Otomastoidite nei neonati: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La ricerca sull'otomastoidite nei neonati fu avviata dal principale otorinolaringoiatra tedesco A. Troltsch nel 1856.

Sintomi polimorfici, frequenti complicanze, caratteristiche della struttura anatomica, significative difficoltà soggettive e oggettive nella diagnosi e nel trattamento dell'infiammazione acuta dell'orecchio medio ci permettono di distinguere questa malattia in una categoria speciale con caratteristiche specifiche. Nell'infanzia, il processo infiammatorio, di norma, colpisce tutte le vie aeree e le strutture dell'orecchio medio, che, a causa del loro incompleto sviluppo intrauterino, comunicano ampiamente tra loro e contengono residui di tessuti embrionali non protetti dall'invasione infettiva, in cui la flora patogena si moltiplica con particolare abbondanza.

Epidemiologia dell'otomastoidite nei neonati. Secondo l'autore rumeno I. Tesu (1964), l'otomastoidite si verifica più frequentemente nei neonati di età inferiore ai 6 mesi, per poi diminuire esponenzialmente fino a raggiungere la frequenza degli adulti. Sulla base di un ampio materiale statistico ottenuto dall'esame di 1062 neonati in un ospedale pediatrico per bambini con diverse malattie infettive, l'autore ha riscontrato l'otomastoidite in 112 bambini (10,5%), la maggior parte dei quali di età inferiore ai 4 mesi; 67 casi (75%) si sono verificati in estate durante un'epidemia di dissenteria, mentre in autunno - 28 (31%) e in autunno e inverno - 17 (19%). Questi dati indicano che l'incidenza dell'otomastoidite nei neonati dipende direttamente dalle condizioni generali dell'organismo, che possono essere alterate da varie malattie infettive comuni e da cause che indeboliscono il sistema immunitario (diatesi infantile, allergie, carenze vitaminiche, carenze nutrizionali, distrofia, disturbi metabolici, fattori sociali sfavorevoli, ecc.).

Cause. Il microbiota dell'otomastoidite nei neonati comprende streptococco, pneumococco, incluso quello mucoso, e meno frequentemente stafilococco. Nel 50% dei casi, si tratta di una simbiosi tra stafilococco e streptococco, nel 20% di pneumococco, nel 10% di pneumococco e streptococco e nel 15% di microbiota polimorfico.

Patogenesi dell'otomastoidite nei neonati. I fattori locali che contribuiscono allo sviluppo dell'otomastoidite nei neonati sono i condotti uditivi larghi, dritti e corti e l'ingresso alla cavità mastoidea, che contribuisce a una buona comunicazione di tutte le cavità dell'orecchio medio con il rinofaringe. L'ampio volume della cavità mastoidea, circondata da osso spugnoso e abbondantemente vascolarizzato, contribuisce alla diffusione ematogena dell'infezione attraverso i sistemi ossei dell'orecchio medio. È noto che l'orecchio medio, nel processo di embriogenesi, si forma da un diverticolo del rinofaringe, che si sviluppa nell'osso temporale in via di formazione, e le sue cavità aeree formano un sistema monocellulare con le vie aeree dei seni paranasali. Da qui la stretta relazione patogenetica di questi ultimi con l'orecchio medio. Nella maggior parte dei casi, il punto di partenza dell'otomastoidite nei neonati è il rinofaringe con numerosi processi infiammatori localizzati in esso (adenoidite, rinosinusite, faringite, ecc.), nonché malattie del condotto uditivo, che sono una conseguenza di questi processi e che è il principale "fonte" di infezione per l'orecchio medio.

Oltre alle caratteristiche anatomiche sopra descritte della struttura dell'orecchio medio in un neonato, J. Lemoin e H. Chatellier descrissero un particolare diaframma auricolare presente nei neonati fino a 3 mesi di età, che divide l'orecchio medio in due parti: la parte superiore-posteriore, situata sopra e dietro il recesso epitimpanico, la cavità mastoidea e il suo ingresso, e la parte inferiore, la cavità timpanica vera e propria. Questo diaframma presenta un'apertura al centro, che tuttavia non fornisce una comunicazione sufficiente tra la cavità e la cavità timpanica, il che complica il deflusso da quest'ultima nella cavità timpanica e ulteriormente verso la tuba uditiva. Dopo 3 mesi, questo diaframma subisce un riassorbimento. Inoltre, nel neonato, i resti di tessuto embrionale lasso, che costituisce un terreno favorevole per lo sviluppo dei microrganismi, vengono conservati più a lungo nello strato sottomucoso dell'orecchio medio. Un fattore che contribuisce allo sviluppo dell'otomastoidite in un neonato allattato al seno è la sua posizione orizzontale durante l'allattamento, poiché in questa posizione il contenuto patologico del rinofaringe, i liquidi alimentari e il rigurgito penetrano più facilmente dal rinofaringe attraverso il condotto uditivo nella cavità dell'orecchio medio. Pertanto, il blu di metilene depositatosi nella faringe può essere rilevato nella cavità timpanica dopo pochi minuti.

