fino a un totale di 10 mg/kg x giorno] o per os per bambini di età inferiore a un anno - 1-2 mg/kg x giorno), 1-5 anni - 20 mg/giorno, oltre 5 anni - 20-60 mg/giorno; aminofillina - per via endovenosa in modo continuo o frazionato ogni 4-5 ore sotto il controllo della concentrazione di teofillina nel sangue.

Dopo l'eliminazione dell'attacco, vengono prescritti broncodilatatori ogni 4 ore: beta ₂ -agonisti a breve durata d'azione per 3-5 giorni, con possibile passaggio a broncodilatatori a durata d'azione prolungata (beta ₂ -adrenomimetici, metilxantine); corticosteroidi sistemici per via endovenosa, intramuscolare o per os per 3-5 giorni (1-2 mg/kg x die) fino alla risoluzione dell'ostruzione bronchiale. Correzione della terapia corticosteroidea di base mediante aumento della dose di 1,5-2 volte.

Algoritmo per il trattamento dello stato asmatico

Sono necessari ossigenoterapia con ossigeno al 100%, monitoraggio della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria, della frequenza cardiaca e pulsossimetria. Prednisolone 2-5 mg/kg o desametasone 0,3-0,5 mg/kg per via endovenosa; adrenalina 0,01 ml/kg per via sottocutanea o 1 mg/ml (dose massima fino a 0,3 ml). In assenza di effetto, si somministra aminofillina al 2,4% (4-6 mg/kg) per via endovenosa per 20-30 minuti, seguita da una dose continua di 0,6-0,8 mg (Dkg xh), utilizzando una soluzione isotonica di cloruro di sodio e una soluzione di glucosio al 5% (1:1). L'aumento dell'ipossia richiede intubazione, ventilazione artificiale e terapia infusionale con soluzioni di glucosio e sale alla dose di 30-50 ml/kg alla velocità di 10-15 gocce al minuto.

Corpi estranei nelle vie respiratorie e sindrome da aspirazione

Un corpo estraneo può ostruire parzialmente o completamente le vie respiratorie.

Segni clinici di ostruzione:

• tosse inefficace;
• dispnea inspiratoria con coinvolgimento dei muscoli accessori; partecipazione delle ali del naso alla respirazione;
• suoni sibilanti durante l'espirazione;
• stridore;
• cianosi della pelle e delle mucose.

Votazione corpi estranei

La maggior parte dei corpi estranei aspirati penetra nei bronchi e solo il 10-15% rimane a livello della laringe o della cavità orale e può essere rimosso durante l'esame. Un fattore negativo costante è il tempo trascorso dall'aspirazione. I corpi estranei che si depositano vengono isolati in un gruppo separato a causa dell'elevato rischio per la vita e delle caratteristiche cliniche. La maggior parte di questi corpi ha una superficie liscia (semi di anguria, girasole, mais, pisello). Quando si tossisce, si ride o ci si preoccupa, si muovono facilmente nell'albero tracheobronchiale, le correnti d'aria li trasportano verso la glottide, irritando le corde vocali vere, che si chiudono all'istante. In questo momento, si ode il suono del corpo estraneo che sbatte contro le corde vocali chiuse (anche a distanza). A volte un corpo che si deposita rimane incastrato nella glottide e provoca un attacco di soffocamento. L'insidiosità dei corpi che si depositano è che al momento dell'aspirazione il paziente sperimenta nella maggior parte dei casi un attacco di soffocamento a breve termine, per poi migliorare per un certo periodo. In caso di spasmo prolungato delle corde vocali, l'esito può essere fatale.