Nella patogenesi dell'otomastoidite nei neonati, si distinguono tre vie di infezione: la via "meccanica" dal rinofaringe attraverso la tuba uditiva direttamente nella cavità timpanica, la via linfogena e quella ematogena. L'esistenza della via ematogena è dimostrata dalla contemporanea comparsa di otomastoidite bilaterale nei neonati con qualsiasi infezione sistemica, come il morbillo o la scarlattina.

Sintomi dell'otomastoidite nei neonati. Esistono tre forme cliniche di otite media nei neonati: manifesta, latente e nascosta, o cosiddetta forma pediatrica, la cui esistenza è sostenuta principalmente dai pediatri, ma respinta dalla maggior parte degli otologi.

La forma più evidente si manifesta solitamente nei bambini di costituzione eutrofica, con una buona alimentazione e cure adeguate, i cosiddetti bambini robusti. La malattia inizia improvvisamente, principalmente o come conseguenza di un'adenoidite acuta, il più delle volte un processo infiammatorio bilaterale con un intervallo tra l'insorgenza in un orecchio e l'altro di diverse ore o giorni. La temperatura corporea raggiunge rapidamente i 39-40 °C. Il bambino urla, si agita, si strofina la testa sul cuscino, si porta la mano all'orecchio dolorante o è in stato letargico (intossicazione), non dorme, non mangia; si osservano spesso disturbi gastrointestinali, vomito e talvolta convulsioni. Endoscopicamente, si rivelano segni di infiammazione acuta dell'orecchio medio. Premendo sulla zona pretracheale e mastoidea, il bambino inizia a urlare di dolore (sintomo di Wacher). Dopo la paracentesi, l'otite può essere eliminata entro pochi giorni, ma può evolvere in mastoidite. In quest'ultimo caso, la quantità di pus nel condotto uditivo esterno aumenta, pulsa, assume una colorazione giallo-verde, il condotto uditivo si restringe a causa della sporgenza della parete superiore posteriore, la mucosa edematosa e fortemente iperemica può prolassare attraverso la perforazione, creando l'impressione di un polipo (polipo falso o "acuto"). Nella regione retroauricolare, si riscontrano pastosità cutanea e dolore acuto alla palpazione, nonché linfoadenite locale e cervicale. In caso di mastoidite, i segni generali del processo infiammatorio si intensificano nuovamente, come all'esordio della malattia. Un'antrotomia tempestiva porta a una rapida guarigione, ma un ritardo nella sua esecuzione causa solitamente la comparsa di un ascesso retroauricolare sottoperiosteo, mentre il padiglione auricolare sporge in avanti e verso il basso e la piega retroauricolare viene appianata. La formazione di un ascesso e la fuoriuscita di pus nello spazio sottoperiosteo e più in profondità sotto la pelle, con formazione di una fistola purulenta, migliorano le condizioni generali del bambino e spesso portano a una guarigione spontanea. Secondo diversi autori, l'ascesso sottoperiosteo nei neonati si verifica nel 20% dei casi in assenza di segni evidenti di otite, con condizioni generali del bambino relativamente soddisfacenti.

La diagnosi di ascesso sottoperiosteo nel neonato, di norma, non presenta difficoltà; si distingue dall'adenoflemmone della regione retroauricolare, che si manifesta nell'otite esterna.

Forme di otomastoidite nei neonati.

La forma latente si manifesta in bambini debilitati, con costituzione ipotrofica, in famiglie sfavorevoli o in bambini con sistema immunitario indebolito, disturbi metabolici o che hanno sofferto di una malattia infettiva generalizzata. Spesso, questa forma di otite si manifesta in assenza di segni locali di infiammazione o con una loro significativa riduzione. I segni locali sono mascherati da una condizione generale grave, la cui causa rimane poco chiara per lungo tempo (giorni e settimane). La forma latente di otite in un neonato può manifestarsi sotto forma di una delle tre sindromi cliniche: simil-colerica, o tossica, cachettica e infettiva.