Corpi estranei fissi

Le condizioni dei pazienti con corpi estranei incastrati nella trachea possono essere gravi. La tosse compare improvvisamente, la respirazione diventa rapida e difficoltosa, si verifica una retrazione delle aree dolenti del torace e si manifesta un'acrocianosi marcata. Il bambino cerca di assumere una posizione che faciliti la respirazione. La voce rimane invariata. La percussione rivela un suono a scatola su tutta la superficie polmonare; l'auscultazione rivela una respirazione ugualmente debole su entrambi i lati. I corpi estranei incastrati nella biforcazione della trachea rappresentano un grave pericolo. Durante la respirazione, possono spostarsi da un lato all'altro e ostruire l'ingresso del bronco principale, causandone la completa ostruzione con lo sviluppo di atelettasia polmonare. Le condizioni del paziente peggiorano, con aumento di dispnea e cianosi.

L'aspirazione del vomito si verifica spesso nei bambini in coma, durante l'anestesia, in caso di avvelenamento o depressione del sistema nervoso centrale causata da altri motivi, ovvero nei casi in cui il meccanismo della tosse è compromesso. L'aspirazione di cibo si osserva principalmente nei bambini nei primi 2-3 mesi di vita. Quando il cibo entra nelle vie respiratorie, si sviluppa un edema reattivo della mucosa; quando viene aspirato il succo gastrico acido, all'edema reattivo locale si aggiunge un edema tossico delle vie respiratorie (sindrome di Mendelson). Le manifestazioni cliniche sono asfissia in rapido aumento, cianosi, grave laringo- e broncospasmo e calo della pressione sanguigna.

Nonostante il chiaro quadro clinico indichi la probabilità di aspirazione di un corpo estraneo, la diagnosi può essere difficile perché, nella maggior parte dei casi di aspirazione di corpi estranei, i reperti fisici sono minimi.

Primo soccorso: rimozione il più rapida possibile di un corpo estraneo, risoluzione dello spasmo di bronchi e bronchioli. Nei bambini di età inferiore a 1 anno, è necessario esercitare 5-8 colpi alla schiena (il bambino viene posizionato sul braccio di un adulto con lo stomaco in giù e la testa sotto il corpo), quindi girarlo e dare diverse spinte al torace (a livello del terzo inferiore dello sterno, un dito sotto i capezzoli). Nei bambini di età superiore a 1 anno, eseguire la manovra di Heimlich (fino a 5 volte), posizionandosi dietro il bambino seduto o in piedi. Se il corpo estraneo è visibile, viene rimosso con un carcinoma, una pinzetta, una pinza di Magill; vomito e residui di cibo vengono rimossi dall'orofaringe mediante aspirazione. Dopo aver liberato le vie aeree, viene somministrato ossigeno al 100% tramite maschera o pallone respiratorio.

L'intervento immediato non è indicato in caso di ostruzione parziale delle vie aeree (con colorito cutaneo e riflesso della tosse normali). L'esame digitale e la rimozione alla cieca di corpi estranei nei bambini sono controindicati a causa della possibilità che il corpo estraneo si sposti più in profondità, causando un'ostruzione completa.

Durante le cure d'urgenza, il paziente viene posizionato in posizione di drenaggio con la testata del letto abbassata. L'intubazione tracheale e l'aspirazione del contenuto tracheale e bronchiale vengono eseguite il più rapidamente possibile per eliminare l'ostruzione. Una cuffia gonfiabile sul tubo endotracheale protegge le vie aeree dall'ingresso ripetuto di vomito. Se non si osserva una respirazione spontanea efficace, viene eseguita la ventilazione artificiale. 50 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono iniettati nelle vie aeree attraverso il tubo, seguiti da evacuazione tramite aspirazione. La procedura viene ripetuta più volte fino a quando le vie aeree non sono completamente libere. Se l'intubazione è limitata, vengono eseguite conicotomia, puntura del legamento cricotiroideo, installazione di un catetere di grosso calibro o puntura della trachea con 2-3 aghi di grosso diametro. Ossigenoterapia con ossigeno al 100%.

Il ricovero è obbligatorio anche in caso di rimozione di un corpo estraneo; il trasporto avviene sempre in posizione seduta.

Edema polmonare

L'edema polmonare è un aumento patologico del volume del liquido extravascolare nei polmoni, che si sviluppa a seguito dell'aumento della pressione idrostatica nei vasi polmonari, della diminuzione della pressione oncotica del plasma sanguigno, dell'aumento della permeabilità della parete vascolare, della pressione intratoracica e della ridistribuzione del sangue dalla circolazione sistemica a quella polmonare.

Tipi di edema polmonare:

• cardiogeno;
• non cardiogeno.

Nei bambini, l'edema polmonare non cardiogeno si verifica più spesso, causato da un brusco aumento della pressione negativa nel torace con ostruzione delle vie aeree irrisolta, ripresa della respirazione spontanea dopo la sua interruzione e rianimazione cardiopolmonare prolungata, aspirazione, grave ipossia (aumento della permeabilità capillare), annegamento. L'edema cardiogeno nei bambini si sviluppa in caso di insufficienza ventricolare sinistra causata da difetti della valvola mitrale, aritmie, miocardite, iperidratazione dovuta a eccessiva terapia infusionale.

Segni clinici: mancanza di respiro, tosse con espettorato sanguinolento.

L'auscultazione rivela rantoli umidi, a volte respiro gorgogliante. La tachicardia si trasforma in tachiaritmia, aritmia cardiaca; dispnea con retrazione delle aree conformate del torace. L'esame obiettivo rivela edema alle gambe, dilatazione dei margini cardiaci.

Un indicatore importante è l'aumento della pressione venosa centrale (15-18 cm H2O).

Si sviluppa acidosi respiratoria e metabolica.

Il trattamento dell'edema polmonare inizia con il sollevamento del paziente (la testa del letto viene sollevata). La furosemide viene somministrata per via endovenosa alla dose di 1-2 mg/kg; se non si ottiene alcun effetto, la somministrazione viene ripetuta dopo 15-20 minuti; il prednisolone 5-10 mg/kg. L'ossigenoterapia è obbligatoria con il 40-60% di ossigeno inalato con alcol al 33%; respirazione spontanea in modalità a pressione positiva di fine espirazione. Se le misure adottate sono inefficaci, trasferimento alla ventilazione meccanica in modalità a pressione positiva di fine espirazione; nei bambini di età superiore ai 2 anni viene somministrata trimeperidina all'1% per via intramuscolare o endovenosa (0,1 ml/anno di vita). Ricovero in terapia intensiva.

Sindrome da tensione intrapleurica acuta

La tensione acuta nella cavità pleurica si sviluppa a seguito di pneumotorace iperteso spontaneo o traumatico, o di manipolazioni mediche errate. Il pneumotorace spontaneo può verificarsi in un bambino apparentemente sano, affetto da asma bronchiale, polmonite, fibrosi cistica, bronchiectasie.

Lo pneumotorace è caratterizzato da dispnea e cianosi improvvise e in rapido aumento, dolore toracico, tachicardia marcata con polso paradosso, ipotensione arteriosa e spostamento del mediastino verso il lato sano. La morte sopraggiunge entro pochi minuti per ipossia acuta e dissociazione elettromeccanica.

Le cure d'urgenza iniziano con l'ossigenoterapia con ossigeno al 100%. La procedura principale per il pneumotorace iperteso consiste in una puntura della cavità pleurica in posizione semi-seduta e sotto anestesia (1-2 ml di novocaina allo 0,5%) nel secondo spazio intercostale lungo la linea ascellare anteriore o media, lungo il bordo superiore della costola sottostante. Per rimuovere il liquido (sangue, pus), viene eseguita una puntura nel quinto spazio intercostale lungo la linea ascellare media. Se il paziente è incosciente, l'anestesia non viene somministrata. Durante la rimozione dell'ago, la pelle intorno alla puntura viene compressa con le dita e trattata con Cleol.

Misure terapeutiche per pneumotorace valvolare: drenaggio passivo secondo Bulau.

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