La sindrome tossica è la più grave ed è caratterizzata da segni di profonda intossicazione dell'organismo: gli occhi sono circondati da un alone bluastro, lo sguardo è fisso, si rilevano segni di enoftalmo. Il bambino è immobile, non piange, non mangia, non dorme, il viso mostra un'espressione di sofferenza e paura, le estremità sono fredde, bluastre, la pelle è pallida, con una tinta plumbea, secca, il suo turgore è nettamente ridotto, la fontanella è retratta. Il respiro è frequente, superficiale, tachicardico, i toni cardiaci sono indeboliti, a volte si sente un soffio sistolico, si possono osservare segni di miocardite tossica. L'addome è molle, fegato e milza sono ingrossati. Si osservano segni di disturbi digestivi: vomito, diarrea fino a 10-20 volte al giorno, disidratazione con una rapida diminuzione del peso corporeo a 100-300 g / giorno, che è un segno prognostico minaccioso. La temperatura corporea oscilla intorno ai 38-40 °C, ma nella fase terminale può aumentare ulteriormente o scendere sotto i 36 °C, segno di morte imminente. Nel sangue: leucocitosi fino a (20-25)x10 ⁹ /l, anemia. L'esame delle urine rivela oliguria, albuminuria; compare gonfiore del viso e delle estremità, indice di danno renale. Il disturbo metabolico è caratterizzato da ipercloremia, che rappresenta una controindicazione alla somministrazione endovenosa di soluzione di cloruro di sodio, preferendo soluzioni di glucosio.

La sindrome cachessica è caratterizzata da un graduale declino delle condizioni nutrizionali del bambino, sintomi generali meno pronunciati, una più lenta diminuzione del peso corporeo e una temperatura corporea elevata che rimane allo stesso livello (37,5...38,5 °C).

Forma latente. Come accennato in precedenza, questa forma della cosiddetta otomastoidite "occulta" o "pediatrica" in un neonato si manifesta senza segni oggettivi locali o soggettivi ed è principalmente una "diagnosi di supposizione" da parte dei pediatri, che spesso insistono sull'antrotomia per questo decorso clinico generale di una malattia oggettivamente non diagnosticata. Gli otologi pediatrici (specialisti ORL) per lo più rifiutano la presenza di questa forma. I dati statistici mostrano che la guarigione da una determinata condizione tossica nei bambini durante paracentesi o antrotomia (senza rilevamento di secrezione purulenta nell'orecchio medio) su insistenza del pediatra si verifica solo nell'11% dei casi. In altri casi di "trattamento" chirurgico, il decorso clinico della malattia generale non si è arrestato. In questi casi, l'intervento chirurgico non solo non arresta il processo patologico generale, ma può causare un brusco peggioramento delle condizioni del bambino e, secondo statistiche straniere, avere un esito fatale (50-75%).

In caso di sospetto di una fonte di infezione nella regione otomastoidea, l'attenzione del medico dovrebbe essere rivolta principalmente alle condizioni del tubo uditivo e delle formazioni linfoadenoidee faringee. Secondo diversi autori, i tessuti riccamente innervati del rinofaringe, se in essi è presente una fonte di infezione, possono fungere da centro di generazione di riflessi patologici, il cui accumulo causa uno squilibrio nella regolazione autonomica dell'organismo e potenzia le fonti di infezione, anche nelle vie respiratorie superiori, causando una certa generalizzazione dei processi infettivi e tossico-allergici. Questo concetto giustifica la definizione di neurotossicosi delle condizioni sopra descritte, il che determina l'uso di metodi e mezzi che normalizzano lo stato del sistema nervoso nel trattamento complesso.

Il decorso clinico dell'otomastoidite in un neonato è determinato dalle sue condizioni fisiche generali, dall'attività del sistema immunitario, dalla presenza o assenza di focolai infettivi cronici e da malattie generali latenti (rachitismo, diatesi, carenza vitaminica, ipotrofia, ecc.). Migliori sono le condizioni fisiche generali del bambino, più evidenti sono i segni del processo infiammatorio nell'orecchio medio, ma anche più efficacemente l'organismo combatte l'infezione e più efficaci sono i metodi di trattamento utilizzati. Nei bambini debilitati, il processo infiammatorio è più torpore, ma le sue conseguenze possono essere più pericolose e gravide di complicazioni.

La prognosi delle forme di otomastoidite sopra descritte nei neonati è molto grave e dipende dall'efficacia del trattamento.

La prognosi è determinata dalla forma della malattia. Nella forma conclamata, è generalmente favorevole e, con un trattamento adeguato, la guarigione avviene in 10-15 giorni senza conseguenze negative morfologiche o funzionali. Nella forma latente, come descritto sopra, la prognosi è molto grave, poiché la percentuale di esiti fatali, secondo statistiche straniere, a metà del XX secolo oscillava tra il 50 e il 75%.

Complicanze dell'otomastoidite nei neonati. La complicanza più pericolosa è la meningoencefalite, che si manifesta con convulsioni, agitazione o depressione, aumento della pressione intracranica e dilatazione della fontanella. Quando quest'ultima viene perforata, il liquido cerebrospinale fuoriesce ad alta pressione. L'esame citologico, biochimico e microbiologico indica la presenza di meningite.

Complicazioni quali trombosi sinusale, ascesso cerebrale, labirintite e danni al nervo facciale si verificano molto raramente.

Complicanze "a distanza" nella fase tardiva della malattia o al culmine del processo possono essere broncopolmonite, piodermite, ascessi sottocutanei multipli, ascessi nella zona di iniezione. Le complicazioni generali si manifestano sotto forma di tossicosi e sepsi.

La diagnosi di otomastoidite nei neonati è in ogni caso molto difficile a causa della prevalenza dei fenomeni tossici generali rispetto alle alterazioni locali che li mascherano, nonché per le difficoltà dell'esame otoscopico. Un ruolo importante nella diagnosi è svolto dall'interrogatorio dei genitori per accertare pregresse patologie acute o croniche che potrebbero aver causato la malattia attuale. L'otoscopia rivela alterazioni infiammatorie del timpano, presenza di pus nel condotto uditivo esterno, restringimento del condotto uditivo esterno (sporgenza della sua parete superiore posteriore), segni retroauricolari di mastoidite, ecc. La diagnosi è completata dalla radiografia delle ossa temporali, che rivela i segni tipici di otoantrite e mastoidite.

Il trattamento dei neonati affetti da varie forme di otomastoidite prevede l'uso di metodi chirurgici e non chirurgici.

Il trattamento non chirurgico prevede, innanzitutto, la lotta alla disidratazione mediante somministrazione sottocutanea, intrarettale o endovenosa di soluzioni isotoniche appropriate di bicarbonato di sodio, glucosio, nonché plasma e suoi sostituti (secondo indicazioni differenziate, tenendo conto dei parametri biochimici del sangue e del peso corporeo del bambino). In caso di anemia, è indicata la trasfusione di sangue in piccole quantità (50-100 ml).

La nutrizione orale nella fase acuta della malattia dovrebbe essere limitata alla somministrazione di pochi cucchiaini di soluzione glucosata. Le funzioni dei principali apparati corporei (cardiaco, urinario, immunitario, digerente, ecc.) dovrebbero essere sotto la supervisione di specialisti competenti. Il trattamento antibatterico è efficace solo in caso di evidente infiammazione dell'orecchio medio e come preparazione preoperatoria in caso di necessità di intervento chirurgico.

Il trattamento chirurgico prevede l'uso della paracentesi, della trepanopuntura del processo mastoideo, compresa la cavità, dell'antrotomia e dell'antromastoidotomia.

Gli interventi chirurgici sopra menzionati vengono eseguiti secondo indicazioni rigorose e solo in rari casi per diagnosi ex jubantibus e in presenza di chiari segni di otomastoidite. L'intervento chirurgico principale è l'antrotomia, che può poi, se indicato, essere proseguita come mastoidectomia.

L'antrotomia inizia con l'anestesia locale, infiltrando l'area chirurgica con una soluzione di novocaina allo 0,5-1% in una dose corrispondente al peso corporeo del bambino, con l'aggiunta di 1 goccia di soluzione di adrenalina allo 0,1% per 1 ml di soluzione di novocaina. L'incisione tissutale nella zona retroauricolare viene eseguita strato per strato con molta attenzione.

Il periostio viene tagliato trasversalmente, facilitandone la separazione e prevenendone il danneggiamento. La trapanazione dell'osso viene eseguita 3-4 mm posteriormente alla parete posteriore del condotto uditivo esterno. Per questa operazione si utilizzano uno scalpello scanalato, un cucchiaio affilato o una fresa.

Dopo l'apertura della cavità mastoidea, l'osso e le granulazioni patologicamente alterati vengono accuratamente rimossi. Successivamente, la cavità mastoidea viene allargata, con il rischio di dislocazione dell'incudine e di danni al canale facciale e alla parte orizzontale del canale semicircolare laterale. Se è necessaria una mastoidectomia, sussiste il rischio di trauma al seno sigmoideo. La ferita nella zona retroauricolare può rimanere scucita oppure vengono applicati 2-3 punti di sutura graduati. La cute perilesionale viene trattata con vaselina.

Il trattamento postoperatorio viene eseguito sotto la supervisione di un pediatra. Consiste in medicazioni sistematiche, trattamento generale sintomatico e patogenetico, disinfezione dei focolai infettivi cronici identificati e misure di rafforzamento generale in base alle condizioni del bambino.

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